尿頻、遺尿、五遲、五軟

第二節(jié)

尿

頻

【概述】

尿頻是小兒時(shí)期常見的泌尿系統(tǒng)疾病，以小便頻急而數(shù)為特征的疾病。【概述】

尿頻是兒科常見病，以小便頻數(shù)或伴發(fā)熱為特征，小兒時(shí)期以泌尿系感染和神經(jīng)性尿頻為最常見，前者可見尿頻、尿急、尿痛之證，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)可以確定；后者特征為醒時(shí)尿頻，入眠消失，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。泌尿系結(jié)石和腫瘤也可致尿頻，往往有全身癥狀和血尿可資鑒別，影像學(xué)檢查可以明確診斷。消渴病人小便也頻，但量大而無(wú)尿急、尿痛之感，且伴多飲多食之癥，二者容易鑒別。

【病因病機(jī)】

外感濕熱

濕熱煎熬日久

石淋

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注膀胱

濕熱傷及血絡(luò)

血淋內(nèi)生濕熱

濕熱傷及腎陰

虛實(shí)夾雜病后失調(diào)

脾腎氣虛，膀胱不約

尿頻素體不足濕熱久戀

陰虛內(nèi)熱，膀胱不約

陽(yáng)虛水犯，兼見水腫過(guò)用辛溫

氣虛衛(wèi)弱，易感外邪

【病因病機(jī)】

尿頻的主要病因病機(jī)為濕熱下注，脾腎氣虛或腎陰不足而致膀胱氣化不利，開合失司。前者為實(shí)證，以起病急，病程短，尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱或見發(fā)熱為特征。后者為虛，以起病緩，病程長(zhǎng)，尿頻但無(wú)尿熱、尿痛、發(fā)熱等癥，多伴精神倦怠，面色萎黃，腰酸腰痛，畏寒怕冷，四肢不溫或低熱，盜汗，顴紅，五心煩熱為特征。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)（一）急性尿路感染1．新生兒臨床癥狀極不典型，輕重懸殊。發(fā)熱或體溫不升，面色灰白，厭食或嘔吐、腹泄，生長(zhǎng)遲緩，體重不增，有時(shí)可見黃疽，半數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如煩躁、嗜睡或抽搐。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)（一）急性尿路感染2．嬰幼兒全身癥狀嚴(yán)重，而尿路癥狀輕微。突發(fā)高熱，面色蒼灰，精神不振，食欲低下，可有腹痛，吐瀉，亦可見嗜睡、驚厥。排尿時(shí)哭鬧，尿布惡臭，頑固性尿布疹或會(huì)陰紅斑。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)（一）急性尿路感染3．年長(zhǎng)兒臨床表現(xiàn)與成人相近，可有發(fā)熱。下尿路感染，有尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)可有終末血尿或遺尿。上尿路感染全身癥狀較明顯，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適，伴腰痛及腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛，可兼有尿路刺激癥狀。部分病例有血尿，少量蛋白尿。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)（二）慢性尿路感染病程6個(gè)月以上，病情遷延者為慢性。小兒期較少?？梢詿o(wú)明顯癥狀至有腎功能衰竭。主要表現(xiàn)為間歇發(fā)熱，腰酸乏力，貧血等。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)（三）無(wú)癥狀菌尿臨床無(wú)癥狀，而尿菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m1。約1/3患兒可有癥狀性尿路感染史，1/5患兒伴尿返流或局部腎瘢痕?！驹\斷要點(diǎn)】

一、尿路感染

1．癥狀：年長(zhǎng)兒以尿頻、尿急、尿痛，或伴發(fā)熱、腰痛為特征。新生兒及嬰幼兒以全身癥狀為主，如發(fā)熱、吃奶差、嘔吐、腹瀉、腹脹等，部分病兒可有抽搐、嗜睡，有時(shí)可見黃疸。

2．體征：尿道口紅赤，輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞，部分患兒可有紅細(xì)胞；清潔中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷的主要依據(jù)。若尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于

105/ml，即可診斷。另外尿培養(yǎng)結(jié)果對(duì)具體病原學(xué)診斷及治療有較大幫助。

二、白天尿頻綜合征

醒時(shí)尿頻，次數(shù)較多，甚者數(shù)分鐘一次，點(diǎn)滴淋漓，但入眠消失。反復(fù)發(fā)作，無(wú)其他痛苦，精神、飲食均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

【辨證施治】

一、濕熱下注證候

起病較急，小便頻數(shù)短赤，尿道灼熱疼痛，

尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部酸痛，嬰兒則時(shí)時(shí)啼哭不安，常伴有發(fā)熱、煩躁口渴、頭痛身痛、惡心嘔吐、舌質(zhì)紅、苔薄膩微黃或黃膩，脈數(shù)有力。辨證

本證為急性泌尿系感染的常見證型，為邪實(shí)之證。病程短，起病急，尿頻、尿急、尿痛，小便短赤，或見發(fā)熱，煩渴，惡心嘔吐，舌紅苔膩為其特征。治法

清熱利濕，通利膀胱。方藥

八正散加減。萹蓄、瞿麥

、滑石、車前子、金錢

草、地錦草、梔子、大黃、甘草。二、脾腎氣虛證候

病程日久，小便頻數(shù)，淋漓不盡，尿液不清，精神倦怠，四肢乏力，面色萎黃，飲食不振，甚則畏寒怕冷、手足不溫、大便稀薄，眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡或有齒痕、苔薄膩，脈細(xì)弱。辨證

本證多見于慢性泌尿系感染或神經(jīng)性尿頻。由于脾腎氣虛，膀胱失約所致。病程長(zhǎng)，小便頻數(shù)，淋漓不盡，無(wú)尿痛、尿熱之癥，并見精神倦怠、四肢乏力、面色萎黃，飲食不振等氣虛表現(xiàn)或畏寒怕冷，手足不溫，眼瞼浮腫等陽(yáng)虛的表現(xiàn)，為本證的辨證要點(diǎn)。治法

溫補(bǔ)脾腎，升提固攝。方藥

縮泉丸加減。

山藥、益智仁、烏藥、白術(shù)、薏苡仁、仙靈脾。三、陰虛內(nèi)熱

證候

病程日久，小便頻數(shù)或短赤，低熱，盜汗，顴紅，五心煩熱，咽干口渴，唇干舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證

本證多見于泌尿系感染病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作者，由于病久陰傷，虛熱內(nèi)生。尿頻的同時(shí)伴有低熱、盜汗、顴紅、五心煩熱、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱的全身證候?yàn)楸咀C的辨證要點(diǎn)治法

滋陰清熱。方藥

知柏地黃丸加減。知母、黃柏、澤瀉、女貞子、牛膝、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮。

本病若纏綿日久，損傷正氣，往往形成虛實(shí)夾雜之復(fù)雜證候，此時(shí)要分清虛實(shí)之孰多孰少，或以補(bǔ)為主，或以清為主，分清主次，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。

【西醫(yī)治療】

本病治療關(guān)鍵在于積極控制感染、防止復(fù)發(fā)、糾正先天或后天尿路結(jié)構(gòu)異常，防止腎功能損害。1．一般治療：急性感染時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水，勤排尿，減少細(xì)菌在膀胱內(nèi)停留時(shí)間。女孩應(yīng)注意外陰部清潔。

2．抗菌療法：早期在尿培養(yǎng)標(biāo)本已經(jīng)送檢的情況下可積極應(yīng)用抗菌藥物治療。藥物選擇一般根據(jù)：①感染部位：對(duì)腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應(yīng)選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺類；②尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果；③腎損害少的藥物。急性初次感染經(jīng)常規(guī)藥物治療后，癥狀多于2d～3d內(nèi)好轉(zhuǎn)、菌尿消失。如治療2d～3d癥狀仍不見好轉(zhuǎn)或菌尿持續(xù)存在者，多表明細(xì)菌對(duì)該藥可能耐藥，應(yīng)及早調(diào)整，必要時(shí)可聯(lián)合用藥?！緦W(xué)習(xí)指導(dǎo)】

重點(diǎn)難點(diǎn)

1、

尿頻是兒科常見病，以小便頻數(shù)或伴發(fā)熱為特征，小兒時(shí)期以泌尿系感染和神經(jīng)性尿頻為最常見，前者可見尿頻、尿急、尿痛之證，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)可以確定；后者特征為醒時(shí)尿頻，入眠消失，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。泌尿系結(jié)石和腫瘤也可致尿頻，往往有全身癥狀和血尿可資鑒別，影像學(xué)檢查可以明確診斷。消渴病人小便也頻，但量大而無(wú)尿急、尿痛之感，且伴多飲多食之癥，二者容易鑒別。2、

尿頻的主要病因病機(jī)為濕熱下注，脾腎氣虛或腎陰不足而致膀胱氣化不利，開合失司。前者為實(shí)證，以起病急，病程短，尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱或見發(fā)熱為特征。后者為虛，以起病緩，病程長(zhǎng)，尿頻但無(wú)尿熱、尿痛、發(fā)熱等癥，多伴精神倦怠，面色萎黃，腰酸腰痛，畏寒怕冷，四肢不溫或低熱，盜汗，顴紅，五心煩熱為特征。3、尿頻日久可變生他證，濕熱傷及膀胱血絡(luò)，可致血淋；煎熬尿液可成石淋；脾腎氣虛，日久傷陽(yáng)，可致水腫；衛(wèi)外不固，可致外感。尿頻日久，以虛證和虛實(shí)夾雜為主，其虛以脾腎氣虛或肝腎陰虛為主，其實(shí)以濕熱未清為要。

本證治療以辨明虛實(shí)為要，實(shí)證以濕熱下注為主，宜清熱利濕，可用八正散；虛證以脾腎氣虛為主，宜溫補(bǔ)脾腎，可用縮泉丸；若有腎陰不足，宜滋補(bǔ)腎陰，可用知柏地黃丸；若為虛實(shí)夾雜之候，則應(yīng)分清主次，攻補(bǔ)兼施。遺尿

【概述】

1.遺尿，亦稱尿床，是指3周歲以上的小兒睡中小便自遺，醒后方覺(jué)的一種病證。2.本病多見于10歲以下的小兒，也有病情反復(fù)延至更大年齡者。3.遷延不愈者可使兒童精神抑郁，影響身心健康。2.早在《靈樞?本輸》就有“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦。實(shí)則閉癃，虛則遺溺。遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t泄之?！钡挠涊d。《諸病源候論?小兒雜病諸候?遺尿候》說(shuō)：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也?！I主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也?！彼煤?，歷代醫(yī)家均認(rèn)為小兒遺尿多系虛寒所致，常用溫補(bǔ)之法。明清時(shí)期拓展了肝經(jīng)郁熱的病機(jī)，驗(yàn)之當(dāng)今，此類遺尿多與尿路感染有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)X線診斷，發(fā)現(xiàn)頑固性遺尿的患兒，有些與隱性脊柱裂有關(guān)。遺尿病因病機(jī)示意圖

稟賦不足腎氣不足，下元虛寒，失于固攝病后失調(diào)肺脾氣虛，上虛不能制下膀胱失利遺尿濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽濕熱，疏泄失利，熱迫膀胱心腎失交水火不濟(jì)不良習(xí)慣【診斷要點(diǎn)】

一、年齡在3歲周歲以上，寐中小便自出，醒后方覺(jué)。二、睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔天發(fā)生尿床，甚則每夜遺尿1~2次以上者。三、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。四、X線檢查部分患兒可發(fā)現(xiàn)隱性脊柱裂?！捐b別診斷】

應(yīng)與熱淋(尿路感染)鑒別。熱淋也可出現(xiàn)尿床，但可見尿次頻繁，伴尿痛尿急，白天清醒時(shí)小便也急迫難耐而尿出，褲襠常濕。尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞或膿細(xì)胞，尿培養(yǎng)陽(yáng)性?！颈孀C論治】

遺尿的辨證重在辨其虛實(shí)寒熱，虛寒者多，濕熱者少。遺尿日久，小便清長(zhǎng)，量多次頻，舌質(zhì)淡，苔薄滑，或舌有齒印，兼見形寒肢冷，面白神疲，乏力自汗者多為虛寒；遺尿初起，尿黃短澀，量少灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃，形體壯實(shí)，睡眠不寧者多為實(shí)熱。遺尿的治療，根據(jù)虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之的原則，結(jié)合不同病證進(jìn)行。以溫補(bǔ)下元，固攝膀胱為主要治療法則，偶需清心安神，或?yàn)a肝清熱。一、肺脾氣虛

證候

睡中遺尿，日間尿頻而量多，經(jīng)常感冒，常自汗出，神疲乏力，少氣懶言，面色無(wú)華，食欲不振，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弱。辨證

本證多因肺氣不足而膀胱不攝，上虛不能制下，以致睡中遺尿。尿頻量少，少氣乏力，自汗出，易感冒為肺脾氣虛必備之證候。治法

補(bǔ)肺健脾，益氣升清方藥

補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。常用人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣，陳皮理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，升麻、柴胡升提中氣，山藥、烏藥、益智仁溫脾固澀。二、腎氣不足證候

小兒遺尿的常見證候，以遺尿日久，次數(shù)較多，兼見虛寒之證為特點(diǎn).治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固澀小便。方藥菟絲子散加減。常用菟絲子、肉蓯蓉、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)以暖膀胱，桑螵蛸、牡蠣、五味子山茱萸滋腎斂陰以縮小便。三、心腎失交

證候

睡中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，白天多動(dòng)少靜，難以自制，或五心煩熱，形體較瘦，唇赤舌紅，苔薄少津，脈沉細(xì)而數(shù)。辨證

常見白天玩耍過(guò)度，夜間夢(mèng)中小便自遺。治法

清心滋腎，安神固脬。方藥

導(dǎo)赤散合交泰丸加減。常用生地、竹葉、通草、甘草清心火，黃連、肉桂交泰心腎。使水火既濟(jì)，陰陽(yáng)平秘。四、肝經(jīng)濕熱

證候

睡中遺尿，小便量少色黃，大便干結(jié)，性情急躁，夜臥不安磨牙，目睛紅赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清利濕熱、瀉肝止遺方藥龍膽瀉肝湯加減。常用龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、地黃瀉肝清熱；車前子、澤瀉、通草清熱利濕；甘草調(diào)和。一、重點(diǎn)難點(diǎn)1、遺尿癥分為原發(fā)及繼發(fā)兩種，前者是指出生后一直不間斷的遺尿，是由于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能失調(diào)或功能性膀胱容量小所致，一般無(wú)器質(zhì)性疾病，有較明顯的家族傾向。繼發(fā)性遺尿可因精神創(chuàng)傷和行為問(wèn)題；亦可由于膀胱或全身疾病，如下泌尿道畸形或梗阻合并泌尿道感染、便秘、某些食物過(guò)敏等。全身性疾病如糖尿病、尿崩癥及鐮狀細(xì)胞貧血可導(dǎo)致多尿，腎功能不全及腎小管疾病也可能是遺尿的原因，大腦發(fā)育不良也常伴有遺尿。遺尿診斷不困難，關(guān)鍵在于能否找出病因，只有排除局部或全身器質(zhì)性疾病所引起的遺尿后，才能診斷單純性遺尿癥。2、中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，遺尿與肺、脾、腎、三焦、膀胱有密切關(guān)系。其病因有虛實(shí)二端，虛，主要指腎氣虛弱，下元虛冷和脾肺氣虛，膀胱失約；實(shí)，主要為肝經(jīng)濕熱，熱迫膀胱。無(wú)論虛與實(shí)，在造成遺尿的病理上，均有膀胱失約的病理變化。所以，本病的治療，應(yīng)緊緊抓住這些基本的病理變化進(jìn)行。對(duì)于下元虛寒者，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，固澀收斂為輔。現(xiàn)代研究認(rèn)為，溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥物的應(yīng)用，對(duì)于骶管缺損區(qū)腦脊液和血液的供應(yīng)有一定改善作用，故對(duì)伴有脊柱隱裂的遺尿患兒也能取得一定的療效。對(duì)于脾肺氣虛者，治以補(bǔ)脾益氣為主，升陽(yáng)收攝為輔。以上兩型臨證可加入麻黃以加強(qiáng)其宣發(fā)溫煦之功，裨肺氣得宣，膀胱得固，則遺尿可止，此即《景岳全書?遺溺》所說(shuō)：“治水者必須治氣，治腎者必須治肺”之旨。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，麻黃具有較強(qiáng)的興奮作用，能提高大腦皮質(zhì)的興奮性，使睡眠深度減弱，當(dāng)患兒受到膀胱充盈刺激時(shí)容易自醒，或易被喚醒，可有效的避免遺尿的發(fā)生。一般常用量為3~5歲每劑4g，6~12歲每劑6g，12歲以上每劑9g。對(duì)于肝經(jīng)濕熱者，則應(yīng)以瀉肝清熱，疏泄通利為治。本病重在辨證論治，辨清虛實(shí)，主要是根據(jù)病程的長(zhǎng)短、小便的清長(zhǎng)與否、舌脈以及兼證等全面分析。不論上述何證，都易兼見困睡呼之不醒，尿遺不覺(jué)，此為痰濁蒙閉心竅，故應(yīng)佐以清心化痰、醒神為治，使心腎交通，取效甚佳。在治療上，除辨證用藥外，可配合針灸推拿等其它療法，有助于提高療效。對(duì)于有繼發(fā)因素引起的遺尿應(yīng)針對(duì)不同病因進(jìn)行治療。

本病的護(hù)理與預(yù)防十分重要，不可忽視。在臨床上常可見到辨證用藥正確而護(hù)理不當(dāng)，最后導(dǎo)致功虧一簣者。對(duì)于因不良習(xí)慣引起的遺尿，則尤應(yīng)注意調(diào)護(hù)。五遲五軟五遲是指立遲、行遲、語(yǔ)遲、發(fā)遲、齒遲；五軟是指頭項(xiàng)軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟，均屬于小兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙病證。西醫(yī)學(xué)上的腦發(fā)育不全、智力低下、腦性癱瘓，佝僂病等，均可見到五遲、五軟證候。五遲以發(fā)育遲緩為特征，五軟以痿軟無(wú)力為主癥，兩者既可單獨(dú)出現(xiàn)，也?；椴⒁姟６鄶?shù)患兒由先天稟賦不足所致，證情較重，預(yù)后不良；少數(shù)由后天因素引起者，若癥狀較輕，治療及時(shí)，也可康復(fù)。

五遲五軟的病因主要有先天稟賦不足，亦有屬后天失于調(diào)養(yǎng)者。五遲五軟的病機(jī)總為五臟不足，氣血虛弱，精髓不充，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。

腎主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。若肝腎脾不足，則筋骨肌肉失養(yǎng)，可出現(xiàn)立遲、行遲；頭項(xiàng)軟而無(wú)力，不能抬舉；手軟無(wú)力下垂，不能握舉；足軟無(wú)力，難于行走。齒為骨之余，若腎精不足，可見牙齒遲出。發(fā)為血之余、腎之，苗，若腎氣不充，血虛失養(yǎng)，可見發(fā)遲或發(fā)稀而枯。言為心聲，腦為髓海，若心氣不足，腎精不充，髓海不足，則見言語(yǔ)遲緩，智力不聰。脾開竅于口，又主肌肉，若脾氣不足，則可見口軟乏力，咬嚼困難；肌肉軟弱，松弛無(wú)力?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1．辨臟腑立遲、行遲、齒遲、頭項(xiàng)軟、手軟、足軟，主要在肝腎脾不足；語(yǔ)遲、發(fā)遲、肌肉軟、口軟，主要在心脾不足。2．辨輕重五遲辨輕重五遲、五軟并見，病情較重；五遲、五軟僅見一、二癥者，病情較輕。二、治療原則

五遲、五軟屬于弱證，以補(bǔ)為其治療大法。根據(jù)