精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十七）-?學(xué)習(xí)《傷寒論》附子的體會(huì)

精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十七）——?學(xué)習(xí)《傷寒論》附子的體會(huì)一、附子的臨床應(yīng)用附子是名中藥之一，中醫(yī)臨床應(yīng)用已有幾千年歷史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、烏喙、藥之大毒也，良醫(yī)以活人”的記述。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中加深了對(duì)其作用的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大了應(yīng)用的范圍。本文謹(jǐn)就有關(guān)附子性用以及臨床應(yīng)用方面的歷代部分文獻(xiàn)，結(jié)合近代學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，稍作整理，以供同道備考。二、關(guān)于附子的臨床適應(yīng)證古代醫(yī)家，善用附子當(dāng)推漢之張仲景，在其所著《傷寒論》中，用附子者有20方，37條；《金匱要略》有11方16條（內(nèi)有烏頭附子并用者未計(jì)在內(nèi)）。其中對(duì)附子品種的選擇、以炮附子為最多、用生附子次之，用烏頭者有5方6條、用天雄者只有1方。著名方劑如附子湯、附子桂枝湯、桂枝加附子湯、大黃附子湯、麻黃細(xì)辛附子湯、干姜附子湯、附子瀉心湯、附子理中湯、真武湯、術(shù)附湯等，用之得當(dāng)，頗有立竿見影之效。張介賓推譽(yù)附子為藥中之“四維”，指出附子、大黃為藥中之良藥，人參、熟地為藥中之良相（《景岳全書》）。好用溫?zé)崴幹]士材曾說，保命之法，艾灸第一，丹藥第二，附子第三，推崇附子為續(xù)命起死之要藥（《扁鵲新書》）。即以善用輕藥著稱的葉天士而言，在其《臨證指南醫(yī)案》中，也有以附子為主方的醫(yī)案（金壽山《葉案初探》）。至于近代名家，常用附子者，更是屈指難數(shù)。張錫純?cè)裕瑢徸C既確，用藥以勝病為主，用石膏附子，不必拘泥常規(guī)有病則病當(dāng)之也（《衰中參西錄》）。陳耀堂說：“余臨癥40年，遇大癥、危癥，用附子每收到意外的療效”。由于各家的深入實(shí)踐，發(fā)皇古義，融會(huì)新知，使應(yīng)用附子的適應(yīng)證不斷有所擴(kuò)大。譚次仲云：“附子強(qiáng)心，能治輕度心力衰竭，若重癥非合干姜不為功；附子又有鎮(zhèn)痛作用，適用于惡寒疼痛與痙攣”（《中醫(yī)與科學(xué)》）。陸淵雷云：“附子為興奮強(qiáng)壯藥”（《傷寒論今釋》）。張贊臣云：“附子為興奮藥，有強(qiáng)壯作用，治心腹冷痛，胃痙攣、腸疝痛、風(fēng)寒濕痹、虛寒泄瀉、老人冷嗽及其它慢性機(jī)能衰弱病?！保ā侗静莞乓罚┥虾Ｖ嗅t(yī)研究班施賽珠總結(jié)姜春華用附子的功用有六：一是回陽救逆，為強(qiáng)心回蘇要藥，可治心力衰竭；二是助陽祛濕，為風(fēng)寒鎮(zhèn)痛藥，治痛風(fēng)、寒濕痿痹拘攣；三是通陽止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神經(jīng)痛；四是輔陽止瀉，治中焦虛寒泄瀉，完谷不化；五是溫陽逐水，有利尿發(fā)汗作用，治陽虛水腫，痰飲喘嗽；六是強(qiáng)陽攝陰，用于腎陽衰微，機(jī)體功能衰退。指出凡屬面色蒼白，倦怠無力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄，小便清長，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脈來虛沉遲或虛大，而舌質(zhì)淡胖、舌苔白潤等陽虛之癥，皆用之。樊天徒云：“附子的強(qiáng)心作用勝過洋地黃、樟腦，因?yàn)槲魉帍?qiáng)心，藥效不易持久，連續(xù)使用，反致疲勞，且有蓄積作用，不可長用。附子則否?！惫史铣酶阶訐尵嚷躁幒匕Y外，急性熱病如傷寒、麻疹肺炎、惡性瘧疾等，亦常用之，謂能轉(zhuǎn)逆為順，縮短療程。陸震在上海華東醫(yī)院用附子龍膽草為主，治療慢性肝炎，療效滿意。首都醫(yī)院張之南指出，附子治療某些慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，可使體力增強(qiáng)，畏寒減輕，部分病人可以不用激素；治療阿狄森氏病或席漢氏病可使病人胡須加重，毛發(fā)重生，認(rèn)為附子對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)機(jī)能有興奮作用。三、附子在臨床上的配伍中醫(yī)的復(fù)方組成是發(fā)揮中藥療效的一種組織形式。它的優(yōu)越性在于通過藥物的有機(jī)配合，達(dá)到提高藥物的療效，并削弱其不良副作用的目的。它包含了中藥配伍上所說的相須、相畏、相反等作用，亦即現(xiàn)代藥物學(xué)上所說的協(xié)同作用與拮抗作用。例如四逆湯（姜、附、草三味同用）之回陽救逆作用勝于單味附子，表明干姜、甘草能加強(qiáng)附子的治療作用，并使附子的不良副作用有所減弱或消除，起到了解毒的效用。徐洄溪說：方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，此成方之妙也（《蘭臺(tái)規(guī)范》）。歷代擅用附子的名家對(duì)附子的運(yùn)用配伍積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。例如：人參加附子（參附湯），提高了救逆效用，可治休g虛脫；干姜加附子（姜附湯），增強(qiáng)回陽之功，用治心力衰竭；黃芪加附子（芪附湯）促進(jìn)固表之功，治氣虛自汗；白術(shù)加附子（術(shù)附湯），增強(qiáng)溫中之功，治脾虛泄瀉；地黃加附子（地附湯），增強(qiáng)補(bǔ)血之功，治血虛低熱；當(dāng)歸加附子（溫經(jīng)湯），增強(qiáng)溫經(jīng)作用，治婦人月經(jīng)愆期，血海虛寒；桂枝加附子，增強(qiáng)通陽作用，治風(fēng)濕相搏，肢體酸楚；石膏加附子（千金越婢湯），起到了清熱強(qiáng)心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之溫以抵消主治藥之消伐作用者。如：麻黃加附子（麻黃附子細(xì)辛湯），慮麻黃發(fā)汗懼其亡陽，加附子則汗出而陽不脫，治傷寒失表，心力不振；大黃加附子（大黃附子湯），使下不傷中，可治傷寒心下痞實(shí)；黃連加附子（附子瀉心湯），取其黃連瀉心，附子護(hù)陽，虛人汗出心下痞宜之；龍膽瀉肝嫌其寒，加附子成溫養(yǎng)強(qiáng)肝之方（柴牡附龍煎），治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小兒慢驚，虛風(fēng)搐弱；梔附同用，治寒熱疝病，小腸疝氣；椒附同用，治中寒泛酸，氣逆吐清水；苓附同用，治陰水浮腫，少腹脹滿；敗附同用（苡仁附子敗醬湯），治慢性腸癰；羚附同用，治偏頭痛久治不效等，在治療雜病上亦均起到相得益彰之功。近人在附子的臨床配伍上亦多有所闡發(fā)。如樊天徒說：“陽衰而陰亦竭者，附子回陽須伍以人參、洋參、地黃，氣陰雙補(bǔ)，乃克有濟(jì)?！庇终f：“心功能衰弱，有因于冠狀動(dòng)脈之血行障礙，心肌營養(yǎng)不良，是時(shí)專伍附子，殊不可持，因附子只有興奮之力，而無營養(yǎng)之功也，是當(dāng)重用參、芪、歸，地、肉桂、遠(yuǎn)志，方易取效。”又說：“以附子為君，佐以不同藥物，則其藥效亦有所不同。如附子與麻黃同用，為強(qiáng)心發(fā)汗劑，適用于心力衰竭而兼表癥惡寒無汗者；附子與杏仁同用，為強(qiáng)心定喘劑，適用于左心衰竭，肺有郁血者；附子與桂枝同用，為強(qiáng)心解肌劑，適用于心衰而營衛(wèi)不和者；附子與肉桂、當(dāng)歸、白芍同用，適用于心衰血循不良，下肢靜脈瘀血者；附子與茯苓、白術(shù)同用，為強(qiáng)心利尿劑，適用于心臟病水腫癥；附子與干姜同用，為強(qiáng)心溫中劑，適用于心衰上吐下瀉癥；附子與人參同用，有強(qiáng)心營養(yǎng)作用，能治亡津之心衰癥；附子與黃芪、萸肉同用，有強(qiáng)心止汗作用，能治腦虛脫癥?！弊Ｎ毒障壬J(rèn)為，附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長，能隨所伍而異其用。例如：附子加磁石，興奮加鎮(zhèn)靜，具強(qiáng)壯之功，能抑制虛性興奮，治神經(jīng)衰弱之失眠有良效；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂，治心動(dòng)過速、脈來早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者?？傊湮檫m宜，效果顯著，神而明之，存于其人。有人說，附子對(duì)體質(zhì)虛寒者，無論其為表證、里證、氣分、血分，在針對(duì)性的主治藥治療中，加附子，好象各種菜肴中加入了“味精”，都能得到“提鮮”的作用。這雖然是“不經(jīng)之談”，但可以理解，附子的使用面是比較廣泛的，它的相輔相制、相須相畏作用，也是比較突出的。西藥磺胺增效劑（TMp）和各種磺胺類藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可使抗菌作用成倍增強(qiáng)。附子是強(qiáng)壯劑，和其它滋養(yǎng)藥、治病藥聯(lián)合應(yīng)用，是否也有“增劑”作用呢?這是個(gè)值得研究的新課題。四、附子的藥用劑量和毒性反應(yīng)關(guān)于附子有效量和極量問題，國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)定，有的本草學(xué)上以1.5g為起點(diǎn)，9g為最高量；有的認(rèn)為可放寬使用到30g以上。古今以善用附子著名者很多，其用量多少亦不同。張仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，約合今15g至30g、60g不等。今人多有放膽使用附子者，如四川遷滬之已故老中醫(yī)吳佩衡、劉民叔用附子量亦大，一般均大30g以上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差錯(cuò)者，即使認(rèn)證明確，亦不敢貿(mào)然應(yīng)用，或杯水車薪，用量過小，無濟(jì)于事。因而如何正確掌握使用量，是一個(gè)重要問題。一般主張對(duì)癥下藥，適量而止。姜春華曾指出，凡屬陽虛之證，藥證相符，不管生附子、炮附子，經(jīng)煎煮以后，皆已除去毒性，提出應(yīng)當(dāng)改變“烏附毒藥、非危癥不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，須連續(xù)用之。其用附子經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)心用9-12g，急性心衰用生附子9g，風(fēng)濕頑痛用烏頭12g。附子之應(yīng)用于臨床，極大多數(shù)是煎劑。通過久煮多煎方法，可以使附子中所含的生物堿----烏頭堿受到破壞，對(duì)減毒方面起到積極的作用。避免烏頭附子中毒的關(guān)鍵在于證藥相符，如能掌握了藥物相輔相成，相反相抑的配伍組織方法，特別是控制煎煮時(shí)間，則自能進(jìn)退從心，獲奏療效。故先生用附子，首先注意附子炮制的規(guī)格（各種炮附子以切開打碎為佳）；其次注意制附子的解毒藥（如干姜、甘草、磁石等）；最后注意煎煮的條件，即用開水先浸后煎，要求寬水（加大煎水量）慢火熬透（不可急火加熱），煎煮時(shí)間在2～3小時(shí)以上，看劑量的大小而伸縮，然后再加入其它藥同煎?？傊?，關(guān)鍵在寬水慢煎，這樣有利于附子生物堿的破壞而起到安全作用。此外，對(duì)從未服過附子的初診患者，宜從小量（加解毒藥）開始，逐步加量，至顯效為度。有人主張附子煎劑宜待其稍涼后服，乘熱服之，常易引起煩躁嘔吐；有人主張分二次服，以觀動(dòng)靜，則均為審慎措施，可供參考。附子中毒有急性中毒與慢性中毒的區(qū)別。急性中毒癥狀為頭暈、舌頭發(fā)麻、四肢發(fā)麻、吐瀉、大汗淋漓、肢冷、脈緩而無力。中等劑量中毒時(shí)，可見惡心嘔吐泄瀉，呼吸困難，語言障礙，肌