項(xiàng)目二對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理體檢任務(wù)二一般狀態(tài)評(píng)估課件

項(xiàng)目二對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理體檢任務(wù)二：一般狀態(tài)評(píng)估輪轉(zhuǎn)護(hù)士輪全身體檢010203對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

一般狀態(tài)評(píng)估040506對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

皮膚和淺表淋巴結(jié)評(píng)估對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

頭面部和頸部評(píng)估對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

肺臟評(píng)估對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

腹部評(píng)估對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

心臟評(píng)估07對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢:

脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估學(xué)習(xí)要求掌握身體評(píng)估（體格檢查）的方法和內(nèi)容。掌握身體評(píng)估正常的表現(xiàn)及典型改變的臨床意義。一般狀態(tài)

評(píng)

估一般評(píng)估是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察.。是護(hù)士進(jìn)行身體評(píng)估時(shí)較重要的部分。以視診為主，配合應(yīng)用觸診或借助體溫表、血壓計(jì)、聽診器等進(jìn)行檢查。

一般狀態(tài)

評(píng)

估內(nèi)容412356789性別年齡生命體征發(fā)育與體型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)面容與表情體位步態(tài)一、性別評(píng)估方法：外生殖器和第二性征是判斷性別的主要依據(jù)正常成人：男女性征明顯異常及其臨床意義：①疾病可致性征改變

②性別與某些疾病發(fā)病率有關(guān)

③藥物對(duì)性征的影響女性病人男性化腎上腺皮質(zhì)增生女性男性化肝硬化男性乳房發(fā)育男性病人女性化SLE血友病二、年齡評(píng)估方法①一般通過問診可獲知確切年齡②昏迷、死亡無家屬者需通過觀察粗略判斷。方法：觀察皮膚、肌肉、毛發(fā)、牙齒臨床意義

年齡與疾病的預(yù)后密切相關(guān)年齡與某些疾病的發(fā)生率密切相關(guān)三、生命體征成人生命體征的正常范圍？定義是標(biāo)志生命活動(dòng)存在和質(zhì)量的重要征象檢查內(nèi)容體溫（temperature）脈搏（pulse）呼吸（respiratoryrate）血壓（bloodpressure）36.3-37.2℃12-20次/min60-100次/分<140/90mmHg四、發(fā)育與體型(一）發(fā)育：個(gè)體在成熟之前機(jī)體發(fā)生的變化。正常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系綜合判斷成人正常發(fā)育判斷指標(biāo)：

①頭圍=1/7-1/8的身高②兩上肢展開=身高③胸圍=1/2身高

④坐高=下肢長(zhǎng)度影響發(fā)育的因素：種族、遺傳、內(nèi)分泌、生活狀況、體育鍛煉等。巨人癥侏儒癥發(fā)育異常呆小癥(二）體型：身體各部發(fā)育的外在表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉與脂肪分布的狀態(tài)。

體型特點(diǎn)矮胖/超力型體粗壯、肩寬、胸圍大，腹上角＞90°勻稱/正力型體形勻稱瘦長(zhǎng)/無力型體高瘦，肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一評(píng)估方法①人體測(cè)量：皮褶厚度、體重、體質(zhì)指數(shù)②綜合判斷：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育

——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)異常及其臨床意義五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮褶厚度測(cè)量常用部位肱三頭肌、肩胛骨下、臍旁肱三頭肌皮褶厚度男性13.1±6.6mm女性21.5±6.9mm體重測(cè)量測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)體重的變化是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最常用的方法。成年男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=【身高(cm)-100】×0.9成年女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=【身高(cm)-100】×0.85

體質(zhì)指數(shù)

是反應(yīng)蛋白質(zhì)、熱量、營(yíng)養(yǎng)不良及肥胖的可靠指標(biāo)。計(jì)算方法體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2。我國(guó)成人體質(zhì)指數(shù)的評(píng)價(jià)正常范圍：18.5≤BMI＜23.9BMI＜18.5——消瘦24≤BMI＜27.9——超重BMI≥28.0——肥胖判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一評(píng)估方法①人體測(cè)量：皮褶厚度、體重、體質(zhì)指數(shù)②綜合判斷：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育

——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)異常及其臨床意義五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目良好中等不良皮膚、粘膜紅潤(rùn)光澤、彈性好

介于兩者之間干燥、彈性降低皮下脂肪皮褶厚度豐滿正?；蛟龃蠓票〉陀谡＜∪饧∪夂穸冉Y(jié)實(shí)正常松弛無力明顯低于正常粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤肋間隙、鎖骨上窩深淺適中凹陷肩胛部、股部肌肉豐滿骨骼嶙峋突出體重、體質(zhì)指數(shù)正?；蚵愿呙黠@低于正常常見異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其臨床意義

注：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%范圍內(nèi)為正常（1）營(yíng)養(yǎng)不良：長(zhǎng)期攝入不足和消耗增多所致。消瘦：體重減輕至低于正常的10～20%為消瘦；

惡病質(zhì)：極度消瘦稱惡病質(zhì)（2）營(yíng)養(yǎng)過度：體內(nèi)脂肪聚集過多使體重增加。體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上，稱為肥胖。外源性肥胖：攝食過多內(nèi)源性肥胖：內(nèi)分泌疾病惡病質(zhì)內(nèi)源性肥胖外源性肥胖六、意識(shí)狀態(tài)大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常：

意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳，思維活動(dòng)正常，語言表達(dá)正確，回答問題準(zhǔn)確。意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷七、面容與表情健康人：表情自然，神態(tài)安逸患病后：痛苦、憂郁、疲憊等某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)會(huì)出現(xiàn)特征性的面容與表情急性面容面色潮紅、鼻翼煽動(dòng)、口唇皰疹、表情痛苦見于感染性疾病，如大葉性肺炎慢性面容面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡見于慢性消耗性疾病，如結(jié)核貧血面容面色蒼白，唇舌色淡見于貧血二尖瓣面容面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄腎病面容面色蒼白，眼瞼、顏面水腫見于慢性腎臟疾病肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色素沉著見于慢性肝臟疾病甲亢面容面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒見于甲亢粘液性水腫面容面色蒼黃，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏，舌色淡肥大見于甲減肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜大而前突，顴部及眉弓隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚見于肢端肥大癥滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長(zhǎng)見于庫(kù)欣綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素苦笑面容牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀態(tài)見于破傷風(fēng)面具面容面部呆板無表情，似面具樣見于帕金森、腦炎八、體位定義患者身體所處的狀態(tài)。分類：自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位自主體位身體活動(dòng)自如,不受限制,見于健康人、病輕和疾病早期的病人被動(dòng)體位

不能自己調(diào)整或變換身體的位置，見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人強(qiáng)迫體位病人為減輕痛苦而被迫采取某種特殊體位強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫停立位強(qiáng)迫體位臨床意義強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）心肺功能衰竭強(qiáng)迫蹲位先天性發(fā)紺型心臟病強(qiáng)迫停立位心絞痛患者輾轉(zhuǎn)位膽石癥，膽道蛔蟲癥，腎絞痛等角弓反張位破傷風(fēng)以及小兒腦膜炎側(cè)臥位一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液仰臥位急性腹膜炎九、步態(tài)蹣跚步態(tài)

慌張步態(tài)剪刀步態(tài)偏癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)醉酒步態(tài)步態(tài)特點(diǎn)臨床意義蹣跚步態(tài)走路時(shí)身體左右搖擺似鴨行佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位步態(tài)特點(diǎn)臨床意義共濟(jì)失調(diào)步態(tài)起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時(shí)則不能保持平衡

小腦損傷步態(tài)特點(diǎn)臨床意義慌張步態(tài)起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢(shì)

帕金森病