精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（廿七）-《傷寒論》中的煩躁與躁煩

精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（廿七）——《傷寒論》中的煩躁與躁煩《傷寒論》中第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！钡?96條：“少陰病，吐利，躁煩，四逆者死?！睘榱搜芯繛槭裁吹?09條“煩躁欲死”不是死證，應(yīng)用吳茱萸湯治療，而第296條躁煩卻是死證，后世注家把注意力集中到煩躁和躁煩的不同上。煩，《說文解字》作熱頭痛也，從頁從火，引申為煩悶，心煩意亂。躁，《說文解字》作趮，疾也?！夺屆吩辏镆?，物燥而動(dòng)，而飛揚(yáng)也。引申為躁動(dòng)不寧。從中可見煩是表述內(nèi)在的情志狀態(tài)，躁是表述外在的動(dòng)作狀態(tài)。煩和躁作為疾病的癥狀，不僅形象不同，在病機(jī)上也是有區(qū)別的，煩屬陽，躁屬陰。所以論中有時(shí)根據(jù)煩與躁的有無，作出不同的診斷，如第298條：“少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死”?！安粺┒辍痹诒緱l的含義，是表述疾病在陰陽離決之際，病人默默地循衣摸床、撮空理線的狀態(tài)。又如第289條：“少陰病，惡寒而蜷，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治”。本條的“時(shí)自煩”表述少陰病雖陰盛陽衰，但機(jī)體虛陽仍與邪抗?fàn)帲嘘柣刂畡?shì)，故心中時(shí)有煩悶不寧之感。而煩與躁連用，在論中卻是大量存在，它的最一般意義就在于表述內(nèi)在的和外在的不安寧。論中除了煩與躁連用之外，還有躁與煩連用，從而形成了鮮明的對(duì)照。其中具有代表性的就是本條吳茱萸湯證的煩躁和第296條的躁煩，幾乎成為所有注家思考的焦點(diǎn)。成無己首先提出：“所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也，所謂躁煩者，謂先發(fā)躁而迤邐復(fù)煩者也。”成氏之說對(duì)后世影響頗大，眾注家多從此說。若離開臨床，孤立地用學(xué)究式的思維方式思考，此說似有些道理，但若從臨床角度看，則沒有道理。且不說詢問一個(gè)有煩躁癥狀的普通病人，即使詢問一位堅(jiān)持認(rèn)為“煩躁與躁煩意義不同”的《傷寒論》專家，恐怕也是難以回答出其自身的“先煩后躁”或是“先躁后煩”的不同體驗(yàn)。在《傷寒論》中，煩躁和躁煩是混用的，意義是想同的。如論中第4條：“……若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。第48條：“……其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢。”第110條：“……胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語。”第134條：“……客氣動(dòng)膈，短氣躁煩?！钡?69條：“……其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！庇郑秱摗け婷}法》有云：“營氣微者，加燒針，則血流不行，更發(fā)熱而躁煩也?！庇郑秱摗け娌豢砂l(fā)汗病脈證并治》曰：“微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風(fēng)汗出，而反躁煩，……”在《傷寒論·辨不可下病脈證治》中，此語又復(fù)出?？v觀《傷寒論》，不僅躁煩有死證，如第296條。煩躁亦有死證，如第133條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死?！庇秩绲?00條：“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死?！庇秩绲?43條：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！睙┰觌m有死證，但煩躁絕不都是正氣潰散；同樣道理，躁煩亦有死證，而躁煩也不都是微陽外脫。要正確認(rèn)識(shí)煩躁和躁煩的意義，主要還應(yīng)當(dāng)結(jié)合原文，結(jié)合臨床把它置于全部癥狀之中，全面認(rèn)識(shí)。實(shí)際上，《傷寒論》中的煩躁與躁煩，只是一個(gè)詞匯前后兩個(gè)字顛倒使用的現(xiàn)象，如第48條原文在《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治》中復(fù)出時(shí)，“其人躁煩”作“其人煩躁”。又，第239條：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁發(fā)作有時(shí)，此有燥屎，故使不大便也?！北緱l在《金匱玉函經(jīng)·卷三》中煩躁作躁煩。而恰恰是第296條“少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死?！痹凇督饏T玉函經(jīng)·卷四》中恰作煩躁。這絕不是誤訛，這種一個(gè)詞匯前后兩個(gè)字相互置換混用的現(xiàn)象，不僅僅只見于煩躁和躁煩。在仲景書中，《傷寒論》第142條：“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒……”，第160條：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者……”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！边@里“眩冒”和“冒?！钡囊饬x是相同的。又如第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心……”，第75條：“未持脈時(shí)，病人手叉自冒心……”，這里“叉手”與“手叉“的意義也是相同的。又如《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕想搏，身體疼煩……”；第175條：“風(fēng)濕想搏，骨節(jié)疼煩……”；《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“……或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩……”。第174條與175條另見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》；本篇另?xiàng)l又云：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜．．．．．．”；《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔……”在這里，疼煩與煩疼的意義也是想同的。這是否可以認(rèn)為是仲景生活環(huán)境的方言習(xí)慣或語言現(xiàn)象？在今人的生活語