中國吞咽障礙康復(fù)管理指南(2023版)要點

中國吞咽障礙康復(fù)管理指南(2023版)要點摘要

近10多年來，國內(nèi)因吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等臨床問題日益受到重視，吞咽障礙的篩查、評估、治療、營養(yǎng)和護理等創(chuàng)新性技術(shù)也層出不窮。?中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2013版、2017版)?在規(guī)范中國吞咽障礙的臨床實踐中起到了積極的促進作用，但這些基于專家經(jīng)驗的建議缺乏質(zhì)量的證據(jù)評價和分級。本指南依據(jù)?世界衛(wèi)生組織指南制定手冊?，對相關(guān)問題進行了遴選和確定，經(jīng)文獻檢索、篩選、提取證據(jù)后，按照WHO推薦意見分級的評估、制定和評價(GRADE)對證據(jù)質(zhì)量進行了評價和分級，經(jīng)過推薦意見形成等環(huán)節(jié)，圍繞吞咽障礙的篩查與評估、干預(yù)治療、營養(yǎng)管理、口腔護理4個方面，按PICO原則最終凝練形成了16個基于循證的臨床問題。本指南通過提出問題、推薦意見和推薦意見說明共三個步驟，呈現(xiàn)了吞咽障礙篩查、評估、干預(yù)、營養(yǎng)與口腔護理的證據(jù)等級分級和推薦意見，旨在為吞咽障礙涉及的相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生、護士和治療人員改善患者的吞咽功能和生活質(zhì)量提供更加規(guī)范化的康復(fù)策略和綜合管理建議。吞咽障礙是指不能安全有效地將食物由口腔輸送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分，由此產(chǎn)生的進食困難。根據(jù)吞咽障礙發(fā)生的原因，可分為神經(jīng)源性、結(jié)構(gòu)性、精神性吞咽障礙；根據(jù)其發(fā)生的部位可分為口腔期、咽期、食管期吞咽障礙。口咽部吞咽障礙可能是由于口腔、咽部和上食管括約肌的肌肉動力、結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能異常引起的，而涉及食管管道的疾病則會導(dǎo)致食管吞咽障礙。本指南除特別指明外，一般是指神經(jīng)源性吞咽障礙，而神經(jīng)源性吞咽障礙常見于腦卒中、腦外傷、帕金森病、頭頸部腫瘤放療后等。目前，關(guān)于吞咽障礙的患病率的研究非常有限。據(jù)報道，吞咽障礙的發(fā)病率和患病率隨年齡的增加而增加，其中50歲以上人群的患病率為5.5％～８％，腦卒中患者急性期吞咽障礙的患病率約為42％，腦干病變的患病率可達80％，而在鼻咽癌放療后患者口咽腔吞咽障礙的發(fā)生率也可高達70～80％。吞咽有效性的受損可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良和水分不足，如果吞咽的安全性受損，則可能導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎的風(fēng)險。吞咽障礙的管理包括篩查、評估和治療?？祻?fù)以小組工作模式開展，吞咽障礙的管理也不例外，涉及到多學(xué)科包括臨床醫(yī)師、護士、治療師和營養(yǎng)師等多個專業(yè)的人員。第一部分

指南編寫方法一、發(fā)起單位及注冊二、指南的適用人群本指南供康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)外科、口腔醫(yī)學(xué)科、耳鼻咽喉頭頸外科、營養(yǎng)科、老年醫(yī)學(xué)科、消化科、護理學(xué)等與吞咽障礙評估、治療和護理相關(guān)的專業(yè)人員使用，目標(biāo)人群為各種疾病導(dǎo)致的吞咽障礙患者。三、指南工作組四、利益關(guān)系和沖突聲明五、吞咽障礙循證實踐指南相關(guān)問題的遴選和確定六、檢索、篩選、提取證據(jù)七、證據(jù)質(zhì)量評價與分級八、推薦意見形成第二部分

吞咽障礙的篩查與評估的問題和意見問題１：

吞咽障礙篩查適用哪些人群，對高危人群常規(guī)行吞咽障礙篩查是否能降低誤吸風(fēng)險、肺炎發(fā)生率?推薦意見１：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦強度為強薦。對所有存在吞咽障礙風(fēng)險的患者進行早期篩查，以預(yù)防肺炎，并降低死亡的風(fēng)險。推薦意見說明：問題２：吞咽造影和/或喉鏡吞咽檢查是否是口咽部吞咽障礙的首選方法，是否推薦盡早實施?推薦意見２：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦強度為強推薦。VFSS和FEES臨床上可作為確診吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，口咽期吞咽障礙患者應(yīng)盡早進行儀器檢查，排除誤吸風(fēng)險，降低肺炎的發(fā)生率。推薦意見說明：綜上所述，在進行吞咽障礙篩查和臨床評估后，對吞咽障礙者應(yīng)盡早進行ＶＦＳＳ和ＦＥＥＳ，且針對吞咽功能評估，兩者各有特點，相輔相成，互為補充，因此推薦ＶＦＳＳ和ＦＥＥＳ理想狀況下都可進行評估。第三部分

吞咽障礙治療的問題和意見問題３：

體表神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練能否更好改善腦卒中后吞咽功能障礙?推薦意見３：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。體表神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練可改善患者的吞咽功能，提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且其效果優(yōu)于單純的吞咽訓(xùn)練。推薦意見說明：綜上，體表神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練可改善患者的吞咽功能，針對舌骨上肌或同時針對舌骨上肌和甲狀舌骨肌聯(lián)合進行水平方向放置電極時，予以電刺激可取得更好效果，建議根據(jù)吞咽障礙評估結(jié)果進行個體化電極放置。問題４：

咽腔電刺激是否可以更好的改善口咽期吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見４：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，推薦強度為強推薦。咽腔電刺激(PES)可降低腦卒中后吞咽障礙患者的死亡率、滲漏誤吸評分(PAS)、縮短住院時間，并顯著降低肺炎發(fā)生率和咽運送時間。推薦意見說明：綜上所述，PES可用于腦卒中患者，尤其是急性腦卒中能取得即時效果，提高吞咽安全性；對于氣管切開患者，有利于提高拔管率；對于慢性重度神經(jīng)性吞咽障礙患者，采用ｍPES也可取得很好效果。問題５：

經(jīng)顱直流電刺激和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能否改善吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見5-１：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。在腦卒中后吞咽障礙患者人群中進行經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)干預(yù)，改善吞咽功能的總體效應(yīng)良好，可有效地改善患者的吞咽結(jié)局和嚴(yán)重程度量表(DOSS)評分和FOIS評分。推薦意見說明：綜上所述，非侵入式中樞神經(jīng)調(diào)控刺激技術(shù)rTMS和tDCS可用于各類急慢性腦卒中后吞咽障礙患者，推薦有該設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)使用。但由于刺激參數(shù)的不同，各研究存在高度的異質(zhì)性，還需要更多、更大樣本的研究，尚未有最佳方案；未來在應(yīng)用過程中還應(yīng)結(jié)合相關(guān)治療的禁忌證、適應(yīng)證選擇合適的人群以及合理的治療方案。推薦意見５-２：

證據(jù)等級低(＋＋)，弱推薦。與常規(guī)吞咽治療相比，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽障礙嚴(yán)重程度評分和滲漏誤吸評分，取決于刺激方式和頻率。推薦意見說明：綜上，針對腦卒中患者，比較明確有效的rTMS方案包括對健側(cè)半球使用１Ｈｚ抑制性rTMS方案，對患側(cè)使用５Ｈｚ興奮性rTMS和雙側(cè)的１０Ｈｚ興奮性刺激；對于幕下部位腦卒中的患者人群，有效的方案包括雙側(cè)吞咽皮質(zhì)代表區(qū)的３Ｈｚ的rTMS，雙側(cè)Ｍ１區(qū)１０Ｈｚ的rTMS，以及雙側(cè)或單側(cè)小腦rTMS。問題６：

腦卒中后口腔感覺刺激是否可以促進吞咽啟動，改善吞咽功能?推薦意見６：

證據(jù)等級低(＋＋)，弱推薦。對于口咽期吞咽障礙患者采用口腔溫度覺、觸覺等感覺刺激治療，其改善吞咽功能和預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生獲益有限。推薦意見說明：雖然目前溫度覺、觸覺等感覺刺激研究顯示并未獲益，但臨床實踐中使用廣泛，可能與刺激模式、強度等因素相關(guān)，也可考慮與其他治療聯(lián)合使用，可能獲得較大療效。問題７：

頭頸部腫瘤術(shù)后患者口腔運動訓(xùn)練是否可以改善吞咽功能、提高生活質(zhì)量?推薦意見７：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。針對頭頸部腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者進行舌肌訓(xùn)練，可顯著提高其吞咽功能。推薦意見說明：綜上所述，口腔運動訓(xùn)練能提高頭頸部腫瘤術(shù)后患者的吞咽功能，操作相對簡單，可開展的形式多樣，建議臨床上根據(jù)患者情況的不同制定合適的治療方案。問題８：

運動行為療法是否能提高吞咽障礙患者的經(jīng)口攝食功能、提高吞咽安全性?推薦意見８：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。運動行為療法總體上可改善吞咽障礙患者的吞咽功能，其中縮下頜抗阻力訓(xùn)練(CTAR)、Shaker訓(xùn)練、呼氣肌訓(xùn)練(EMST)等的療效更為顯著，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合呼氣肌訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練，可以增加吞咽的安全性，改善患者的心理狀況。推薦意見說明：綜上所述，運動行為療法中推薦進行Shaker訓(xùn)練、CTAR訓(xùn)練、EMST等運動訓(xùn)練，但需針對吞咽障礙的具體問題選擇性使用；生物反饋訓(xùn)練是一種有效的吞咽方式，其中表面肌電反饋是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種方法，結(jié)合吞咽運動訓(xùn)練可取得更好的療效。問題９：

導(dǎo)管球囊擴張術(shù)是否可以改善神經(jīng)性吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見９：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，強推薦。導(dǎo)管球囊擴張術(shù)是治療環(huán)咽肌失弛緩癥的有效治療手段，導(dǎo)管球囊擴張術(shù)聯(lián)合其它常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練較單純導(dǎo)管球囊擴張可更好地提高吞咽治療的有效率。推薦意見說明：綜上所述，導(dǎo)管球囊擴張治療作為環(huán)咽肌功能障礙患者的安全、有效的治療方法，臨床上強烈推薦應(yīng)用，但使用時需要注意適應(yīng)的人群，需經(jīng)詳細的吞咽功能評估。目前對于聯(lián)合其它吞咽康復(fù)治療的方案不統(tǒng)一，證據(jù)異質(zhì)性較高，建議在完善吞咽功能評估的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇使用。問題10：

肉毒毒素注射能否治療流涎癥/環(huán)咽肌功能障礙，有利于改善吞咽功能?推薦意見10-１：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦強度為強推薦。唾液腺肉毒毒素注射可以改善神經(jīng)源性疾病患者的流涎癥狀，與安慰劑相比，未見明顯并發(fā)癥。推薦意見說明：綜上所述，唾液腺肉毒毒素注射可明顯減少唾液分泌，安全性高，推薦使用雙側(cè)唾液腺予以Ａ型肉毒毒素注射100U。推薦意見10-２：

證據(jù)等級低(＋＋)，推薦強度為強推薦。針對環(huán)咽肌失弛緩癥患者，肉毒毒素注射是有效的，且聯(lián)合使用多種定位技術(shù)可提高其有效率。推薦意見說明：綜上所述，肉毒毒素注射可改善吞咽障礙相關(guān)的流涎癥和環(huán)咽肌失弛緩癥，雖存在一定的不良事件，但都不是嚴(yán)重事件，注射時如仔細考慮每例患者吞咽困難的特點和定位注射的方法，可減少不良反應(yīng)，而超聲、肌電圖或者２者聯(lián)合使用的方式，均值得推薦臨床使用。問題11：

針刺是否能改善吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見11：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，推薦等級為強推薦。針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中、帕金森病引起的吞咽障礙患者的吞咽功能和吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量。推薦意見說明:整體而言，針刺治療神經(jīng)性吞咽障礙有一定的療效，但目前的干預(yù)方案異質(zhì)性較大，推薦的有普通針刺、舌針、項針，仍需進一步高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗驗證；其次，由于針刺受操作者理論和經(jīng)驗的影響，其所采用的針刺穴位和治療時間的差異也較大，目前尚無統(tǒng)一的針灸治療方案，而現(xiàn)有的證據(jù)未明確哪一種針灸方法最佳。問題12：

姿勢代償是否能有效改善吞咽功能、降低誤吸發(fā)生率?推薦意見12：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦等級為強推薦。采用姿勢代償性吞咽技術(shù)可改善吞咽功能、降低誤吸發(fā)生率。推薦意見說明：綜上所述，吞咽時通過姿勢代償可使吞咽通道的走向、腔徑的大小和某些吞咽器官組成結(jié)構(gòu)(如喉、舌、杓狀軟骨)的位置發(fā)生改變和移動，可增加吞咽困難患者的感覺輸入刺激，避免誤吸和殘留，改善嗆咳等癥狀的發(fā)生。問題13：

說話瓣膜干預(yù)能否有效減少氣管切開伴吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生?推薦意見13：

證據(jù)等級低(＋＋)，推薦強度為強推薦。氣管切開伴吞咽障礙患者在專業(yè)人員指導(dǎo)下通過佩戴說話瓣膜可減少患者誤吸、滲漏率，從而有助于吞咽功能的恢復(fù)。推薦意見說明：整體而言，氣管切開伴吞咽障礙患者通過合理佩戴說話瓣膜，可減少患者誤吸和滲漏率。但目前多數(shù)研究仍然是單中心、小樣本，仍需進一步高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗進行驗證。第四部分營養(yǎng)管理與口腔護理的問題和意見問題14：

管飼營養(yǎng)是吞咽障礙干預(yù)的首選，哪種管飼喂養(yǎng)有利于改善吞咽障礙患者的臨床結(jié)局?推薦意見14：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，推薦強度為強推薦。對于咽腔反射弱或者消失的吞咽障礙患者，與持續(xù)置管管飼相比，使用間歇經(jīng)口至食道管飼既能保證營養(yǎng)供應(yīng)，又能促進吞咽功能的恢復(fù)，減少吸入性肺炎的發(fā)生。推薦意見說明：綜上所述，間歇置管可改善吞咽障礙患者的營養(yǎng)攝上入、吞咽功能，減少誤吸等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床，對患者進行咽反射評估后，在取得患者和家屬同意的前提下，可以采用該方法進食。問題15：

增稠劑能調(diào)整液體的性狀與食物的質(zhì)地，增稠液體能否降低吞咽障礙患者誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率?推薦意見15：

證據(jù)級別中等(＋＋＋)，推薦級別為強推薦。根據(jù)口咽期吞咽障礙的嚴(yán)重程度調(diào)整食物的質(zhì)地和液體的性狀，量化食物稠度，可以降低誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率，縮短患者的臨床病程。推薦意見說明：綜上所述，食物性狀和質(zhì)地的調(diào)整可以改善患者經(jīng)口進食的安全性和有效性，改善營養(yǎng)和吸入性肺炎等并發(fā)問題，縮短患者的臨床病程。在預(yù)防誤吸、降低咽部殘留方面，黃原膠類增稠劑效果較好，但黃