右小腿開(kāi)放性骨折一例

病情簡(jiǎn)介姓名：程X年齡：44歲性別：男主訴：外傷致右小腿疼痛流血7小時(shí)簡(jiǎn)要病史：患者7小時(shí)前騎摩托時(shí)發(fā)生車(chē)禍，立感右小腿疼痛流血，無(wú)法負(fù)重，無(wú)意識(shí)喪失、逆行性遺忘，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)腹痛腹脹，被人急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以包扎等對(duì)癥支持治療，后為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，急診行影像學(xué)檢查后以“右小腿開(kāi)放性骨折”收入我科急癥手術(shù)。專(zhuān)科查體患者生命體征平穩(wěn)，右小腿大面積皮膚及皮下組織脫套，肌肉外翻，部分肌肉及肌腱游離斷裂，骨性結(jié)構(gòu)外露，可見(jiàn)部分骨質(zhì)缺損，右小腿、踝、足及趾皮膚感覺(jué)減退，以外側(cè)為著，右踝關(guān)節(jié)背伸肌力0級(jí)，右足踇趾背伸肌力III級(jí)，第II-V趾背伸肌力0級(jí)，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。入院診斷右脛骨開(kāi)放性骨折（GustiloIIIB、AOIO5）術(shù)前患肢外觀:術(shù)前患肢外觀:術(shù)前影像學(xué)檢查:術(shù)前影像學(xué)檢查:處理原則我們按照以下步驟進(jìn)行術(shù)中處理術(shù)中見(jiàn)皮膚軟組織分層脫套，創(chuàng)面內(nèi)大量污物存留。脛骨前肌斷裂，踇長(zhǎng)伸肌及趾長(zhǎng)伸肌部分?jǐn)嗔?。脛前?dòng)脈搏動(dòng)良好。腓深神經(jīng)及腓淺神經(jīng)連續(xù)性好。脛骨上段粉碎性骨折并大段骨質(zhì)缺損。予以分層清創(chuàng)，掉落的較大骨塊清理后以碘伏浸泡、回填，修復(fù)斷裂的脛前肌群，脫套皮膚修薄后原位回植、做孔，放置VSD負(fù)壓封閉系統(tǒng)。因患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，未行一期外固定架固定，予以跟骨牽引。手術(shù)后患肢外觀:術(shù)后10天皮膚情況:術(shù)中取傷口拭子行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后回報(bào)：陰溝腸桿菌。術(shù)后予以敏感抗生素、消腫、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)患肢血管情況，數(shù)次更換VSD并均術(shù)中取傷口拭子送細(xì)菌培養(yǎng)，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR及降鈣素原。待感染指標(biāo)均呈陰性、皮膚條件許可后，擬行手術(shù)治療。手術(shù)固定方式選擇？外固定？（外固定架、石膏）內(nèi)固定？（髓內(nèi)固定、髓外固定）術(shù)后影像學(xué)檢查:切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片:內(nèi)固定術(shù)后3周皮膚情況:內(nèi)固定術(shù)后6周X線(xiàn)片:內(nèi)固定術(shù)后10周X線(xiàn)片:內(nèi)固定術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片:內(nèi)固定術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片:患者再次入院:專(zhuān)科查體：右小腿可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，部分皮膚色素沉著，無(wú)紅腫，未見(jiàn)明顯竇道及瘺口，術(shù)區(qū)皮膚較健側(cè)略麻木，于皮下可觸及骨質(zhì)缺損區(qū)域。患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，踝關(guān)節(jié)背伸略差，跖屈范圍正常，踇趾背伸肌力V級(jí)，第II-V趾背伸肌力IV級(jí)，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、ESR及降鈣素原正常。植骨術(shù)后X線(xiàn)片:植骨術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片:植骨術(shù)后皮膚情況：植骨術(shù)后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：植骨術(shù)后2個(gè)月踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：心得:1、一期徹底清創(chuàng)，留、不留；2、足程抗凝，必要時(shí)抗血小板治療；3、根據(jù)不同病情變化及術(shù)中所見(jiàn)，選擇不同的手術(shù)時(shí)間及固定方式