腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)課件

腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)定義是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態(tài)腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)概括腎衰竭可分為急性及慢性。急性腎衰竭的病情進(jìn)展快速，通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。慢性腎衰竭主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期的腎臟病變，隨著時(shí)間及疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發(fā)生。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)主要病因一、腎中毒對(duì)腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，萬(wàn)古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚(yú)蕈、斑蝥素等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。二、腎缺血嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)臨床表現(xiàn)起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等。但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。在此階段急性腎衰竭是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上急性腎衰竭綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)維持期又稱(chēng)少尿期。典型的為7-14天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至4-6周。腎小球率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（<40Oml/d）。但也有些患者可沒(méi)有少尿，尿量在400ml/d以上，稱(chēng)為非少尿型急性腎衰竭，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。感染是急性腎衰竭另一常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。在急性腎衰竭同時(shí)或在疾病發(fā)展過(guò)程中還可合并多個(gè)臟器衰竭，患者死亡率可高達(dá)70%。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸回復(fù)正?；蚪咏７秶Ｉ倌蛐突颊唛_(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)3000-5000ml，或更多。通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正常。與腎小球?yàn)V過(guò)率相比，腎小球上皮細(xì)胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)月后才恢復(fù)。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿比重下降或固定，尿蛋白陽(yáng)性，有不同程度血尿和管型。血常規(guī)血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分病人血三系細(xì)胞減少腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)疾病分期少尿期：病情最危重階段，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/日）或無(wú)尿（<100ml/日）、低比重尿（1.010~1.020）、尿鈉高、血尿、蛋白尿、管型尿等。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)水中毒、高鉀血癥（常為此期致死原因）、代謝性酸中毒（可促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生）及氮質(zhì)血癥（進(jìn)行性加重可出現(xiàn)尿毒癥）等，危及患者生命。此期持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過(guò)500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血清尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－2周。恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)腎衰飲食一、宜軟食、忌硬食及油炸食品慢性腎衰患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食硬食、油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窩等，常導(dǎo)致食物在胃內(nèi)劃破血管而造成出血。由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會(huì)導(dǎo)致死亡。二、飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物，常會(huì)加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。三、進(jìn)食狗、羊、牛等肉制品宜謹(jǐn)慎中醫(yī)認(rèn)為狗肉、羊肉、牛肉等為發(fā)物，易引起病情復(fù)發(fā)或加重，臨床上確實(shí)見(jiàn)到系統(tǒng)性紅斑狼瘡或慢性腎炎所致腎衰患者進(jìn)食牛、羊肉后病情加重甚至最后死亡者，是否巧合尚待進(jìn)一步觀(guān)察，但慢性腎衰患者還是以不進(jìn)食此類(lèi)肉制品為好。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)急性腎衰少尿期的臨床表現(xiàn)：

（1）尿少或尿閉，24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml為尿少。24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)完全無(wú)尿?yàn)槟蜷]。急性腎衰少尿期尿少或尿閉為其突出之臨床表現(xiàn)。（2）水中毒：表現(xiàn)為水分大量潴留，組織水腫，高血容量、急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫等。（3）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥是急性腎衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要死亡原因之一，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯乃至心室顫動(dòng)或心跳驟停等。此外，低鈉血癥、低鈣血癥和高鎂血癥亦常見(jiàn)。（4）代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)為軟弱嗜睡、昏迷、呼吸深而快。（5）高氮質(zhì)血癥及尿毒癥：血尿素氮和肌酐增高，由于胍類(lèi)、酚類(lèi)及其他一些中分于物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，可引起尿毒癥。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷等。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)急性腎功能衰場(chǎng)少尿期補(bǔ)液原則“量出為入，寧少勿多”。具體入量可按公式計(jì)算：每日入水量=顯性失水量+非顯性失水量--內(nèi)生水量。入水量亦可按前24小時(shí)出水量加400~500ml給予。當(dāng)室溫高于30攝氏度時(shí)，每升高1度，非顯性失水增加13%。體溫高于正常1度時(shí)，每小時(shí)每公斤體重丟失水分增加0.1ml，應(yīng)予如數(shù)補(bǔ)入。每日記錄體重是衡量液體出入量平衡的重要指標(biāo)，若體重每日減少0.3~0.5公斤表示補(bǔ)液適當(dāng)。血鈉迅速下降提示補(bǔ)液過(guò)多，反之則提示脫水傾向。如已出現(xiàn)明顯水儲(chǔ)留，應(yīng)立即透析。

腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)(1)原發(fā)病的治療不同病因的腎病，殘余腎功能下降的程度和進(jìn)展速度各不相同。糖尿病腎病腎功能惡化最快，但早期積極地強(qiáng)化胰島素治療，對(duì)減慢殘余腎功能下降也有一定作用。狼瘡性腎炎雖然到了尿毒癥期，也不應(yīng)輕易放棄原發(fā)病的治療，大量臨床病例證明，即使發(fā)展至終末期的狼瘡性腎炎，經(jīng)過(guò)激素沖擊治療或血漿置換后腎功能亦有恢復(fù)的可能，甚至有較長(zhǎng)時(shí)間脫離透析的報(bào)道。多囊腎、慢性腎盂腎炎及腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的終末期腎病，可較長(zhǎng)時(shí)間保持尿量，應(yīng)在多方面加以保護(hù)，包括積極預(yù)防和控制感染、合理使用抗生素及避免使用腎毒性藥物。

腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)(2)控制高血壓高血壓對(duì)任何患者都是一個(gè)促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展的因素，特別是透析患者，容易產(chǎn)生水潴留及脂質(zhì)代謝紊亂，這兩者又是引起血壓增高和腎動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因子；將透析患者血壓控制在正常范圍非常重要，且應(yīng)選擇對(duì)腎臟損害較小的降壓藥(3)防止透析中低血壓反應(yīng)透析患者既不能水潴留，又不能體重過(guò)輕。在透析中清除水的速度不能太快，盡量防止出現(xiàn)低血壓，因?yàn)橛行а萘坎蛔悖墒鼓I臟進(jìn)一步缺血，加重腎臟損害。有些血液透析患者既有尿量又有輕度水潴留但不能耐受超濾，可以口服利尿藥，既可增加水分和溶質(zhì)的清除，又可防止透析中發(fā)生低血壓。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)(4)使用生物相容性好的透析膜高分子合成膜(如聚砜膜、聚丙烯腈膜等)可減少透析中補(bǔ)體的活，降低炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對(duì)保護(hù)殘余腎功能和減少透析并發(fā)癥均有益處。此外，使用無(wú)熱源的透析用水和碳酸氫鹽透析液，提高透析液鈉濃度，可減少細(xì)胞因子的生成，防止透析中滲透壓突然變化造成的腎損害。。腎衰的補(bǔ)液原則及用藥指導(dǎo)(5)選擇合適的透析方案血液透析患者最好每周透析2次，以減少體內(nèi)容量和滲透壓的