中國老年患者術(shù)后譫妄-

YOURLOGOCOMPANY中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家共識演講者：小小蘇目錄CONTENTS01概述02術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)中麻醉管理和監(jiān)測04術(shù)后管理和治療01概

述YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.概述術(shù)后譫妄（postoperativedelirium,POD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性綜合征，是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥。POD常導(dǎo)致患者一系列不良臨床結(jié)局甚至死亡，故其防治成為老年患者圍手術(shù)期麻醉管理的重要內(nèi)容。定義：POD是一種急性發(fā)作的、暫時(shí)性腦功能異常，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以注意力不集中、意識水平變化和認(rèn)知功能急性改變?yōu)樘卣鳌OD可增加患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和30d再入院率，從而影響患者預(yù)后。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)某一特效的POD預(yù)防手段，因而在圍手術(shù)期避免可能誘發(fā)POD的因素、早期診斷及綜合防治，對于降低老年患者POD發(fā)生率、減輕病癥嚴(yán)重程度、提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。流行病學(xué)：POD的發(fā)病率因患者人群、手術(shù)類型、譫妄評估工具等因素而異，老年患者是POD發(fā)生的高危人群。我國的數(shù)據(jù)顯示，心臟手術(shù)患者POD發(fā)生率為5.5%~46.0%[4?5]；65歲以上非心臟手術(shù)患者POD發(fā)生率為6.1%~57.1%，總體發(fā)病率為11.1%，其中發(fā)病率較高的手術(shù)類型包括神經(jīng)外科（57.1%）、上腹部手術(shù)（18.1%）、胸科手術(shù)（16.3%）、脊柱與關(guān)節(jié)手術(shù)（15.2%）[6]。0102概述臨床表現(xiàn)POD發(fā)作的特點(diǎn)為急性起病、病程波動，癥狀多在術(shù)后24~72h內(nèi)陣發(fā)性出現(xiàn)，嚴(yán)重程度也有明顯波動，常有中間清醒期。POD最主要特點(diǎn)是急性注意力障礙和認(rèn)知功能異常，可有多種臨床表現(xiàn)。①注意力障礙：患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，如注意力難喚起、表情茫然或注意力不能集中。②意識水平紊亂：表現(xiàn)為對周圍環(huán)境認(rèn)識的清晰度下降或出現(xiàn)不同程度的木僵或昏迷。③認(rèn)知功能障礙：是POD最常見的表現(xiàn)之一，主要癥狀包括知覺障礙、思維障礙、記憶障礙。④睡眠?覺醒周期障礙：常表現(xiàn)為白天昏睡、夜間失眠，間斷失眠，甚至完全的睡眠周期顛倒。⑤神經(jīng)運(yùn)動異常：警覺、煩躁不安、易激惹或嗜睡、運(yùn)動活動明顯減少或兩類行為交替出現(xiàn)。⑥情緒失控：間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、憤怒、欣快等。概述02①高活動型：約占25%，以躁動、攻擊、幻覺和定向障礙為特點(diǎn)，一般易被護(hù)士或家屬關(guān)注。②低活動型：約占50%，以安靜不動、沉默不語、運(yùn)動遲緩、嗜睡和互動減少為特點(diǎn)，臨床癥狀不典型，常被醫(yī)護(hù)人員忽視。③混合型：約占25%，兼具高活動型和低活動型的部分臨床特點(diǎn)。概述發(fā)病機(jī)制目前，POD的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，主要的機(jī)制學(xué)說包括神經(jīng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、大腦功能改變等。POD的診斷POD的主要診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)，包括注意力障礙、意識狀況異常和認(rèn)知功能障礙，伴起病急、病程波動的特點(diǎn)。目前，臨床廣泛應(yīng)用的譫妄診斷工具包括：意識模糊評估法（CAM）、ICU意識模糊評估法（CAM?ICU）、3分鐘譫妄診斷量表（3D?CAM）、護(hù)理譫妄篩查量表（Nu?DESC）。0102概述POD常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別。術(shù)后躁動：指患者因麻醉未完全清醒，因疼痛、肌松藥殘留或其他不適（如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管等刺激）而出現(xiàn)的體動、言語不配合。該癥狀出現(xiàn)在麻醉蘇醒期，常持續(xù)數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為急性起病，興奮、躁動和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。蘇醒期譫妄：麻醉結(jié)束后在手術(shù)間或PACU發(fā)生的譫妄。可能是麻醉藥物殘留與譫妄危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，與術(shù)后躁動的區(qū)別主要是其癥狀存在波動性。對于蘇醒期譫妄的評估及診斷工具，推薦使用Nu?DESC和CAM，然而也有相關(guān)臨床研究采用RASS及CAM?ICU進(jìn)行診斷。0102概述02術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.術(shù)前評估老年患者易發(fā)生POD的因素有多種，包括但不限于：高齡、術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙、卒中病史、重要器官功能差、衰弱、情緒狀態(tài)（如焦慮和抑郁）、嚴(yán)重疾患（感染或全身炎癥）、睡眠紊亂、視力或感覺功能損傷、長期服用某些藥物（包括抗膽堿能藥、苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、H2受體拮抗劑、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥）、吸煙、長期酗酒、日常生活自理能力減退或喪失、老年性癡呆及譫妄病史，以及共患疾病（如高血壓、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭、腦血管疾病或肺部疾?。┑取Ｐg(shù)前評估誘發(fā)因素術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲。術(shù)中手術(shù)方式、麻醉管理、內(nèi)環(huán)境紊亂。術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、貧血及缺氧活動受限、術(shù)后其他因素：包括低溫、尿潴留、便秘、導(dǎo)管刺激（導(dǎo)尿管、胃管、引流管等）。術(shù)前準(zhǔn)備推薦意見：建議為醫(yī)護(hù)人員提供POD防治的繼續(xù)教育課程，建議對高危老年患者進(jìn)行POD相關(guān)的入院宣教。推薦強(qiáng)度：A

證據(jù)等級：Ⅲ推薦意見：新入院的老年患者應(yīng)開展基于CGA的綜合護(hù)理，并針對風(fēng)險(xiǎn)因素主動啟動多模式譫妄風(fēng)險(xiǎn)管理。推薦強(qiáng)度：A

證據(jù)等級：Ⅱ推薦意見：建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員）為譫妄高危老年手術(shù)患者提供圍手術(shù)期綜合性非藥物干預(yù)方案，以降低POD發(fā)生率和嚴(yán)重程度。推薦強(qiáng)度：A

證據(jù)等級：Ⅰ譫妄相關(guān)的術(shù)前用藥推薦意見：譫妄高危老年手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)慎用苯二氮類藥物。如確有臨床需要，建議選用小劑量、短效苯二氮類藥物，并加強(qiáng)譫妄監(jiān)測。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ推薦意見：譫妄高危老年患者術(shù)前抗膽堿能藥物應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證謹(jǐn)慎使用，對因病情需要接受抗膽堿能藥物治療的老年手術(shù)患者，應(yīng)盡量選擇不易通過血腦屏障的抗膽堿能藥（格隆溴銨>阿托品>東莨膽堿>戊乙奎醚），并加強(qiáng)圍手術(shù)期譫妄監(jiān)測。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ推薦意見：不建議應(yīng)用氟哌啶醇等抗精神病類藥物預(yù)防老年患者POD的發(fā)生。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅰ譫妄相關(guān)的術(shù)前用藥推薦意見：不建議術(shù)前臨時(shí)應(yīng)用他汀類藥物預(yù)防老年患者POD的發(fā)生。但考慮到他汀類藥物的其他適應(yīng)證，如老年患者術(shù)前已服用他汀類藥物，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅰ推薦意見：有條件的單位可對譫妄高危老年患者行中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防POD。推薦強(qiáng)度：C證據(jù)等級：Ⅲ推薦意見：對于POD高危的老年患者，可嘗試經(jīng)鼻給予胰島素以降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：C證據(jù)等級：Ⅲ03術(shù)中麻醉管理和監(jiān)測YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.行區(qū)域阻滯麻醉的老年患者，術(shù)中宜給予適度鎮(zhèn)靜（淺中度），以降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ非心臟胸腹部大手術(shù)老年患者，選擇全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯的麻醉方式，有利于降低POD的發(fā)生率。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ0102麻醉方式的選擇麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：沒有足夠的證據(jù)推薦特定的麻醉藥物以及劑量可降低老年患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅰ推薦意見：老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期使用右美托咪定可降低POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，避免右美托咪定的心血管不良反應(yīng)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ推薦意見：不推薦單獨(dú)使用氯胺酮用于降低老年患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但復(fù)合右美托咪定使用可能獲益。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅰ麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：建議老年患者圍手術(shù)期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為阿片類藥物的輔助鎮(zhèn)痛藥物，以降低阿片類藥物用量以及POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A

證據(jù)等級：Ⅱ推薦意見：圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素可以降低老年患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ術(shù)中麻醉監(jiān)測麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：老年患者術(shù)中應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，維持合適的麻醉深度。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ建議在老年患者POD高危人群及高危手術(shù)術(shù)中監(jiān)測rScO2，及時(shí)糾正低rScO2，以維持腦氧供和氧耗的平衡，減少POD發(fā)生。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：老年患者術(shù)中應(yīng)采用保護(hù)性肺通氣策略（低潮氣量、呼氣末正壓通氣和肺復(fù)張），以減少老年手術(shù)患者肺部并發(fā)癥以及POD的發(fā)生。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅲ01推薦意見：目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略可維持老年患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅲ02推薦意見：老年患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理，合理使用心血管活性藥物，避免麻醉期間血壓過低及血壓波動幅度過大。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅰ03麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：老年患者大手術(shù)術(shù)中常規(guī)監(jiān)

測體溫，并采取充分的保溫措施。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ推薦意見：老年患者加強(qiáng)術(shù)中血糖監(jiān)測，術(shù)中應(yīng)避免血糖大幅波動。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ04術(shù)后管理和治療YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.術(shù)后管理和治療4.1術(shù)后疼痛管理疼痛作為POD發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可顯著增加老年患者POD發(fā)生率，積極主動控制并減輕老年患者術(shù)后急性疼痛有利于加速其康復(fù)[109]。老年患者術(shù)后推薦使用多模式鎮(zhèn)痛，阿片類藥物、NSAIDs、區(qū)域阻滯等是多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。采用多模式鎮(zhèn)痛可避免單一鎮(zhèn)痛方式所帶來的副作用，但臨床使用時(shí)需全面評估老年患者心、肺等重要器官代償功能，嚴(yán)格掌握區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛適應(yīng)證。研究表明，在接受心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后使用對乙酰氨基酚可顯著降低POD的發(fā)生率，且譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及術(shù)后即刻阿片類藥物和（或）阿片類藥物等效物的消耗量較低[110]。推薦意見：在嚴(yán)密評估患者基礎(chǔ)情況及手術(shù)方式的前提下，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛可降低老年患者POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ術(shù)后管理和治療4.2術(shù)后綜合干預(yù)策略在老年患者術(shù)后治療中，采取多種有效措施可防止POD的發(fā)生。保持手術(shù)前后病房環(huán)境的一致性，由患者熟悉的護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，減少環(huán)境因素改變等，均可有效降低患者所受到的外部刺激。在此基礎(chǔ)上，有意識地對患者進(jìn)行定向力等訓(xùn)練，可能有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)。另外，適當(dāng)增加家屬的陪伴，并且有意識地增加家屬與患者之間的溝通也有助于加快老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。腸道微生物菌群失調(diào)可能通過介導(dǎo)神經(jīng)炎癥反應(yīng)進(jìn)而促進(jìn)POD的發(fā)生和發(fā)展，因此給予患者乳酸菌等積極的術(shù)后腸道菌群調(diào)理可能有利于預(yù)防POD的發(fā)生[111]。研究顯示，TEAS可以通過降低血腦屏障的通透性，減少神經(jīng)炎癥反應(yīng)從而改善患者的POD。推薦意見：建議術(shù)后盡早采用非藥物綜合干預(yù)策略以減少POD的發(fā)生。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅱ術(shù)后管理和治療4.3術(shù)后睡眠干預(yù)住院期間的睡眠障礙會增加POD的發(fā)生率，改善患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量可能會減少POD的發(fā)生[112]。大約60%的患者入院后正常睡眠被干擾中斷，睡眠周期發(fā)生紊亂，因此有必要關(guān)注患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及其對POD的影響。針對患者術(shù)后睡眠障礙的治療，目前除使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物緩解手術(shù)后不可避免的疼痛外，還常采用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物、褪黑素及其受體激動劑等藥物治療，同時(shí)輔以心理干預(yù)等方法治療。術(shù)后給予褪黑素，盡管會改善患者睡眠質(zhì)量，但并不會明顯減少POD的發(fā)生。這也提示：對于睡眠障礙，早期治療對患者POD的改善效果可能更加明顯。推薦意見：關(guān)注并積極改善老年患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量，可以降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅲ術(shù)后管理和治療4.4老年患者術(shù)后ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略4.4.1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ICU中鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間和劑量與老年患者POD有關(guān)[113]。長期深度鎮(zhèn)靜治療會增加老年患者POD及其他不良反應(yīng)的發(fā)生[114]。維持淺鎮(zhèn)靜水平（維持RASS得分為?2分至+1分）不僅可以縮短呼吸機(jī)拔管時(shí)間，同時(shí)減少老年患者POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[115]。老年患者淺鎮(zhèn)靜同時(shí)給予深鎮(zhèn)痛的治療策略可降低POD的發(fā)生率[116]。阿片類鎮(zhèn)痛藥物哌替啶與POD的發(fā)生相關(guān)，而其他類阿片類藥物誘發(fā)POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于哌替啶。右美托咪定為具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙作用的藥物，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者使用右美托咪定可減少嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[117]。同時(shí)，給予預(yù)防性低劑量右美托咪定可顯著減少非心臟手術(shù)后入住ICU的老年患者術(shù)后7d內(nèi)POD發(fā)生率[118]。在ICU接受機(jī)械通氣的高活動型譫妄患者，使用右美托咪定可明顯縮短譫妄時(shí)間[119]。推薦意見：術(shù)后進(jìn)入ICU治療的老年患者建議采用淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)痛方案；單獨(dú)或聯(lián)合使用右美托咪定，可預(yù)防ICU中老年患者POD的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測心率，警惕心動過緩。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅰ術(shù)后管理和治療4.4老年患者術(shù)后ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略4.4.2每日鎮(zhèn)靜中斷策略一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，將每日鎮(zhèn)靜中斷方案與每日自主呼吸試驗(yàn)相結(jié)合，可減少患者氣管插管帶管時(shí)間、昏迷時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，并且該方案提高了患者1年生存率[120]。另有研究發(fā)現(xiàn)，ICU中的早期活動與每日鎮(zhèn)靜中斷方案相結(jié)合時(shí)，患者譫妄持續(xù)時(shí)間顯著減少[121]。每日鎮(zhèn)靜中斷方案不僅可以降低譫妄發(fā)生率,并且可以改善老年患者預(yù)后。推薦意見：進(jìn)入ICU治療的老年手術(shù)患者采用每日鎮(zhèn)靜中斷策略，以降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ術(shù)后管理和治療4.5POD的治療方案目前對于老年患者POD的治療雖然沒有成熟有效的治療方案，但是通過對圍手術(shù)期患者的精細(xì)化管理及綜合治療，可有效改善患者臨床癥狀，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，改善患者預(yù)后。4.5.1POD的誘因治療對老年患者POD的治療，首先需要判斷和處理可能導(dǎo)致譫妄的潛在因素，包括感染、疼痛、脫水、代謝紊亂、便秘及尿潴留等[122]。一旦發(fā)生POD，立刻針對病因與癥狀進(jìn)行處理，可顯著縮短其持續(xù)時(shí)間。推薦意見：對明確POD診斷的老年患者，應(yīng)盡早解除譫妄相關(guān)的誘因。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級：Ⅱ術(shù)后管理和治療4.5.2右美托咪定研究顯示右美托咪定可用于POD的治療。一項(xiàng)對肝移植術(shù)后高活動型譫妄患者的研究顯示，使用右美托咪定可顯著縮短患者ICU停留時(shí)間，并且可以減少咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量[123]。另一項(xiàng)對術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助通氣的高活動型譫妄患者的研究同樣表明，使用右美托咪定可以明顯縮短患者的拔管時(shí)間及ICU停留時(shí)間[124]。推薦意見：對高活動型譫妄患者，可以嘗試使用右美托咪定控制患者癥狀。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級：Ⅲ術(shù)后管理和治療4.5.3抗精神病類藥物氟哌啶醇等抗精神病類藥物早期曾用于治療譫妄患者伴隨的躁動等精神癥狀，但是其是否能夠縮短譫妄癥狀的持續(xù)時(shí)間目前仍有爭論[125]，也沒有證據(jù)表明抗精神病類藥物會改善譫妄患者的住院時(shí)間及長期生活質(zhì)量[66]。由于該類藥物使用后均會產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)等多種神經(jīng)精神反應(yīng)，且有研究指出此類藥物臨床應(yīng)用可能會增加老年譫妄患者的病死率[126?127]。因此，使用該類藥物治療POD時(shí)必須極其謹(jǐn)慎，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體癥狀慎重抉擇。推薦意見：在對患者進(jìn)行充分術(shù)后鎮(zhèn)痛和綜合性干預(yù)無效的前提