藥理學-抗心律失常藥課件

第二十二章抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrug武漢大學基礎(chǔ)醫(yī)學院藥理學系2025/2/261藥理學-抗心律失常藥概述心律失常是臨床常見病，是心動頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。

1.類別：有緩慢型和快速型緩慢型有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導阻滯(心房、房室、心室）等。快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。

2025/2/262藥理學-抗心律失常藥2.治療措施：藥物治療、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、手術(shù)、介入治療(如射頻消融）等。3.結(jié)果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_到根治作用。2025/2/263藥理學-抗心律失常藥二心律失常的電生理基礎(chǔ)2025/2/264藥理學-抗心律失常藥（一）正常電生理：

1.心肌細胞的去極化和復極化：動作電位形成（actionpotential,AP)可分為5個時相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的時程稱為動作電位時程（actionpotentialduration,APD);4相為靜息期。非自律細胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細胞則為自發(fā)性舒張期除極。2025/2/265藥理學-抗心律失常藥2025/2/266藥理學-抗心律失常藥2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動：

快反應(yīng)電活動是由鈉內(nèi)流所促成，此時膜內(nèi)外電位差（負值較大），除極速率快，傳導速度快。主要是指心作功肌和心傳導系統(tǒng)細胞等。慢反應(yīng)電活動是由鈣內(nèi)流所促成，膜電位?。ㄘ撝递^?。龢O慢、傳導也慢。主要指竇房結(jié)、房室結(jié)及心肌缺血的細胞也呈慢反應(yīng)電活動。

2025/2/267藥理學-抗心律失常藥3.膜反應(yīng)性和傳導速度：膜反應(yīng)性指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax)之間的關(guān)系。是決定傳導速度的重要因素。高→傳導快；低→傳導慢，易受到藥物的影響。2025/2/268藥理學-抗心律失常藥4

有效不應(yīng)期：

復極過程中膜電位恢復到-60~-50mv時，細胞

才對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期（effective

refractoryperiod,ERP)。它反映鈉通道恢復有效開放所需的最短時間，其時間長短一般與APD的長度變化相應(yīng)，但程度有所不同。

2025/2/269藥理學-抗心律失常藥2025/2/2610藥理學-抗心律失常藥（二）異常心電理：1.沖動形成障礙：又分為自律性異常和觸發(fā)活動二類⑴自律性異常：自律細胞4相自發(fā)性除極速率加快或最大舒張電位變?。ㄉ儇摚┗蜷撾娢蛔兇螅ㄏ乱疲┚墒箾_動形成增多而引起異常。2025/2/2611藥理學-抗心律失常藥⑵后除極和觸發(fā)活動：后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，引起觸發(fā)活動。復極2相或3相中的觸發(fā)活動為早后除極，主要是由Ca2+內(nèi)流增多所致。復極4相中的觸發(fā)活動為晚后除極，主要由細胞內(nèi)Ca2+過多而誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所致。2025/2/2612藥理學-抗心律失常藥2.沖動傳導障礙：⑴單純性傳導障礙：包括傳導減慢、傳導阻滯及單向傳導阻滯。⑵折返激動：指一個沖動沿著曲折的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再次激動而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。是引起心律失常的重要機制。單次可表現(xiàn)早搏；多次可表現(xiàn)心動過速（陣發(fā)性室上性、室性等）。見圖22-6。

2025/2/2613藥理學-抗心律失常藥折返可分為解剖性和功能性兩種通路：解剖性環(huán)形通路：①在竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)形通路，可形成房顫、房撲。②在房室結(jié)附近若有異常側(cè)支返回心房，可形成正向或逆向沖動環(huán)行通路，稱為預激綜合征（preexcitaionsyndrome），可發(fā)生頑固性陣發(fā)性心動過速，稱為WPW綜合征（Wolf-ParkinsonWhite-Syndrome）。③在心室壁浦氏纖維終末，由心內(nèi)膜穿入，再伸向心外膜發(fā)出二支與心肌形成三角形的環(huán)行通路。功能性環(huán)形通路：當沖動向前擴布途中若遇到心肌缺血區(qū)可使傳導受阻，使改道通過另一支，以較緩慢的速度擴布，又回到起始部位。相鄰細胞ERP長短不一也可引起折返。2025/2/2614藥理學-抗心律失常藥2025/2/2615藥理學-抗心律失常藥三藥物的電生理作用及分類（一）基本電生理：藥物主要通過阻滯心肌胞膜的離子流，改變心電生理特性而實現(xiàn)治療作用。1.降低自律性：①增加最大舒張電位；②減慢4相自動除極速率；③上移閾電位；④延長APD。2025/2/2616藥理學-抗心律失常藥2.減少后除極和觸發(fā)活動：①減少早后除極：促進或加速復極可減少早后除極；減少正內(nèi)向電流或增加外向電流以加大最大舒張電位。②減少晚后除極：減少胞內(nèi)鈣含量即發(fā)揮作用。2025/2/2617藥理學-抗心律失常藥3.調(diào)節(jié)膜反應(yīng)性而改變傳導，減少折返激動。①增加反應(yīng)性加快傳導，以取消單向傳導阻滯，終止折返激動。②降低反應(yīng)性減慢傳導，變單向為雙向阻滯，終止折返激動。2025/2/2618藥理學-抗心律失常藥4.延長不應(yīng)期減少折返激動。①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。③相鄰細胞不均一的ERP趨向均一性。2025/2/2619藥理學-抗心律失常藥（二）藥物分類：四大類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，根據(jù)程度差異可分為ⅠA、ⅠB、ⅠC三個亞類。

ⅠA類適度阻鈉，對Vmax中等抑制，約為30%，可減慢傳導，延長復極。代表藥有奎尼丁、普魯卡因胺。ⅠB類輕度阻鈉，對Vmax的抑制小于10%，傳導略減或不變，加速復極。代表藥有利多卡因、苯妥英鈉。ⅠC類重度阻鈉，對Vmax的抑制達50%以上，明顯減慢傳導，對復極影響小。代表藥有氟卡尼、普羅帕酮。2025/2/2620藥理學-抗心律失常藥Ⅱ類：β-腎上腺素受體阻斷藥，代表藥有普萘洛爾等。Ⅲ類：選擇性延長復極的藥，代表藥有胺碘酮等。Ⅳ類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓2025/2/2621藥理學-抗心律失常藥奎尼丁

Quinidine一種生物堿1.適度阻滯Na+通道，降低0相上升速率、動作電位振幅；減慢傳導速度；絕對延長ERP；降低浦氏纖維自律性。并對心肌有抑制作用。兼有α-、β-阻滯作用。2.可口服、注射應(yīng)用，心肌藥濃高。為廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉(zhuǎn)復和預防室上性和室性心動過速。2025/2/2622藥理學-抗心律失常藥3.不良反應(yīng)較多見，表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等）、心血管方面反應(yīng)包括低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導阻滯等，嚴重反應(yīng)是奎尼丁暈厥（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）。2025/2/2623藥理學-抗心律失常藥普魯卡因胺

Procainamide1.作用相似奎尼丁但較弱，無α-阻滯作用及抗膽堿作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙?；x滅活，存在快慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征。3.臨床主要用于室性心律失常治療，如室性早搏、室性心動過速等。但用藥時間不宜過長和劑量過大。2025/2/2624藥理學-抗心律失常藥利多卡因Lidocaine1.是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)室性心動過速的重要藥物，可選擇作用于心肌的希浦系統(tǒng)，降低自律性，提高致顫閾；調(diào)節(jié)傳導速度低血K+時，因促K+外流加速傳導，大劑量抑制傳導；相對延長ERP。2025/2/2625藥理學-抗心律失常藥2.臨床上常用于靜脈注射搶救心梗的室性早搏、室顫等。3.劑量過大可引起傳導阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。2025/2/2626藥理學-抗心律失常藥苯妥英鈉Phenytoinsodium1.是最早用于心律失常的治療藥物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統(tǒng)，降低自律性；能與強心苷競爭Na+-K+泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發(fā)活動。2025/2/2627藥理學-抗心律失常藥2.主要用于室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導，故對強心苷引起的伴有房室傳導阻滯的室上性心動過速效果更佳。2025/2/2628藥理學-抗心律失常藥普羅帕酮Propafenone1.明顯阻滯心肌Na+通道，降低浦氏纖維及心室肌纖維的自律性；減慢傳導速度；絕對延長ERP；亦有β-阻滯、Ca2+阻滯作用。2.臨床上口服、注射作用較快，維持時間較長；肝中代謝與CYP2D6有關(guān)。適用于室上性、室性早搏、室性心動過速的患者治療。2025/2/2629藥理學-抗心律失常藥普萘洛爾Propranolol1.阻滯心肌β-的受體，能抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，此作用在運動及情緒激動時尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的晚后除極而防止觸發(fā)活動。治療濃度時不影響傳導速度，血藥濃度過大時可降低0相上升速率而明顯減慢傳導。2025/2/2630藥理學-抗心律失常藥2.臨床上主要用于交感神經(jīng)興奮所引起的室上性心律失常的治療。對由運動和情緒激動、甲狀腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效。2025/2/2631藥理學-抗心律失常藥胺碘酮Amiodarone化構(gòu)相似甲狀腺素，可影響甲狀腺功能。1.可阻滯K+、Na+、Ca2+