異常分娩第十一章71課件

第十一章異常分娩學(xué)習(xí)目標1.掌握：宮縮乏力的診斷及處理；骨盆狹窄的診斷及處理原則。2.熟悉：宮縮過強的診斷及處理原則；胎位異常的診斷及處理原則。3.了解：宮縮乏力的病因及對母兒的影響；軟產(chǎn)道異常的類型及處理；胎位異常的分娩機制。4.具有觀察產(chǎn)程的能力，能及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向，并有正確處理難產(chǎn)的能力。5.關(guān)愛產(chǎn)婦，擅于與產(chǎn)婦家屬溝通，能對產(chǎn)婦進行產(chǎn)時、產(chǎn)后健康指導(dǎo)。異常分娩的定義決定分娩的主要因素有：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒；其中任何一個或一個以上因素異常，及三個因素間不能相互適應(yīng)，可使分娩受阻，稱為異常分娩，俗稱難產(chǎn)。動態(tài)變化，順產(chǎn)與難產(chǎn)相互轉(zhuǎn)化。異常分娩分類異常分娩產(chǎn)道異常產(chǎn)力異常胎位異常2第二節(jié)產(chǎn)道異常3第三節(jié)胎位異常1第一節(jié)產(chǎn)力異常主要內(nèi)容

分娩時除枕前位為正常胎位外，其余均為異常胎位，是造成難產(chǎn)的常見原因之一。

枕后位、枕橫位、臀位最多見。概述第三節(jié)胎位異常一、持續(xù)性枕后位、枕橫位在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過程中，胎頭枕部絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位，自然分娩。僅有5%~10%枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。骨盆異常胎頭俯屈不良：枕后位入盆，胎頭俯屈不良，前囟門轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位。子宮收縮乏力：產(chǎn)力不足使胎頭枕骨不能轉(zhuǎn)向前方。其他：胎兒過大、前置胎盤、復(fù)合先露，影響胎兒俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。1.原因一、持續(xù)性枕后位、枕橫位產(chǎn)程延長：臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚且俯屈不良，胎先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致繼發(fā)性協(xié)調(diào)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長，多見于活躍期晚期或第二產(chǎn)程。若在陰道口已見胎發(fā)，產(chǎn)婦多次宮縮時屏氣用力卻不見胎頭下降，考慮持續(xù)性枕后位。2.

臨床表現(xiàn)及診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位產(chǎn)婦過早屏氣用力：若枕后位，胎頭枕部持續(xù)位于骨盆后方，壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹，過早使用腹壓，導(dǎo)致宮頸前唇水腫、產(chǎn)婦疲勞。2.臨床表現(xiàn)及診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位腹部檢查：胎背偏向母體側(cè)方或后方，前腹壁可觸及胎兒肢體，胎兒肢體側(cè)易聽到胎心。肛門檢查及陰道檢查：枕后位：大囟門在前，小囟門在后方；枕橫位：大小囟門分別在骨盆的兩側(cè)；陰道檢查：直接可捫及大小囟門的位置；也可通過耳郭確定胎位，若耳郭朝向骨盆后方即可診斷為枕后位，朝向骨盆側(cè)方則為枕橫位。2.

臨床表現(xiàn)及診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位B型超聲檢查：根據(jù)胎兒顏面及枕部位置，可明確診斷胎方位。2.

臨床表現(xiàn)及診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位枕后位：

向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑相一致，胎兒枕部朝向骶骨成正枕后位，其分娩方式有：3.

分娩機制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位正枕后位：胎頭俯屈良好

此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助產(chǎn)最常見的方式。

胎頭繼續(xù)下降至前囟抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，自會陰前緣先娩出頂部及枕部，隨后胎頭仰伸再自恥骨聯(lián)合下相繼娩出額、鼻、口、頦。3.

分娩機制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位正枕后位：胎頭俯屈不良往往胎頭額部先撥露，當鼻根抵達恥骨聯(lián)合下時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，使額、前囟、頂部及枕部相繼從會陰前緣娩出，隨后胎頭仰伸自恥骨聯(lián)合下相繼娩出鼻、口及頦。這種分娩方式較前者困難，多數(shù)需產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助娩。3.

分娩機制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位枕橫位：內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，或枕后位僅向前旋轉(zhuǎn)45°成為持續(xù)性枕橫位時，雖能經(jīng)陰道分娩，多需用手或胎頭吸引器（或產(chǎn)鉗）將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。3.

分娩機制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位

4.

對產(chǎn)婦的影響一、持續(xù)性枕后位、枕橫位1）手術(shù)產(chǎn)機會增加：剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)。2）軟產(chǎn)道損傷：產(chǎn)道撕裂、生殖道瘺。3）產(chǎn)后出血：宮縮乏力，子宮復(fù)舊差。4）產(chǎn)褥感染：檢查次數(shù)多，助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)多。5）生殖道瘺：胎頭壓迫軟產(chǎn)道時間過長。5.對圍生兒的影響一、持續(xù)性枕后位、枕橫位第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息和產(chǎn)傷，使圍生兒死亡率增高。6.處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時嚴密觀察宮縮、胎心音、胎頭下降程度和宮口擴張程度。試產(chǎn)失敗，需要剖宮產(chǎn)。6.處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位第一產(chǎn)程——潛伏期：注意營養(yǎng)與休息情緒緊張、睡眠不好，使用哌替啶或地西泮胎背對側(cè)方向側(cè)臥，有利于胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方宮縮欠佳，靜滴縮宮素6.處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位第一產(chǎn)程——活躍期：頭盆不稱，高齡初產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)宮口3-4cm，人工破膜破膜后產(chǎn)程進展不順利，剖宮產(chǎn)術(shù)試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)術(shù)宮口開全之前囑產(chǎn)婦不要過早用力，致使宮頸水腫6.處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位第二產(chǎn)程：當初產(chǎn)婦近2h，經(jīng)產(chǎn)婦近1h，仍未娩出胎兒，應(yīng)行陰道檢查雙頂徑仍在坐骨棘水平以上或胎兒窘迫，行剖宮產(chǎn)雙頂徑達坐骨棘水平以下或更低，徒手將胎兒枕骨轉(zhuǎn)向前方，必要時助產(chǎn)；若轉(zhuǎn)不向前方，可轉(zhuǎn)到后方，再助產(chǎn)。6.處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位第三產(chǎn)程：胎盤娩出后應(yīng)立即靜脈滴注或肌肉注射縮宮素仔細檢查軟產(chǎn)道，有裂傷及時縫補并給予抗生素預(yù)防感染新生兒監(jiān)護二、臀先露最常見異常胎位臀先露是最常見的異常胎位。因胎頭比胎臀大，且分娩時后出胎頭無明顯變形，往往使胎頭娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后，骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。二、臀先露妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有：胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大

羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及早產(chǎn)兒羊水相對偏多等胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限子宮畸形、胎兒畸形、羊水過少、雙胎等胎頭銜接受阻骨盆狹窄、前置胎盤、腫瘤阻塞盆腔、臍帶過短等1.原因二、臀先露根據(jù)胎兒下肢所取姿勢分3種類型：

單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見。

完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見。

不完全臀先露：以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露。較少見。河南護理職業(yè)學(xué)院2.臨床分類二、臀先露腹部檢查：子宮呈縱橢圓形；宮底部可觸及圓而硬有浮球感的胎頭，恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀；胎心在臍左（或右）上方聽的最清楚；3.診斷二、臀先露腹部檢查：④肛門檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或足或膝；⑤若胎臀位置高，肛查困難時行陰道檢查；⑥注意有無臍帶先露，若宮頸口擴張2cm以上，胎膜已破，可直接接觸到胎臀、外生殖器或肛門；⑦注意胎臀與胎兒顏面的鑒別。3.診斷二、臀先露肛查與陰道檢查：胎臀與顏面鑒別：肛門與坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，而口與顴骨突出點呈三角形；手指放入肛門有環(huán)狀括約肌收縮感，取出指套可見有胎糞，放入口中可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。胎足與胎手鑒別：胎足趾短，胎手指長胎足各指端連成一直線，足跟突出，胎手各指端連成一弧形線。3.診斷二、臀先露以骶右前位為例加以闡述二、臀先露4.分娩機制①胎臀娩出②胎肩娩出二、臀先露4.分娩機制③胎頭娩出二、臀先露4.分娩機制1.胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程延長，致產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染機會增多2.軟產(chǎn)道損傷

二、臀先露5.對產(chǎn)婦的影響6.對胎兒的影響1.胎膜早破、早產(chǎn)、低體重兒2.臍帶脫垂3.新生兒產(chǎn)傷和窒息妊娠期：妊娠30周后仍為臀位，應(yīng)予以矯正①胸膝臥位：孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位姿勢，每日2次，每次15min，連續(xù)做1周后復(fù)查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成。7.處理二、臀先露妊娠期：妊娠30周后仍為臀位，應(yīng)予以矯正7.處理二、臀先露②激光照射或艾灸至陰穴：近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角0.1寸（3mm）），也可用艾條針灸，每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程。妊娠期：妊娠30周后仍為臀位，應(yīng)予以矯正7.處理二、臀先露③外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：

用上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周時，可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴重并發(fā)癥的可能，應(yīng)用時要慎重。術(shù)前半小時口服沙丁胺醇4.8mg。最好在B型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。動作輕柔，間斷進行，有異常退回原位。

分娩期：

應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無并發(fā)癥，決定分娩方式。河南護理職業(yè)學(xué)院7.處理二、臀先露①剖宮產(chǎn)：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、胎兒體重大于3500g且存活、胎兒窘迫、不完全臀先露等應(yīng)剖宮產(chǎn)。分娩期：7.處理二、臀先露②陰道分娩：第一產(chǎn)程側(cè)臥位，不宜站立走動，少做肛查，不灌腸，盡量避免破膜；一旦破膜，立即聽胎心，如果胎心變慢或增快，應(yīng)行陰道檢查；如臍帶脫垂，宮口未開全，胎心尚好，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；無臍帶脫垂，繼續(xù)觀察胎心和產(chǎn)程進展；分娩期：7.處理二、臀先露②陰道分娩：第一產(chǎn)程宮口未開全時，在宮縮時“堵”陰道口，直至宮口開全，在“堵”的過程中，每10~15分鐘聽胎心一次，并注意宮口是否開全；已開全再堵，易發(fā)生胎兒窘迫或子宮破裂；做好搶救新生兒窒息等準備工作。分娩期：河南護理職業(yè)學(xué)院7.處理二、臀先露②陰道分娩：第二產(chǎn)程接產(chǎn)前導(dǎo)尿，初產(chǎn)婦行會陰后—側(cè)切開