腦梗死的診斷分型課件

腦梗死的診斷分型大連市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦梗死的診斷分型一、OCSP分型法

英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP)提出的OCSP分型法。該分型方法是1991年Bamford等在英國(guó)牛津郡社區(qū)實(shí)施大規(guī)模腦卒中調(diào)查項(xiàng)目時(shí)提出的新的分型方法。它完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分型，不依賴影像學(xué)結(jié)果。常規(guī)CT、磁共振尚未能出現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。腦梗死的診斷分型1、全前循環(huán)梗死型-TACI全前循環(huán)梗死表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)：①大腦及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對(duì)側(cè)3個(gè)部位(面、上與下肢)的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。如果患者存在意識(shí)障礙而不能進(jìn)行腦的高級(jí)功能檢查及視野檢查時(shí),則假定其存在上述這些缺陷。腦梗死的診斷分型其閉塞部位在大腦中動(dòng)脈近端主干或從頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段血栓延伸來(lái)。這樣通過(guò)前后交通動(dòng)脈來(lái)的血流不能發(fā)揮代償作用，而只能經(jīng)同側(cè)大腦前后動(dòng)脈大腦表面分支與大腦中動(dòng)脈的吻合支代償。但全前循環(huán)梗死者這一代償作用實(shí)際也完全失效。大腦中動(dòng)脈供血基底節(jié)的內(nèi)囊后支，放射冠和大腦額、顳、頂葉的中央前后回(頭面和四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué))及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)等大腦前2/3的廣闊區(qū)域。一旦缺血會(huì)造成大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的大片腦梗死。廣泛腦水腫將引起頑固性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重威脅生命。全前循環(huán)梗死的病因多為心源性腦栓塞或動(dòng)脈血栓性腦梗死。腦梗死的診斷分型2、部分前循環(huán)梗死型-PACI有以上3聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞引起的中、小梗死。但也可能是大腦中動(dòng)脈近端主干閉塞，而從同側(cè)大腦前后動(dòng)脈經(jīng)大腦表面的側(cè)支循環(huán)代償完全，故只引起基底節(jié)梗死，而沒(méi)有大腦中動(dòng)脈皮層支供血區(qū)梗死。腦梗死的診斷分型3、后循環(huán)梗死型-POCI后循環(huán)梗死表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：①同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙(交叉)；②雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；③雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。腦梗死的診斷分型4、腔隙性梗死型-LACI腔隙性梗死表現(xiàn)為腔隙綜合征，如：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是供應(yīng)基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)或腦橋的小穿通支病變引起的小腔隙灶(直徑小于1.5cm)。腦梗死的診斷分型二、TOAST分型法(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)

1、TOAST分型溯源在一個(gè)以觀察低分子肝素治療急性缺血性腦卒中的安全性及有效性為目的的試驗(yàn)中，TOAST分型法正式形成。ToAST分型是按病因進(jìn)行卒中分型的代表，是1993年由美國(guó)Adams等在類肝素藥物Org10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗(yàn)時(shí)制訂。這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行分型研究，已逐步成為一種公認(rèn)的有效分型方法。最早的TOAST分型法首次將缺血性腦卒中分為5個(gè)亞型，即心源性腦栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、小動(dòng)脈腦卒中(腔隙性梗死)、其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中。腦梗死的診斷分型（1）大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)

這一類型患者通過(guò)頸動(dòng)脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄(狹窄≥動(dòng)脈橫斷面的50%)。血管造影或MRA顯示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對(duì)診斷LAA有重要價(jià)值：

(1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，多為同一動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；

(2)出現(xiàn)失語(yǔ)、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；

(3)頸動(dòng)脈聽(tīng)診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對(duì)稱等；

(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；

(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；

(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。腦梗死的診斷分型（2）心源性腦栓塞(CE)

這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似；

(2)病史中有多次及多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞；(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病。腦梗死的診斷分型（3）小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)

患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診。(1)有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；

(2)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對(duì)應(yīng)的病灶；

(3)臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。腦梗死的診斷分型（4）其他原因所致的缺血性卒中(SOE)

SOE臨床上較為少見(jiàn)，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類患者應(yīng)具備臨床、CT或MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可進(jìn)行血液學(xué)檢查，并應(yīng)排除大、小動(dòng)脈病變以及心源性所致的卒中。腦梗死的診斷分型（5）不明原因的缺血性卒中(SUE)

這一類型患者經(jīng)多方檢查未能發(fā)現(xiàn)其病因。

以上5個(gè)病因分類中，LAA、CE以及SAA是臨床上常見(jiàn)的類型，應(yīng)引起高度重視；SOE在臨床上比較少見(jiàn)，故在病因分類中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的檢查。腦梗死的診斷分型2、改良TOAST分型為減少原因不明型缺血性腦卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型：①顱外大動(dòng)脈粥樣硬化型；②顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化型；③高危險(xiǎn)度心源性栓塞；④中危險(xiǎn)度心源性栓塞；⑤小血管病變；⑥其他原因型；⑦多種可能因素型；⑧未定型。腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型以前的TOAST分型強(qiáng)調(diào)，只有與梗死區(qū)域相關(guān)的大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的程度>50%才能分型為大血管病變；將發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)的梗死以及直徑<1.5cm的腔隙性梗死歸類為小動(dòng)脈疾病。但是隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)部分腔隙性梗死患者的近端動(dòng)脈有明顯的狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是由于穿支動(dòng)脈病變引起，而是由近端動(dòng)脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此，這一類患者應(yīng)屬于大血管病變。隨著對(duì)管腔狹窄、易損斑塊之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了舊的TOAST分型的不足。2007年2月韓國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)者Han等提出了新的腦卒中分型，我們將其稱之為“新TOAST分型”。它將缺血性腦卒中分為以下5類。腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型①動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，以此來(lái)取代大動(dòng)脈病變，不再?gòu)?qiáng)調(diào)狹窄程度，而強(qiáng)調(diào)有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，即有無(wú)易損斑塊；②心源性腦栓塞；③小血管病變；④不明原因的腦卒中；⑤其他明確病因的腦卒中。腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型以往的TOSAT分型忽略了管腔狹窄程度不及50%，但是存在不穩(wěn)定斑塊的大血管病變，新的分類方法采用了動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的概念，避免這樣分型的局限性，將過(guò)去的大動(dòng)脈病變作為動(dòng)