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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人基本信息a.姓名:[申請(qǐng)人姓名]b.性別:[申請(qǐng)人性別]c.年齡:[申請(qǐng)人年齡]d.身份證號(hào)碼:[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]e.聯(lián)系電話:[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]f.家庭住址:[申請(qǐng)人家庭住址]二、事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間:[事故發(fā)生時(shí)間]b.事故發(fā)生地點(diǎn):[事故發(fā)生地點(diǎn)]c.事故發(fā)生原因:[事故發(fā)生原因]d.事故發(fā)生經(jīng)過:[事故發(fā)生經(jīng)過]①事故發(fā)生前,申請(qǐng)人所在單位[事故發(fā)生單位]安排申請(qǐng)人進(jìn)行[工作內(nèi)容]。②申請(qǐng)人按照工作要求,進(jìn)行[具體操作]。③在[具體操作過程中],由于[原因],導(dǎo)致[事故發(fā)生]。三、事故后果a.申請(qǐng)人受傷情況:[申請(qǐng)人受傷情況]b.申請(qǐng)人治療情況:[申請(qǐng)人治療情況]c.申請(qǐng)人治療費(fèi)用:[申請(qǐng)人治療費(fèi)用]d.申請(qǐng)人誤工情況:[申請(qǐng)人誤工情況]①申請(qǐng)人受傷后,立即被送往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)]進(jìn)行救治。②經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)]診斷,申請(qǐng)人受傷情況為[受傷部位及程度]。③申請(qǐng)人治療期間,共花費(fèi)[治療費(fèi)用]。④申請(qǐng)人因受傷,導(dǎo)致[誤工天數(shù)]的誤工。四、申請(qǐng)認(rèn)定工傷的理由a.申請(qǐng)人受傷是在工作期間發(fā)生的。b.申請(qǐng)人受傷是由于工作原因?qū)е碌摹.申請(qǐng)人受傷符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件。d.申請(qǐng)人已向[事故發(fā)生單位]提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),但[事故發(fā)生單位]未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出答復(fù)。①申請(qǐng)人受傷是在工作期間,執(zhí)行單位安排的任務(wù)。②申請(qǐng)人受傷是由于工作原因?qū)е碌模c個(gè)人原因無(wú)關(guān)。③申請(qǐng)人受傷符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件,具有法律依據(jù)。④申請(qǐng)人已按照規(guī)定程序向[事故發(fā)生單位]提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),但[事故發(fā)生單位]未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出答復(fù)。五、申請(qǐng)人請(qǐng)求a.請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]對(duì)申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)進(jìn)行審查。b.請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]依法作出工傷認(rèn)定決定。c.請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。d.請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]在作出工傷認(rèn)定決定后,及時(shí)通知申請(qǐng)人。①申請(qǐng)人請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]對(duì)申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)進(jìn)行審查,確保申請(qǐng)人的合法權(quán)益得到保障。②申請(qǐng)人請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]依法作出工傷認(rèn)定決定,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。③申請(qǐng)人請(qǐng)求[工傷認(rèn)定部門]在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,避免申請(qǐng)人的權(quán)益受

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