工傷委托書家屬范本模板

工傷委托書家屬范本模板一、委托事項(xiàng)概述a.明確委托事項(xiàng)①委托人因工作原因受傷，需要委托家屬處理相關(guān)工傷事宜。②委托事項(xiàng)包括但不限于工傷認(rèn)定、醫(yī)療救治、賠償金申請等。b.委托人基本情況①委托人姓名、性別、年齡、身份證號碼。②委托人所在單位、職務(wù)、入職時間。③委托人受傷時間、地點(diǎn)、原因。c.委托人受傷情況①受傷部位、程度、診斷結(jié)果。②醫(yī)療救治情況，包括已接受的治療、用藥、手術(shù)等。③傷情恢復(fù)情況，包括是否需要繼續(xù)治療、康復(fù)等。二、委托權(quán)限與責(zé)任a.委托權(quán)限①委托家屬代表委托人處理工傷認(rèn)定申請。②委托家屬代表委托人與用人單位協(xié)商賠償事宜。③委托家屬代表委托人申請勞動能力鑒定。④委托家屬代表委托人處理其他與工傷相關(guān)的法律事務(wù)。b.委托責(zé)任①委托家屬在處理工傷事宜時，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，維護(hù)委托人的合法權(quán)益。②委托家屬應(yīng)盡到合理注意義務(wù)，確保委托事項(xiàng)的順利進(jìn)行。③委托家屬在處理工傷事宜過程中，如因自身原因?qū)е挛腥藱?quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.委托期限①委托期限自委托書簽署之日起至工傷事宜處理完畢為止。②如需延長委托期限，委托人可另行簽署委托書。三、委托人承諾與授權(quán)a.委托人承諾①委托人對委托事項(xiàng)的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。②委托人同意委托家屬代表其處理工傷事宜，并授權(quán)委托家屬簽署相關(guān)文件。b.授權(quán)內(nèi)容①授權(quán)委托家屬代表其處理工傷認(rèn)定申請。②授權(quán)委托家屬代表其與用人單位協(xié)商賠償事宜。③授權(quán)委托家屬代表其申請勞動能力鑒定。④授權(quán)委托家屬代表其處理其他與工傷相關(guān)的法律事務(wù)。c.授權(quán)期限①授權(quán)期限自委托書簽署之日起至工傷事宜處理完畢為止。②如需延長授權(quán)期限，委托人可另行簽署授權(quán)書。四、委托書簽署與生效a.簽署①委托人、家屬雙方在委托書上簽字或蓋章。②委托人、家屬雙方應(yīng)確保簽字或蓋章真實(shí)、有效。b.生效①委托書自雙方簽字或蓋章之日起生效。②委托書生效后，委托人、家屬雙方應(yīng)遵守約定，共同維護(hù)委托人的合法權(quán)益。五、其他事項(xiàng)a.保密①委托人、家屬雙方應(yīng)對委托事項(xiàng)及處理過程保密。②未經(jīng)委托人、家屬雙方同意，不得向任何第三方泄露相關(guān)信息。b.爭議解決①如委托人、家屬雙方在委托事項(xiàng)處理過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。②如協(xié)商不成，可依法向人民法院提起訴訟。c.委托書附件①委托書附件包括但不限于委托人身份證復(fù)印件、受傷證明、醫(yī)療救治記錄等。②委托人、家屬雙方應(yīng)確保附件真實(shí)、有效。六、委托書正本與副本a.正本①委托書一式兩份，委托人、家屬雙方各執(zhí)一份。b.副本①如有需要，可制作委托書副本，但副本不具有法律效力。七、委托書保管a.保管①委托人、家屬雙方應(yīng)妥善保管委托書正本及副本。b.失效①如委托書正本或副本遺失，應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓?，并采取相?yīng)措施。八、委托書解除a.解除條件①委托人、家屬雙方協(xié)商一致，同意解除委托關(guān)系。②委托人、家屬雙方均認(rèn)為無需繼續(xù)委托。b.解除程序①雙方簽署解除委托書，明確解除原因及日期。②解除委托書自雙方簽字或蓋章之日起生效。九、委托書終止a.終止條件①委托事項(xiàng)處理完畢，無需繼續(xù)委托。②委托人、家屬雙方協(xié)商一致，同意終止委托關(guān)系。b.終止程序①雙方簽署終止委托書，明確終止原因及日期。②終止委托書自雙方簽字或蓋章之日起生效。十、委托書補(bǔ)充a.補(bǔ)充內(nèi)容