精進成長之學(xué)習(xí)心得（廿二）-?《傷寒論》學(xué)習(xí)體會之咳

精進成長之學(xué)習(xí)心得（廿二）——?《傷寒論》學(xué)習(xí)體會之咳《傷寒論》本論398條中，論及咳嗽的條文計10條13次，涉及到多種病因和多個臟腑。一、飲邪作祟致咳飲邪作祟致咳是《傷寒論》論及咳嗽所提到的重要病機。人體水液代謝與肺、脾（胃）、腎、三焦、膀胱等臟腑密切相關(guān)，外邪犯及其經(jīng)或其本臟陽虛，導(dǎo)致水液代謝失常，從而造成水飲內(nèi)停；內(nèi)有停飲，又易招外邪引動，易與邪熱相結(jié)，從而泛濫臟腑。1.外受風(fēng)寒，引動內(nèi)飲風(fēng)寒犯及太陽之表，衛(wèi)陽被遏，經(jīng)氣運行不暢。若其人素有停飲，或太陽膀胱經(jīng)氣不暢，氣化失司，使水飲內(nèi)停，必致外寒內(nèi)飲為患，犯肺則引起咳嗽。第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之。”闡述了外寒內(nèi)飲致咳的病機、主癥及論治方藥。其癥除咳嗽、痰清稀，遇寒加劇外，還有惡寒發(fā)熱、無汗而喘、嘔惡、或小便不利，或下利，苔薄滑，脈浮緊等，治宜辛溫解表，滌化水飲，方用小青龍湯。其中麻、桂、芍、姜、辛諸味解表滌飲，更用五味子斂肺止咳，半夏降逆化痰，如是則外邪內(nèi)飲俱除，咳嗽自止。2.陽虛水泛，飲邪犯肺第316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！钡?97條云：“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。”均說明陽虛水犯，飲逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少陰，腎陽虛衰，寒水內(nèi)停，隨氣機升降而泛濫上下，犯肺則為咳，癥見咳嗽與四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脈沉弦或沉遲等并見；后者因陽明中寒，中陽傷而失卻健運，水氣不得宣化，射肺則為咳，癥見咳嗽與嘔吐、頭痛、手足冷、無汗等并見。治療總應(yīng)以溫陽利水氣為法，前者宜真武湯加姜、辛、味，壯陽利水兼斂肺止咳；后者原論未出方藥，據(jù)證宜選吳茱萸湯加干姜、五味子，溫陽散寒兼降逆止咳。如此，則陽旺飲化而咳嗽止。3.陰虛有熱，水熱互結(jié)邪犯少陰，耗傷真陰，陰陽失衡，腎氣不固，難司主水之職，致水飲內(nèi)停，或素有水飲，加之陰虛內(nèi)熱，易致水熱互結(jié)而成病。水氣為患，犯肺則咳嗽，犯胃則嘔，津不布則渴，熱擾神明則心煩不眠。第319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！敝我擞帩櫾?，清熱利水。豬苓湯用豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲濕利水，用阿膠甘平育陰潤燥，用滑石清熱祛濕利小便?？人陨跽?，加入五味子。上述真武湯證、豬苓湯證均有咳而下利，應(yīng)辨其陰陽盛衰而恰當(dāng)施治，萬不可用汗法。強發(fā)其汗，必見譫語、小便難等逆候。為此，第284條告誡曰：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責(zé)少陰汗也?！?.少陽不利，水寒射肺手少陽三焦主決瀆，而通調(diào)水道，又為水火氣機運行之道路；足少陽膽內(nèi)藏精汁而主疏泄，膽氣功能正常則樞機運轉(zhuǎn)，三焦通暢。若邪犯少陽，樞機不運，經(jīng)氣不利，不僅會出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、舌白、脈弦細等癥狀，還常會影響三焦水道的通調(diào)，而出現(xiàn)咳逆、心下悸、小便不利等癥。96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！彼稣^本型證治。小柴胡湯和解少陽，治咳應(yīng)去人參、大棗之甘壅，去生姜之辛散，加五味子、干姜以收逆止咳，溫肺蠲飲。氣機和暢，三焦通利，則咳嗽自止。二、邪熱犯肺致咳198條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；苦不咳者，咽不痛?！北緱l為陽明風(fēng)熱犯肺，胃熱上熏于肺而致咳嗽，正是《素問·咳論》“皆聚于胃，關(guān)于肺”之謂。頭眩、不惡寒、能食、咽痛諸癥，皆出于邪熱內(nèi)蘊或上熏，或可見咳痰黏稠或黃、大便不通、口渴等癥。若不咳，是肺胃未受影響，故咽亦不痛。對其治療，條文中未列，根據(jù)病機證候，若夾有表證，宜宣肺清熱，佐清胃通下，可選麻杏石甘湯合甘桔湯加大黃；若未兼表（熱）證，可用調(diào)胃承氣湯合甘桔湯，邪熱除則咳嗽止。三、氣機逆亂致咳一身之氣機，貴在通暢條達，如此則升降出入有序，陽氣行通達溫煦之能。318條所論述的“少陰病，四逆，其人或咳，或悸、小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，正是氣機逆亂，肝不升，胃不降之患。蓋少陰屬心、腎，正常情況下，心在上，心陽下溫腎水；腎在下，腎水上奉于心。若邪犯少陰，影響氣機升降，則可出現(xiàn)咳嗽、咳聲高亢（肺氣上逆）、四肢輕微厥冷（氣機逆亂，陰陽之氣不相順接），或可見心悸、小便不利、腹中痛等癥，治宜疏肝理氣，行滯開郁，使氣機條暢通達，則諸癥自除。用四逆散加干姜、五味子。方中柴胡主升，枳實主降，芍藥和肝調(diào)氣機，炙甘草和中以斡旋，加干姜、五味子一散一收，逆從激蕩，使肺氣宣通，其咳自止。此外，《傷寒論》還把“令（病人）咳”作為判斷太陽病誤用重汗是否傷及腎陽（氣）的輔助診斷方法，若“令咳不咳”，說明病人“耳聾不聞”，是既傷心陽又傷及了腎氣，