佘守章椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛的思考

椎管內(nèi)

麻醉與鎮(zhèn)痛的思考

佘守章廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(510180)

醫(yī)療傷害醫(yī)療糾紛索賠案例職業(yè)風(fēng)險特殊并發(fā)癥-病例-1特殊并發(fā)癥-病例-2特殊并發(fā)癥-病例-3

腰-硬聯(lián)合麻醉

為何會出現(xiàn)截癱?

如何診斷與處理?

應(yīng)吸取什么教訓(xùn)?

今后如何預(yù)防?椎管內(nèi)麻醉思考

椎管內(nèi)麻醉臨床種類硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰-硬聯(lián)合麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的平安性-關(guān)鍵??如何掌握蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應(yīng)癥?如何標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的操作?如何選擇局麻藥的濃度和劑量?如何減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥?

局麻藥-蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-平安性有效性!臨床-思考

腰-硬聯(lián)合麻醉平安性-關(guān)鍵??掌握腰-硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)癥!標(biāo)準(zhǔn)腰-硬聯(lián)合麻醉的操作!

腰-硬聯(lián)合麻醉-平安性有效性!臨床-思考

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的平安性-關(guān)鍵??如何選擇局麻藥?局麻藥藥理特性?如何選擇局麻藥的濃度和劑量?

局麻藥-蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-平安性有效性!臨床-思考局麻藥藥理特性?1932:Tetracaine1943:Lidocaine(LofgvenandLundquist)1957:Mepivacaine1960:Prilocaine1963:Bupivacaine1972:Etidocaine1996:Ropivacaine(由阿斯利康公司研發(fā))1999:Levobupivacaine(由美國雅培公司研發(fā))現(xiàn)代局部麻醉藥

右旋布比卡因左旋布比卡因羅哌卡因

布比卡因分子結(jié)構(gòu)中非對稱性的C原子是手征性的中心，從而產(chǎn)生了一對左旋-和右旋-異構(gòu)體

新型長效局麻藥結(jié)構(gòu)

布比卡因右旋/左旋異構(gòu)體比較GroenK,mantelM,ZeijhnansPWMetal.

Cardiovascular

and

central

nervous

system

effects

of

intravenous

levobupivacaine

and

bupivacaine

in

sheep[J].AnethAnagl,1998,86(2):361-366右旋（R）左旋（L）游離血漿峰濃度20±11ng/ml15±9ng/ml機體清除率高20%-達(dá)最大血漿濃度時間(Tmax)相同相同半衰期(t1/2)相同相同體內(nèi)平均滯留時間(MRT)相同相同左布比卡因分布廣泛,血漿游離濃度低,毒性小心臟/神經(jīng)毒性的比較YiFeiHuang,MarieE.Pryor,BSc*,LaurenceE.Mather,etal.Cardiovascular

and

central

nervous

system

effects

of

intravenous

levobupivacaine

and

bupivacaine

in

sheep[J].AnesthAnalg,1998,86:797-804*與布比卡因相比，P﹤0.05

觀察內(nèi)容布比卡因左布比卡因致QRS變寬/室性心律不齊最小劑量>75mg>100mg*

最小致死劑量150mg>>200mg*不同局麻藥藥理特性的比較藥物分子量pKa脂溶性蛋白結(jié)合率強度起效時效普魯卡因2368.90.66%

11

1甲哌卡因2467.6177%

21

1.5羅哌卡因2748.12.890-94%

110.6

6左布比卡因2888.11095%

160.5

8左布比卡因起效快，麻醉強度更強，持續(xù)時間更長!

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的比較

新型長效局麻藥

老年患者鞘內(nèi)注射左旋布比卡因、羅哌卡因和布比卡因運動阻滯效應(yīng)的比較TheRelativePotenciesofMotorBlockAfterIntrathecalLevobupivacaine,Ropivacaine,andBupivacaineforElderly資料與方法病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)同第一局部樣本量確實定方法同第一局部檢驗效能為80%，保證總P﹤0.05的根底上估算每組至少需要25例樣本考慮局部樣本可能喪失，每組樣本量設(shè)定為30例麻醉藥物的配制同第一局部實驗分組90elderly左旋布比卡因組〔L組，n=30〕羅哌卡因組〔R組，n=30〕布比卡因組〔B組，n=30〕

麻醉方法

專人操作常規(guī)吸氧，建立靜脈通路監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2、RR

患者左側(cè)臥位，經(jīng)L3-4行CSEAL組：0.5%左旋布比卡因

R組：0.5%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射

B組：0.5%布比卡因注藥速度0.2mL/s研究方法序貫法〔up-and-downsequentialallocation〕阻滯“有效〞的定義：1.蛛網(wǎng)膜下腔注射后20min內(nèi)任一側(cè)下肢Bromage評分≧1分2.否那么定義為“無效〞“有效〞者，下一例采用低一級劑量“無效〞者，下一級采用高一級劑量起始劑量：5mg劑量梯度：1mg失敗病例：20min內(nèi)無感覺阻滯平面，認(rèn)定為阻滯失敗，剔除此病例，下一例繼續(xù)采用該劑量觀察指標(biāo)〔一〕感覺和運動阻滯程度感覺阻滯平面采用針戳法運動阻滯采用改進(jìn)Bromage評分0分：無運動神經(jīng)阻滯〔髖、膝、踝關(guān)節(jié)都可屈曲〕1分：不能抬腿〔僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)〕2分：不能彎曲膝部〔僅能屈踝關(guān)節(jié)〕3分:不能彎曲踝關(guān)節(jié)〔髖、膝、踝關(guān)節(jié)都不能屈曲〕蛛網(wǎng)膜下腔注射后30min內(nèi)前10min每2min，后20min每5min進(jìn)行評估，30min時結(jié)束觀察〔二〕生命體征和不良反響

結(jié)果一般情況L組和R組各有1例和2例在20min內(nèi)未觀測到麻醉平面，認(rèn)定為阻滯失敗，共87名患者納入研究所有20min時未達(dá)Bromage1分的病例在25min和30min時運動阻滯程度未發(fā)生變化三組患者一般情況組別例數(shù)（n）年齡(歲)身高（cm）體重（kg）L組2976±5160±558±6R組2877±5162±659±4B組3076±4163±461±7組間比較，P＞0.05三種局麻藥運動阻滯的ED50及95%CI組

別序貫法概率單位回歸分析法ED5095%CIED5095%CIL（mg）5.4835.236～5.7415.4815.229~5.733R（mg）

7.516﹡7.211～7.834﹡

7.522﹡7.217~7.827﹡B（mg）

4.277﹡﹟4.074～4.498﹡﹟

4.305﹡﹟4.019~4.591﹡﹟與L組比較，﹡P＜0.05；與R組比較，﹟P＜0.05相對阻滯效能相對運動阻滯效能之比：左布比卡因/布比卡因=0.78羅哌卡因/布比卡因=0.57羅哌卡因/左旋布比卡因=0.73布比卡因：左布比卡因：羅哌卡因=1：0.78：0.57

結(jié)論老年患者蛛網(wǎng)膜下腔注射三種局麻藥的運動阻滯效能從高到低依次是：布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因羅哌卡因和左布比卡因感覺-運動阻滯別離的趨勢更明顯Camorcia研究報道

比較了levobupivacaine和ropivacaine蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用時運動阻滯的情況及其ED50和ED95.ED50:分別為4.8mg和5.9mgED95分別為5.9mg和8.3mg兩者阻滯效能之比為0.83(95%CI,0.69-0.99)

CamorciaM,CapognaG,LyonsG,ColumbM..BrJAnaesth2004;92:850–3.

Parpaglioni研究報道

兩者阻滯效能之比為1.34

ParpaglioniR,FrigoMG.Anaesthesia.2006Feb;61(2):110-5胡建英等-

研究報道

三者阻滯效價比為1.00:0.76:0.58

胡建英黃紹強梁偉民,等.中華麻醉學(xué)雜志.2021;30(7):796-8Sell研究報道

兩者阻滯效能之比為0.91

SellA,

OlkkolaKT,JalonenJ,AantaaR.BrJAnaesth.2005Feb;94(2):239-42

長效局麻藥用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯??長效局麻藥用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯答案…..?!用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯?YesorNo?臨床

長效局麻藥用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-關(guān)鍵??如何選擇長效局麻藥的濃度?如何選擇長效局麻藥的劑量?如何標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的操作?局麻藥-蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-平安有效!臨床-經(jīng)驗NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2021;113:265–7

NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2021;113:265–7組織氧合水平已經(jīng)成為了一項公認(rèn)的有關(guān)感染的獨立預(yù)測因子。充分供氧可以提高病人的組織氧合，可能有助于提高抗菌能力。NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2021;113:265–7NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2021;113:265–7NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2021;113:265–7NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2021;113:265–7Chuen-ChauChang,M.D.,M.P.H.,Ph.D.,et,al.Anesthesiology2021;113:279–84Chuen-ChauChang,M.D.,M.P.H.,Ph.D.,et,al.Anesthesiology2021;113:279–84

椎管內(nèi)疼痛治療

13thIASPCanada2021-8-292021-IASP主題:急性疼痛對于疼痛治療效果的評價Lizhou等通過對Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問卷調(diào)查說明：當(dāng)前對于疼痛治療效果的評價至少要包括三方面的內(nèi)容疼痛治療的效果并發(fā)癥發(fā)生率病人滿意度對165項國際性研究的調(diào)查顯示中-重度疼痛〔靜息時〕 29.7%中-重度疼痛〔活動時〕32.2%重度疼痛 10.9%美國的一項調(diào)查〔250例患者〕顯示即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛~80.0%中度，重度或極度疼痛 65.0%1DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–232ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–401McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6

一般情況參與醫(yī)院：

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣東省第一人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院調(diào)查病例:

共收搜集有效數(shù)據(jù)

15245份。結(jié)果分析分析對預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解對病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識不夠疼痛評估不夠充分沒有按需進(jìn)行疼痛治療沒有針對制定個體化的鎮(zhèn)痛方案等Ghislaine等認(rèn)為鎮(zhèn)痛不全的原因PCEA效應(yīng)優(yōu)于PCIA

BallantyneJC,etal.AnesthAnalg2021;86:598–612BeattieWSetal

AnesthAnalg2001;93:853-8

局麻藥椎管內(nèi)

Koch等

研究報道

KochT,FichtnerA,SchwemmerU.Anaesthesist.2021May;57(5):475-82.DeCosmo等研究報道

DeCosmoG,CongedoE,LaiC.EurJAnaesthesiol.2021Dec;25(12):1020-5.McLeod等研究報道

McLeodGA,DaleJ,RobinsonD.BrJAnaesth.2021Apr;102(4):528-33..Lacassie研究報道

比較了levobupivacaine和ropivacaine骶管阻滯用于小兒時EC50和EC95LB-EC50為0.069%(95%CI0.056%-0.082%)RP-EC50為0.075%(95%CI0.058%-0.092%)LB-EC95為0.20%(95%CI0.16%-0.24%)RP-EC95為0.25%(95%CI0.21%-0.24%)骶管阻滯效能之比分別為0.92〔EC50〕和0.89〔EC95〕IngelmoP,FrawleyG,AstutoM.AnesthAnalg.2021Mar;108(3):805-13.

李榮勝,佘守章,周弘峰等.中華麻醉學(xué)雜志2004,24(1):73-75結(jié)論0.2%LBUP或0.2%ROP硬膜外4ml/h持續(xù)泵注+嗎啡PCEA鎮(zhèn)痛良好，不良反響較少.0.2%LBUP阻滯效能比0.2%ROP更強，病人運動恢復(fù)的時間較慢.李榮勝,佘守章,周弘峰等.中華麻醉學(xué)雜志2004,24(1):73-75椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的本卷須知1995-2001年期間接受25,300例-PCA

靜脈硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯VAS評分2.6±3.7、1.2±3.10.5±0.82.2±4.6VAS評分>311.4%8.9%5.2%20.1%鎮(zhèn)痛滿意88.4%96.1%97.7%76.3%廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科靜脈PCA(PCIA)12.5%硬膜外PCA(PCEA)87.0%外周神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)0.4%蛛網(wǎng)膜下腔PCA(PCSA)0.1%PCA分類

本組病人一般資料例數(shù)(例)

男/女年齡(歲)

體重(kg)

留管時間(天)253001:1.95月