脊柱骨折及脊髓損傷課件

解剖特點(diǎn)

33個(gè)椎骨（頸椎7個(gè)，胸椎12個(gè)，腰椎5個(gè)，骶椎5個(gè)和尾椎4個(gè)常融成一塊）。骨性結(jié)構(gòu)：椎體、橫突、小關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎板、棘突；軟組織結(jié)構(gòu)：前縱韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫韌帶、橫突間韌帶（插圖）椎弓上下相連形成椎管，容納脊髓；脊髓最低部位在小兒平第3腰椎，成人平第一腰椎下緣，第2腰椎以下為馬尾神經(jīng)。頸段、腰段活動(dòng)度大，胸椎相對(duì)穩(wěn)定，骶尾椎較固定。暴力常使穩(wěn)定部分與活動(dòng)部分交界處發(fā)生損傷。胸腰段（胸11～腰2）最常受傷，其次是頸椎、胸椎易發(fā)生骨折脫位。脊柱骨折脫位常合并脊髓損傷。第1頁/共34頁脊柱的三柱理論脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體前半、椎間盤前部；中柱：椎體后半、椎間盤后部、后縱韌帶；后柱：椎弓、橫突、小關(guān)節(jié)突、棘突、棘間及棘上韌帶

第2頁/共34頁病因與分類脊柱骨折脫位常因間接暴力所致。有多種分類方法，根據(jù)暴力作用方式、骨折部位和程度、骨折的穩(wěn)定性等的分類。第3頁/共34頁根據(jù)暴力作用方向分類1、屈曲型損傷：最常見。表現(xiàn)為椎體前方壓縮，同時(shí)棘上韌帶斷裂?？珊喜⒚撐?。最常發(fā)生在胸腰段。2、伸直型損傷：極少見。脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫向裂開，棘突相互擠壓斷裂。3、屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷：可發(fā)生椎間小關(guān)節(jié)脫位。4、垂直壓縮型損傷：暴力沿脊柱縱軸方向一致，垂直擠壓椎骨，引起壓縮骨折。第4頁/共34頁根據(jù)損傷程度和部位分類胸腰椎骨折脫位椎體單純壓縮骨折：屈曲壓縮暴力椎體壓縮骨折椎體粉碎壓縮骨折：脊柱屈曲，重物打擊肩部，突然極度前屈，前方壓縮變寬變扁，或碎片分離，椎體后部常向后凸，壓迫脊髓，出現(xiàn)不全癱。胸腰椎骨折脫位：向前的強(qiáng)大暴力使脊柱強(qiáng)烈屈曲，同時(shí)上段脊椎向前移位，椎體前方壓縮或崩裂；后方韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突骨折或脫位，包括關(guān)節(jié)交鎖和棲息狀態(tài)。椎管連續(xù)性被破壞，常嚴(yán)重?fù)p傷脊髓。

第5頁/共34頁第6頁/共34頁上頸椎骨折脫位

1、環(huán)樞椎骨折與脫位：屈曲型損傷，環(huán)椎橫韌帶斷裂后，環(huán)椎向前脫位，或樞椎齒狀突基底部骨折，環(huán)椎向前脫位，均可引起嚴(yán)重的脊髓損傷，常表現(xiàn)為不全癱或全癱，部分傷者可死亡。

2、環(huán)椎側(cè)塊骨折（Jefferson骨折）：椎管擴(kuò)大，常無脊髓損傷。

3、Hangman骨折:樞椎椎弓骨折，環(huán)樞椎脫位，常發(fā)生脊髓斷裂，傷者常可能死亡?，F(xiàn)代高速傷如車禍等，也可能發(fā)生類似損傷，但是也可能表現(xiàn)為不全癱，或部分脊髓功能損害。第7頁/共34頁頸椎骨折與脫位(FracturesandDislocationofCervicalSpine)

1、頸椎半脫位：常見。可引起截癱。

2、頸椎椎體骨折：常發(fā)生在頸5-7，強(qiáng)力過屈。常合并脫位或頸椎間盤突出或脫出，引起脊髓損傷。

3、頸椎脫位：常由于屈曲型損傷引起。下位椎體前緣壓縮，并向前脫位，可發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖或?qū)?，脊髓常被挫傷或壓迫?/p>

第8頁/共34頁第9頁/共34頁第10頁/共34頁第11頁/共34頁附件骨折常與椎體壓縮骨折合并發(fā)生，如關(guān)節(jié)突骨折，椎間小關(guān)節(jié)脫位，椎板、椎弓根、橫突和棘突骨折等。

第12頁/共34頁根據(jù)骨折穩(wěn)定性分類穩(wěn)定型骨折：單純壓縮骨折、椎體壓縮不超過原高度1/3、腰4-5以上的單純附件骨折。不穩(wěn)定型骨折：椎體壓縮超過原高度1/3以上的單純壓縮骨折、粉碎壓縮骨折、骨折脫位、第一頸椎骨折脫位或半脫位、腰4、5以上的椎板、關(guān)節(jié)突骨折。

第13頁/共34頁臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的外傷史：高處墜落，重物打擊頭部或胸背部腰部，跳水受傷，塌方，車禍傷等；胸腰椎損傷后，局部疼痛，腰背部肌肉痙攣，不能站立，翻身困難。脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，如下肢肌力減退，痛觸覺減退，反射的改變，大小便功能障礙等；4、頸椎損傷后，頸部僵硬，肌肉痙攣，頭頸部痛，不能活動(dòng)，上肢麻木，下肢僵硬等。交感神經(jīng)損害相應(yīng)的表現(xiàn)如腹脹，腹痛，大小便困難等。第14頁/共34頁檢查和診斷1、脊柱損傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷的一部分，檢查時(shí)一定要有全局觀點(diǎn)，先排除顱腦損傷、肝脾破裂，血?dú)庑氐任＜吧膿p傷，同時(shí)應(yīng)注意傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能障礙。先處理緊急情況，搶救生命。2、從上到下逐個(gè)棘突按壓有無壓痛、后凸畸形；再檢查脊髓損傷的體征。3、X線片可明確損傷的部位、類型和移位情況。正位片了解椎板、橫突、椎弓根的變化；側(cè)位可發(fā)現(xiàn)椎體是否變扁、壓縮、脫位，棘突骨折，棘間距離等。攝X線片時(shí)，如果患者頸部僵硬，不能強(qiáng)行搬動(dòng)頭部，以免加重脊髓損傷。4、上頸椎，除正側(cè)位片外，必要時(shí)應(yīng)加攝張口位片，以免漏診樞椎齒狀突骨折和寰樞椎半脫位。CT和MRI是必要的。5、搬運(yùn)時(shí)注意（1）用硬板搬運(yùn)；（2）三人在傷者一側(cè)扶住軀干，成一整體滾動(dòng)，勿使軀干扭轉(zhuǎn)。禁摟抱或一人抬關(guān)、一個(gè)抬足，否則會(huì)加重脊柱脊髓損傷；疑頸椎損傷，應(yīng)專人托扶頭頸部，并沿脊柱縱軸略向頭側(cè)牽引。第15頁/共34頁治療優(yōu)先搶救生命；胸腰椎骨折脫位的治療

(1)單純壓縮骨折，椎體壓縮<原高度1/5者，可臥平板床上，骨折部墊厚枕，使脊柱過伸，刖用前縱韌帶及纖維環(huán)的張力逐漸使壓縮的椎體自徒行復(fù)位。待骨折部位疼痛明顯緩解后，進(jìn)行背肌鍛煉。

(2)青少年及中年傷員，可進(jìn)行體位復(fù)位：兩桌法或支架法。然后進(jìn)行石膏背心固定。但椎體后方有壓縮，椎板、關(guān)節(jié)突有骨折者，不宜用兩桌法。第16頁/共34頁胸腰椎骨折脫位的手術(shù)指征1、不穩(wěn)定骨折：椎體壓縮>原高度1/3，脊柱三柱損傷，關(guān)節(jié)突骨折有側(cè)方移位或關(guān)節(jié)交鎖，胸腰椎骨折脫位；2、胸腰椎骨折有骨折塊進(jìn)入椎管，椎體爆裂骨折，椎間盤破裂突入椎管，有脊髓損傷癥狀或體征；

3、陳舊性骨折椎管狹窄,畸形嚴(yán)重者。

第17頁/共34頁第18頁/共34頁頸椎骨折脫位的治療壓縮或移位輕者，用頜枕吊帶或顱骨牽引復(fù)位，頸稍后伸，維持頸椎的生理前凸，牽引重量3-5kg，維持牽引3周，再作頭頸胸石膏固定，時(shí)間2-3個(gè)月。頸椎損傷的手術(shù)指征：（1）有明顯壓縮或移位，或有半脫位；（2）頸椎脫位，關(guān)節(jié)突交鎖以牽引未能復(fù)位；（3）外傷性頸椎間盤突出，壓迫脊髓，有脊髓損傷癥狀或體征（4）陳舊性頸椎損傷，頸椎不穩(wěn)者。

第19頁/共34頁脊髓損傷

幾個(gè)概念（1）脊髓震蕩（脊髓休克）（2）脊髓損傷（3）脊髓和神經(jīng)根損傷（4）馬尾損傷（5）脊髓受壓第20頁/共34頁脊髓震蕩與脊髓損傷脊髓震蕩（脊髓休克,spinalshock）：脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后，出現(xiàn)暫時(shí)性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能消失，可為不完全性，即使表現(xiàn)為完全性癱瘓者，常在損傷后數(shù)小時(shí)到數(shù)日以后大部分恢復(fù)，最后完全恢復(fù)。脊髓損傷(InjuryofSpinalcord)：分為脊髓受壓和脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，后者又分為脊髓挫傷、裂傷、出血、神經(jīng)元破壞和神經(jīng)纖維束撕裂。從損傷程度又分為脊髓部分損傷和脊髓完全橫斷。第21頁/共34頁脊髓受壓：壓迫物可能為脫位移位的椎體，突出的椎間盤，進(jìn)入椎管的骨折塊，向內(nèi)擠壓的橫韌帶，血腫等。隨著脊髓受壓的時(shí)間延長，脊髓損傷程度加重，脊髓可因血液循環(huán)障礙發(fā)生軟化和萎縮，成為不可逆性損傷，出現(xiàn)永久性的部分或完全癱瘓。脊髓和神經(jīng)根損傷：腰骶段脊髓與腰、骶神經(jīng)根相鄰，在脊柱胸腰段（胸10～腰1）發(fā)生骨折脫位可發(fā)生以下情況：（1）脊髓損傷而神經(jīng)根完整；（2）脊髓損傷合并部分神經(jīng)根損傷；（3）脊髓和全部神經(jīng)根損傷。

第22頁/共34頁馬尾損傷：腰2椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射消失，大小便和鞍區(qū)痛、觸覺障礙。常為不完全斷裂，或斷裂后進(jìn)行縫合，神經(jīng)再生后，可完全或部分恢復(fù)功能。脊髓橫斷后，功能一般不能恢復(fù)，而只要神經(jīng)根未完全斷裂，可有功能恢復(fù)。如腰1～腰3、腰4的神經(jīng)根（支配髖、膝關(guān)節(jié)重要肌群）若未斷裂，功能恢復(fù)后，病員尚能行走。第23頁/共34頁臨床表現(xiàn)和診斷（一）

脊髓損傷后，應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)檢查，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、括約肌功能、植物神經(jīng)功能。脊髓半橫斷損傷：損傷平面以下同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及深感覺消失，對(duì)側(cè)肢體痛觸覺消失。頸髓受壓的表現(xiàn)：上肢可能仍可活動(dòng)，而下肢為痙攣性癱瘓，可為完全性，也可為不完全性。前脊髓綜合征：損傷平面以下肌力明顯減退，而感覺存在存在。第24頁/共34頁臨床表現(xiàn)和診斷(二)注意癱瘓平面的變化:癱瘓平面下降提示脊髓功能恢復(fù)；而癱瘓平面上升提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血或脊髓內(nèi)變性。呼吸形式的變化：四肢癱因?yàn)槔唛g肌癱瘓而呼吸困難，出現(xiàn)腹式呼吸，常導(dǎo)致排痰困難，易發(fā)生肺部感染。

第25頁/共34頁治療原則

盡量保護(hù)脊髓功能，及早解除脊髓受壓。骨折脫位應(yīng)盡早復(fù)位固定，椎管內(nèi)的骨塊應(yīng)盡早取出，血腫應(yīng)盡早清除。手術(shù)指征：（1）脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)交鎖；（2）CT顯示骨折塊進(jìn)入椎管壓迫脊髓或硬膜囊者；（3）截癱平面上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者；（4）脊柱骨折脫位手法復(fù)位不滿意；腰穿或Queckenstedt試驗(yàn)顯示腦脊液梗阻。早期恢復(fù)脊髓功能的藥物治療：(1)

神經(jīng)節(jié)苷酯（GM-1）(2)甲基強(qiáng)的松龍：傷后24小時(shí)內(nèi)可用該藥。首次劑量30mg/kg,，1小時(shí)后再用半量，24小時(shí)后用維持量200mg/日，共用3天。（3）VitB12,VitB1,B2,B6,VitE等。

第26頁/共34頁并發(fā)癥的治療脊髓損傷常見并發(fā)癥：褥瘡；肺部感染；泌尿道感染和結(jié)石；便秘；體溫失調(diào)。

第27頁/共34頁褥瘡的防治定時(shí)翻身（1次/2小時(shí)），床褥要平軟，可用氣墊床；骨突部位要加襯墊，可作按摩；防止?fàn)C傷；定期擦洗，保持清潔干燥；淺表褥瘡可用燒傷粉換藥；深部褥瘡應(yīng)清創(chuàng)，換藥，必要時(shí)可作皮瓣移植。

第28頁/共34頁肺部感染的防治定進(jìn)翻身，拍背，鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽，以利排痰；可用祛痰藥物，但不用鎮(zhèn)咳藥；吸痰，必要時(shí)氣管切開。第29頁/共34頁泌尿道結(jié)石和感染的防治導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換尿管，每天用1/5000呋喃西林液沖洗膀胱；防止小膀胱的形成：定時(shí)排尿，訓(xùn)練反射性膀胱；多飲水，利尿（金錢草沖劑等），少量應(yīng)用抗菌素如氟哌酸等。第30頁/共34頁便秘的防治潤腸通便藥物：大黃蘇打片，麻仁丸，大黃30g，煎服，番瀉葉20g,煎服；加強(qiáng)腸蠕動(dòng)的藥物，如西沙必利、嗎叮啉等；腹部按