肝癌上課講義

臨床診斷

中國原發(fā)性肝癌診斷標準：

（中華人民共和國衛(wèi)生部·原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2011年版）

1.病理學診斷標準

肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為原發(fā)性肝癌，此為金標準。臨床診斷2.臨床診斷標準：

目前認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景、影像學檢查結果及血清甲胎蛋白水平。結合我國國情及國內外診斷標準，原發(fā)性肝癌臨床診斷必須同時滿足以下條件中的(1)+(2)a兩項或者(1)+(2)b+(3)三項時，可以確定HCC的臨床診斷。2.臨床診斷標準：

(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原陽性)的證據(jù)；(2)典型的HCC影像學特征：同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不勻質血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。a如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；b如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC。2.臨床診斷標準：

(3)血清甲胎蛋白(AFP)≥400ug/L持續(xù)1個月或200ug/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。NCCNGuidelines2012原發(fā)性肝癌分期

目前較公認的有美國TNM分期及巴塞羅那分期。但普遍對TNM分期認可度低，原因在于：(1)多數(shù)肝癌患者合并有嚴重的肝硬化，該分期沒有對肝功能進行描述，而治療HCC時非常強調肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預后的判斷

(2)對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療前一般難以準確判斷；(3)各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。原發(fā)性肝癌分期鑒別診斷1、肝血管瘤

臨床多見，為肝臟的良性腫瘤，發(fā)展緩慢，無明顯臨床表現(xiàn)，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，不影響肝功能，AFP正常，必要時可行核素血池掃描與肝癌鑒別。2、肝囊腫

為先天性肝臟良性腫瘤，多與腎囊腫伴發(fā)，可單發(fā)亦可多發(fā)，發(fā)展緩慢，患者一般情況良好，多于體檢時發(fā)現(xiàn)。肝功能及AFP正常，B超檢查多可明確診斷。3、肝轉移癌

患者常有胃、腸、胰腺、乳腺、肺等部位的原發(fā)癌或惡性黑色素瘤病史，一般情況較差，B超見肝內多個大小不等的結節(jié)，AFP可輕度增高。4、肝硬變

病程發(fā)展緩慢，超聲波、CT、MR等檢查和血清AFP測定，有助于鑒別。5、肝膿腫

可有阿米巴痢疾、敗血癥、膽系感染等病史。有炎癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高，伴肝區(qū)叩擊痛。超聲或CT示液性暗區(qū)，暗區(qū)周圍見低密度炎癥反應區(qū)。肝穿刺見膿性液體。6、肝包蟲病

多發(fā)生于有牧區(qū)居住史或與狗有密切接觸者。一般無癥狀及肝病背景。超聲或CT示囊性液性暗區(qū)，伴或不伴分隔。子囊包于母囊內、囊壁見環(huán)狀鈣化、囊壁與分隔可被強化為特征性征象。低密度病變(肝包蟲)7、肝血吸蟲病

多見于疫區(qū)的農民和漁民。肝血吸蟲病的B超和CT圖像隨感染程度不同呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，特征性圖像為肝包膜鈣化，肝實質的間隔樣鈣化，共同圍成“地圖肝”或“龜背樣”表現(xiàn)。肝癌治療治療策略：

肝癌治療的目的主要有三：根治、延長生存期、減輕痛苦。治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療，早期手術是提高療效的關鍵。肝癌的治療手段：

總體可分為手術治療和非手術治療。前者指手術切除、肝移植術，后者包括介入治療、中醫(yī)藥治療、放療、化學治療、靶向藥物治療等。1、手術切除術肝癌的治療目前仍以手術切除為首選方案。但肝癌發(fā)病隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)。當出現(xiàn)臨床癥狀時，大多已失去手術治療機會，首次可切除率仍然是相當?shù)偷?，?jù)估計大約為20%～30%，首次肝切除術后肝癌的復發(fā)是常見的，可高達80％。2、肝移植

近來臨床有逐漸增多的趨勢，但移植術后的高復發(fā)率和有限的生存率使肝移植治療成為全球近年來最富爭議的問題之一。3、介入治療對于不能手術切除的中晚期肝癌，介入治療是目前最主要的治療方法。肝癌的介入治療可分為血管介入療法和非血管介入療法。前者為經肝動脈、門靜脈灌注或栓塞。后者主要指消融治療，指經皮直接向腫瘤體內注射藥劑或導入能量的治療。4、靶向藥物治療

多吉美（甲苯磺酸索拉非尼）辨證論治觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。辨證要點

1、辨標本：

本虛—脾氣不足，正氣虧損。標實—邪毒內蘊，氣血瘀滯，痰濕蘊結。

※早期：肝郁脾虛，氣滯血瘀；

※中期：氣郁化火，濕熱內生，瘀毒互結，癥見積塊、黃疸、臌脹、疼痛等癥；

※晚期：邪毒耗氣傷陰，正氣大損，致肝腎陰虛，氣虛不攝，血動竅閉，?？沙霈F(xiàn)血證（上下血溢）、神昏等危象。2、辨腹脹

氣脹－時消時長，叩之如鼓，治當疏肝健脾，理氣消脹；水脹－緩慢增長，伴體重增加，持續(xù)難消，腹如蛙狀，治以通利二便為主，兼以溫陽益氣；臌脹－多伴有疼痛，固定不移，可觸及包塊，呃逆頻作，影響進食，治以健脾溫腎，軟堅散結。氣脹臌脹水脹3、辨血瘀與出血

血瘀為肝癌的基本病因病機，而中、晚期肝癌又多出現(xiàn)出血證候。肌膚甲錯皮衄4、辨舌脈早、中期多見淡暗舌、紫暗舌；中晚期可出現(xiàn)“肝癭線”，為肝瘀之象；晚期傷陰，舌質紅絳、舌苔光剝。脈象以弦細為多，也可見弦滑脈、濡脈、細數(shù)脈；若病者大肉盡脫，舌紅神疲，而脈象反呈弦數(shù)有力，乃邪重病進之征，須防血證之變，晚期出血后可見芤脈。紫暗舌，肝瘀之象舌質紅絳、舌苔光剝臨床分型肝熱血瘀型肝膽濕熱型肝盛脾虛型肝腎陰虛型（1）肝熱血瘀型主證：上腹腫塊質硬如石，疼痛拒按，或胸脅掣痛不適，煩熱口干，或煩躁口苦喜飲，大便干結，尿黃或短赤，甚則肌膚甲錯，舌質紅或暗紅，邊尖有瘀點瘀斑，舌苔白厚或黃，脈弦數(shù)或弦滑有力。治法：清肝解毒，祛瘀消癥。方藥：蓮花清肝湯（周岱翰方）半枝蓮30g七葉一枝花30g蜈蚣5條干蟾皮3g白花蛇舌草30g柴胡12g白芍18g元胡12g田七5g人工牛黃（沖）1g

每日一劑，水煎服。（2）肝膽濕熱型主證：身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，脅肋脹痛灼熱，脅下痞塊，腹部脹滿，小便短少黃赤，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，解毒退黃。方藥：茵陳蒿湯加減（《傷寒論》）綿茵陳30g，山梔子15g，溪黃草30g，大黃10g，

豬苓15g，柴胡10g，白芍15g，郁金15g，

女貞子15g，桂枝10g，半枝蓮30g，蚤休30

每日一劑，水煎服。（3）肝盛脾虛型主證：上腹腫塊脹頂不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進食后脹甚，眠差轉側，口干，大便溏薄，尿黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質胖，舌苔白，脈弦細。治法：健脾益氣，瀉肝消癥。方藥：健脾瀉肝煎（周岱翰方）黨參30g白術20g茯苓20g苡米30g

半枝蓮30g七葉一枝花30g干蟾皮3g

蜈蚣5條綿茵陳24g柴胡15g厚樸15g

人工牛黃（沖）1g

每日一劑，水煎服。（4）肝腎陰虛型主證：鼓脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，唇紅口燥，短氣喘促，納呆畏食，煩躁不眠，小便短少，上下血溢，甚則神昏摸床，舌質紅絳，舌光無苔，脈細數(shù)無力，或脈如雀啄。治法：滋陰柔肝，涼血軟堅。方藥：滋腎養(yǎng)肝飲（周岱翰方）女貞子20g山萸肉15g生地黃20g西洋參10g麥冬15g白芍20g生曬參15g仙鶴草30g

七葉一枝花30g半枝蓮30g五味子10g

每日兩劑，早晚各服一劑，水煎。辨病治療

（一）內服肝癌辨病中草藥辛、寒，有毒。攻毒散結，活血逐瘀。含斑蝥素，對泌尿道及消化道有刺激作用。內服：0.5～1g，入丸散劑每次0.06g。臨床常用于治肝癌、胃癌、食管癌、結腸癌等癌瘤中屬瘀毒內壅者?！侗静輳男隆罚骸巴庥梦g死肌，敷疥癬惡瘡，內服破瘀”。斑蝥蟾酥辛，溫；有毒。解毒，止痛，開竅醒神。多入丸散用，0.015～0.03g；外用適量。臨床常用治肝癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等癌瘤中屬瘀毒內壅者。干蟾皮辛，涼。有微毒。清熱解毒，利水消脹。內服：煎湯，3~6g，或研末入丸散，每次0.3~0.9g。外用：適量，取活蟾蜍皮貼敷或研末調敷。臨床常用治肝癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等癌瘤中屬瘀毒內壅者。蜈蚣辛，溫。有毒。攻毒散結，通絡止痛，息風止痙。內服：煎服，1~3g；研末吞服，每次0.6～1g。或入丸散。外用：適量，研末調敷。臨床常用治肝癌、鼻咽癌、骨癌等癌瘤中屬瘀毒內壅，或見肝風內動者。辛、微苦，涼。清熱解毒，活血祛瘀，利水消腫。臨床常用治肝癌、胃癌、腸癌、肺癌等癌瘤中屬熱毒蘊結、水濕內盛、瘀血阻滯者。煎服，用量15～30g，大量可用至60g；外用適量，鮮品搗爛敷患處。半枝蓮全蝎咸辛，平，有毒。

祛風，止痙，通絡，解毒，散結，止痛。亦可治驚風抽搐、癲癎、中風、半身不遂、口眼喎斜、偏頭痛、風濕痹痛、破傷風、風疹瘡腫。內服：煎湯，全蝎0．8～1．5錢，蝎尾3～5分；或入丸、散。外用：研末調敷。七葉一枝花（蚤休、重樓、草河車）苦、辛，微寒，有小毒。清熱解毒,平喘止咳,息風止痙,活血止痛。臨床常用治肝癌、胃癌、結腸癌、惡性淋巴瘤等癌瘤中屬熱毒瘀阻者。煎服10～15g，外用適量。莪術辛、苦，溫。破血祛瘀，行氣止痛。現(xiàn)代藥理：含莪術揮發(fā)油1%~1.5%。臨床常用治膀胱癌、宮頸癌、肝癌、胃癌等癌瘤中屬血瘀氣滯者。煎服3～15g。醋制后可加強祛瘀止痛作用；外用適量。土鱉蟲咸寒，有小毒。破瘀血，續(xù)筋骨。內服，煎湯，3～9g;研末吞服，每次1～1.5g。外用：適量。肝癌常用中成藥【處方來源】《金匱要略》【成

份】熟大黃、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黃芩、地黃、白芍、甘草。【性

狀】本品為黑色水蜜丸;氣濃，味甘、微苦。【功能主治】活血破瘀，通經消痞。臨床可用于各期肝癌，肺癌，宮頸癌，乳腺癌，前列腺癌，白血病等腫瘤疾病?！居梅ㄓ昧俊靠诜淮?g，一日1～2次。大黃蟲丸安宮牛黃丸出處：《溫病條辨》組成：牛黃、犀角、麝香、黃連、黃芩、生梔子、朱砂、珍珠、冰片、明雄黃、郁金等組成。功效：清熱解毒、涼血退熱、醒神開竅作用：對肝癌癌性發(fā)熱、肝昏迷等有較好的作用。用法用量：每次1丸，涼開水送服，每日1～3次。

西黃丸

處方來源:《中國藥典》組成：牛黃、麝香、乳香、沒藥。功能：解毒散結，消腫止痛。主治：臨床可用于各期原發(fā)性肝癌及轉移性肝癌。用法與用量：口服，一次3g，一日2次。

蓮花片處方來源：周岱翰方。藥物成分：半枝蓮、重樓、莪術、蜈蚣等。功效：清熱解毒，疏肝活血，祛瘀散結。適應癥：原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌；亦可用于肝癌手術后的綜合治療。用量用法：每次6片，每天3次，肝功能嚴重損害者勿用。

化癥回生口服液出處：《溫病條辨》中的化癥回生丹組成：益母草、紅花、三棱、人參、鱉甲、虻蟲、乳香、阿魏、香附等組成。功效：消癥化瘀、益氣養(yǎng)血、健脾補腎用處：用于治療肝癌、肺癌，還可用于治療胃癌、食道癌、結腸癌、卵巢癌等。用法用量：每次10ml，每日3次。

槐耳顆粒經國家衛(wèi)生部批準為國家級一類中藥抗癌新藥。【主要成份】槐耳菌質【性狀】本品為顆粒沖劑，味微苦?！竟δ苤髦巍糠稣钛?、抑瘤。適用于正氣虛弱,瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術和化療者輔助治療用藥,有改善肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。【用法用量】口服。一次1包（20g）,一日3次。一個月為1療程，或遵醫(yī)囑。參一膠囊主要成份：人參皂甙Rg3。功效：培元固本，補益氣血。作用：與化療配合用藥，有助于提高原發(fā)性肺癌、肝癌的療效，可改善腫瘤患者的氣虛癥狀，提高機體免疫功能。用法用量：飯前空腹口服，一次2粒，每日2次。8周為一療程。禁忌：有出血傾向者忌用。注意事項：火熱證或陰虛內熱證者慎用。亞砷酸注射液有效成份：三氧化二砷。主治：主要用于急性早幼粒細胞白血病及原發(fā)性肝癌，對胰腺癌、胃癌、腸癌、肺癌也有一定的療效。用法及用量：亞砷酸注射液10mg加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml內每日一次靜脈滴注，一般4周為一療程間隔2周重復用藥。介入治療及術中灌注每次20mg稀釋后注入。鴉膽子油乳注射液藥物組成：鴉膽子提取物中油性

成份，主含油酸等。用途：用于多種惡性腫瘤；作為栓塞劑用于癌癥介入治療;對惡性胸、腹水有較好療效。用法用量：用10％鴉膽子油乳注射液10~30ml加入250ml0.9％氯化鈉注射液中稀釋后靜滴,每日1次,1個月為一療程。愛迪注射液主要成分：斑蝥、人參等。功能：清熱解毒，消瘀散結。有抗腫瘤作用，能增強機體免疫功能。主治：原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤等。用法用量：成人一次50～100ml，加入葡萄糖注射液、生理鹽水中靜脈滴注。一日一次，可與放化療合用。復方苦參注射液華蟾素注射液康萊特注射液欖香烯乳注射液（二）外治辨病治療

外用藥物作用于體表，可使藥物透過皮毛腠理，內達臟腑，調整機體陰陽偏性，祛除病邪。

《理瀹駢文》謂：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”。阿魏化痞膏主要成分：三棱、莪術、穿山甲、大黃、生川烏、生草烏、當歸、厚樸、阿魏、乳香、沒藥、血竭等。功能：消痞散結。主治：腹部腫塊、脹滿疼痛。用法用量：外用。用火將阿魏化痞膏烘烊，貼患處。雙柏散主要成分：側柏葉、大黃、黃柏、薄荷、澤蘭、延胡索。功能：活血祛瘀，消腫止痛。主治：跌打損傷早期，瘡瘍初起，局部紅腫熱痛或局部包塊形成而未潰瘍者。用法用量：外用。用蜜糖水調敷或煎水熏洗患處。田螺敷臍貼主要成分：鮮田螺肉100g、生姜汁30g、徐長卿末30g、七葉一枝花末40g、冰片3g。功能：通利小便，逐水消脹。主治：肝癌腹水，脹頂難忍，小便不利。用法用量：外用。冷飯適量和上藥，搗爛至有粘性外敷肚臍。直腸給藥（滴注）直腸給藥腸道集團蠕動增強腹透作用解除梗阻降低肌酐

尿素氮直腸下靜脈直腸下靜脈門靜脈肝臟解毒體循環(huán)急癥與兼證1.血證消化道內出血占死亡原因的15.1%。肝癌結節(jié)破裂出血發(fā)生率約9～14%。癥見：嘔血、便血、鼻衄、齒衄、肌衄，大便色黑，伴神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質淡；腹、臀、大腿兩側皮下大片斑點，脾不統(tǒng)血—宜健脾益氣、攝血止血，方用歸脾湯合清熱地黃湯加減；肝火犯胃—宜瀉肝清胃、涼血止血，方用龍膽瀉肝湯合十灰散加減，亦可用冰凍紫地合劑或田七阿膠漿灌胃。2.肝性腦病常為終末期的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9%。癥見：精神恍惚，心神不寧，或表情淡漠，語言謇澀，或煩躁易怒，胡言亂語，雙目發(fā)黃，小便黃短，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)。辨證為心肝血虛，清竅失養(yǎng)，治宜養(yǎng)心安神、調肝活血，方用甘麥大棗湯合人參鱉甲煎加減。肝癌所致的神昏一證，多有瘀血內阻，如舌質紫黯，舌下靜脈曲張，脈澀等，治療應配合活血化瘀之法，可適當配伍熊膽、地龍、石菖蒲等活血化瘀之品。臨床過用耗血破氣及苦寒瀉下之藥，亦能誘發(fā)肝性腦病。安宮牛黃丸、醒腦靜等有清熱滌痰、醒腦開竅之功，可酌情加用。3.黃疸癥見：身目俱黃，尿黃短、納呆、惡心、皮膚瘙癢、大便干結或溏爛。陽黃者舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)；陰黃者舌淡苔白膩，脈細澀或弦細。陽黃－肝膽濕熱、瘀毒內聚，治宜清熱利濕、祛瘀解毒，方用茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減，大便干結者可用大柴胡湯；陰黃－脾虛濕聚、瘀毒膠結，治宜健脾利濕、化瘀消癥，方用茵陳五苓散合下瘀血湯加減。辨病治療：茵陳、車前草、溪黃草、田基黃等均可選用，而去濕利小便為黃疸的治療大法，《金匱要略》曰：“諸病黃家，但利其小便”。4.腹水以腹脹大，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露為特征。肝腎陰虛、濕毒停聚證：常伴雙下肢水腫，面色晦暗，口干舌燥，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)者。治法：滋養(yǎng)肝腎、解毒利水，方用濟生腎氣丸合清熱地黃湯；脾腎陽虛、水毒內聚證：面色蒼黃，脘悶納呆，神倦怯寒，舌質胖淡紫，脈沉細者。治法:健脾溫腎、利水解毒，方用附子理中湯合五苓散加減。

古代文獻有類似現(xiàn)代腹腔穿刺放腹水的記載：《千金方》謂：“凡水病忌腹上出水，水出者月死，大忌之?！鼻宕釚|扶《古今醫(yī)案》謂：“今有專門治腫脹者，用銅管子，從臍下刺入，出水如射，頃刻盈缶，以此水露一夜，明晨視之，浮面者是清水，中央沉底者是脂膏。蓋病者，清濁不分，氣血皆變?yōu)樗?，決而去之，去水即去其氣血也。雖一暫快，或半月或一月，腫脹仍作，再針之亦死矣。”認為去腹水不能舍本逐末，急功近利，突出了中醫(yī)學治病必求于本的道理。中醫(yī)治療新進展臨床上約80~90%的不能手術切除的晚期肝癌，其生存不超過半年。現(xiàn)代醫(yī)學已把TAE術作為多數(shù)不能切除的中晚期肝癌的首選療法。除了腫瘤血供和側支循環(huán)建立、門脈癌栓形成、瘤內藥物濃度等是影響TAE療效的因素外，TAE造成的肝功能損害也是重要因素。英國學者Jcan-claude在對“化療栓塞與保守治療肝癌的前瞻性對照研究”中認為TAE是以犧牲肝功能來換取腫瘤縮小，并不能延長生存期，反映TAE術作為局部治療的局限性。中醫(yī)治療新進展中醫(yī)腫瘤學認為肝癌是一種以局部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，其發(fā)病背景多有慢性肝炎、肝硬變致瘀毒內聚、肝郁脾虛，而肝功能損害（瘀毒、脾虛）既是疾病的演變結果，也是影響療效的主要矛盾。廣州中醫(yī)藥大學腫瘤中心開展大肝癌保肝抑瘤的臨床研究。將肝臟儲備功能檢查納入研究計劃，內有健脾養(yǎng)肝、解毒祛瘀功效的養(yǎng)肝解毒丸（人參、桃仁、冬蟲草等）并配合辨證論治，動態(tài)檢測肝功能，進行TAE并灌注中藥提取物HCPT，結果使不能介入治療的大肝癌變?yōu)榭梢越槿胫委煟p小介入后的肝損害，提高了療效，延長生存期。原發(fā)性肝癌臨床評價的偏頗WHO實體瘤療效評定標準：

CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、NC(穩(wěn)定)、PD(進展)上述標準對于I期肝癌或少部分肝功能無明顯損害的II期肝癌，可以客觀反映癌體變化情況，而對于占全部肝癌90%的中晚期肝癌（多數(shù)為接受中醫(yī)藥治療者），則難以客觀反映臨床療效）。中國中醫(yī)藥學會腫瘤學會已經組織全國有關專家制定了中醫(yī)腫瘤療效標準（草案），這些探索和實踐必將促進中醫(yī)腫瘤學的規(guī)范化建設。肝癌病程與中西醫(yī)治療思路中醫(yī)辨證論治活血祛瘀舒肝解毒健脾益氣清熱解毒祛瘀消癥(內服、外治或中藥介入治療)健脾祛瘀滋養(yǎng)肝腎(部分行中藥介入治療)高危人群（HBV陽性等）干預性治療西醫(yī)肝纖維化（部分肝功能損害）護肝治療無明顯肝功能損害亞臨床肝癌（AFP陽性）探索性治療(可能時行手術)臨床肝癌(I、II期)晚期肝癌(III期)首選手術切除其它：介入、熱療、冷凍等營養(yǎng)支持、護肝及對癥治療1年半年肝癌中西醫(yī)治療優(yōu)勢比較中醫(yī)西醫(yī)治療方法煎劑或丸、散、片劑內服；外敷或直腸塞入、滴注；中藥介入性治療首選手術；非手術療法:TAE、消融、放射等對肝功影響部分有一定護肝作用部分對肝功能有損害改善癥狀多數(shù)能改善癥狀,尤其是晚期肝癌對早中期病人較好應用范圍各期患者，多用于晚期肝癌主要適于早中期生存時間缺乏大宗統(tǒng)計資料，報道中、晚期肝癌5年生存率在3.3%~4.5%5年生存率不超過5%(其中，小肝癌66.3%)肝癌中醫(yī)治療的優(yōu)勢由于臨床上大多數(shù)病人不能切除肝癌，我國目前多數(shù)病人都不同程度地接受中醫(yī)藥治療。肝癌是一種局部屬實全身屬虛的全身性疾病。中醫(yī)藥治療主要表現(xiàn)在：（1）改善和維護肝功能；（2）減輕或減少黃疸、腹水等并發(fā)癥；（3）與手術、化療，放療相結合，減輕或避免介入化療、栓塞及放療等副作用。（4）提高免疫力，改善癥狀，提高生存質量，達到“帶瘤生存”目的。謝謝！原發(fā)性肝癌的CT診斷肝癌

結節(jié)型平掃：邊界清，密度不均動脈期：高度強化靜脈期：強化迅速消退肝癌結節(jié)型肝癌

結節(jié)型平衡期：◎病灶呈低密度◎可見假包膜肝癌

巨塊型平掃◎密度略低◎不均勻◎邊界清楚（假包膜）肝癌巨塊型動脈期顯示腫瘤新生血管肝癌巨塊型

靜脈期

強化消退，病灶密度相對更低，邊界更清楚肝癌

巨塊型平掃：邊界尚清楚密度略低并不均中央為壞死低密區(qū)動脈期：

邊緣強化

中央壞死區(qū)

無強化肝癌

巨塊型靜脈期：

強化迅速消退

假包膜強化

肝癌

巨塊型肝癌

彌漫型平掃：病灶顯示不清肝癌

彌漫型動脈期：彌漫多結節(jié)狀強化邊界欠清肝癌彌漫型靜脈期：強化消退，門靜脈瘤栓彌漫型肝癌門靜脈瘤栓SCTA通過動脈插管至肝動脈灌注造影劑后馬上CT掃描的方法由于肝癌主要接受動脈供血，顯示為高度強化CTAP通過動脈插管至腸系膜上動脈或脾動脈或經皮直接穿刺脾臟灌注造影劑后馬上CT掃描的方法，由于造影劑迅速回流至門靜脈，使正常肝組織高度強化，非門脈供血的病灶顯示為低密度小肝癌動脈期門脈期肝硬化

小肝癌平掃小肝癌

碘油CT通過動脈插管至肝動脈注射碘化油后于７－１４天后進行CT掃描的方法，碘化油能長期積聚在肝癌組織中，兼有治療作用肝癌復查肝癌

TACE后（三）針灸治療

辨病治療

處方取足厥陰肝經，足少陽膽經穴。取穴：肝俞、期門、日月、膽俞、陽陵泉、支溝、太沖。方義

足厥陰、少陽之脈同布脅肋，期門、肝俞、日月、膽俞為肝膽經俞募相配，疏肝利膽。支溝即飛虎穴為治脅痛之驗穴，陽陵泉為膽經下合穴，一上一下和解少陽。太沖以助疏肝調肝，清泄肝熱。辨證配穴肝熱血瘀證加膈俞、血海配三陰交以活血祛瘀，行間、俠溪點刺放血瀉肝熱；肝盛脾虛證加脾俞配足三里以健脾益氣，可灸；肝盛陰虧證加腎俞、太溪。隨癥配穴口苦配丘墟、大陵；嘔惡者，加中脘、內關；痛甚則加神門、外丘調神止痛；腹脹便溏甚者，加天樞、關元，可加灸；黃疸加至陽、陰陵泉；神疲畏寒甚者，加關元、命門。腹水明顯加神闕，隔甘遂末灸3壯。肝昏迷神昏譫語者，加中沖、少沖點刺出血。操作毫針刺針刺，補瀉兼施。虛證可加灸。痛甚加電針。每日1次，每次留針30分鐘，10次為一療程。其他耳針法：皮質下、腦干、肝、膽、脾、輪4～6反應點。毫針刺，中強度刺激，每次留針30分鐘，間歇運針2～3次，10次為一療程?；蛴脫遽樎癫鼗蛲醪涣粜凶奄N壓，每3～5日更換1次拔罐法：選第6～11相應背俞穴拔罐。挑治法：第6～11脊椎夾脊點或陽性反應點挑治，每周1次。隔姜灸：神闕、關元、天樞、脾俞、胃俞、足三里，每次3壯，每日1次。適用于虛寒癥。中醫(yī)臨床特色1.健脾益氣治肝癌2.中藥介入治肝癌3.針灸和中藥外敷治療肝癌疼痛健脾益氣治肝癌《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”于爾辛對1016例肝癌證候進行分析，其主要癥狀依其發(fā)生頻率，依次為肝區(qū)疼痛，上腹腫塊，上腹脹滿，乏力，胃納減退，消瘦，惡心，發(fā)熱，腹瀉，嘔吐，便閉等。除肝區(qū)疼痛、上腹腫塊、發(fā)熱外，其余均系脾胃方面的癥狀。針對肝區(qū)腫塊，疼痛之證候，于氏引李東垣《脾胃論》云：“脾病，當臍有動氣，按之牢若痛，動氣筑筑然，堅牢如有積而硬，若似痛也，甚則亦大痛，有是，則脾虛病也”，其中“按之牢若痛”、“甚則亦大痛”、“堅牢如有積而硬”等癥狀，東垣均指為“脾病”，且明確指出為“脾虛病也”?；诖硕鴦?chuàng)健脾理氣佐以消導之法治療肝癌，其實質就是理順脾胃之納與化，升與降的正常關系，加強恢復其固有的“原動力”，使之生生不息，以克頑疾。于氏總結古人論述，認為癌性發(fā)熱、腹腔積液、黃疸等與脾胃病也有密切關系。因此認為肝癌的各種常見證候都與脾胃有關，以脾虛為主，故主要治則以健脾為主。脾胃病運化失常，氣機阻滯，因此除健脾外，還應予以消導、理氣之法。

自擬加味四君子湯（人參、白術、茯苓、甘草、黃芪、枸杞子、八月扎、神曲、麥芽、生山楂）應用于臨床，研究表明應用該法治療肝癌，5年生存率可達10～20％。另外，于氏采用全肝移動條野放射結合中藥治療大肝癌，157例完成4輪以上放療者，結合健脾理氣中藥組5年生存率為（42.97±11.98）%，中位生存期53.4個月；而非健脾理氣中藥組5年生存率為（14.48±7.19）%，中位生存期為11.1個月。中藥介入治肝癌

中醫(yī)腫瘤學認為肝癌是一種以局部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊。浒l(fā)病背景多有慢性肝炎、肝硬變致瘀毒內聚、肝郁脾虛，而肝功能損害（瘀毒、脾虛）既是疾病的演變結果，也是影響治療效果的主要矛盾。

我校中醫(yī)腫瘤研究所觀察“口服參桃軟肝丸合羥基喜樹堿（HCPT）介入治療52例中晚期大肝癌”的臨床療效，將85例患者隨機分為治療組52例與對照組33例，治療組口服參桃軟肝丸方合肝動脈插管局部灌注HCPT；對照組以肝癌介入的常規(guī)療法經導管動脈內化療栓塞（TACE）作為標準對照。結果兩組瘤體均有所縮?。≒>0.05）；中位生存期治療組為326天，對照組為262天，0.5年1年及2年生存率治療組分別為80.95%，41.39%，12.42%，對照組分別為64.29%，25.00%及8.33%，兩組比較差異有顯著性（P<0.05）；就臨床證型而言，肝盛脾虛型預后最好，肝熱血瘀型次之，肝腎陰虛型最差。針灸和中藥外敷治療肝癌疼痛孫氏等采用齊刺留針法用，75mm毫針于天應穴左側30一40mm處并排埋3根針治療肝癌疼痛，同時設口服美菲康藥物對照組。治療組80例臨床總有效率96.2％，高于對照組的68.3％（P<0.05），提示該法有較好的鎮(zhèn)痛效果，且無嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的副作用。章氏等將90例具有不同程度疼痛癥狀的癌癥病人（包括16例肝癌患者）分成針刺組、中藥組和西藥組進行對照，針刺組選取主穴合谷、內關，配合相應的配穴和背俞穴?？傆行史謩e為63.64％，65.22％和31.82％。胡氏等臨床觀察腕