第二章 腦血管疾病的康復(fù)課件

b第二章腦血管疾病的康復(fù)第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)第一節(jié)腦血管疾病的臨床診治

一、腦血管疾病概述

腦血管疾?。–VD）指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。腦卒中指急性起病、迅速出現(xiàn)局限或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。b第二章腦血管疾病的康復(fù)CVD發(fā)病率為(100~300)/10萬，患病率為(500~740)/10萬，死亡率為(50~100)/10萬，約占所有疾病死亡人數(shù)的10％，存活者中50％~70％病人遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)

我國(guó)1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查發(fā)病率為(109.7~217)/10萬，患病率為(719~745.6)/10萬，死亡率為(116~141.8)/10萬；男︰女約為1.3︰1~1.7。

45歲以后明顯增加，

65歲以上人群增加最為明顯，

75歲以上者發(fā)病率是45~54歲組的5~8倍。腦卒中的發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和氣候(緯度)等因素有關(guān)，腦卒中發(fā)病率總體分布呈現(xiàn)北高南低、西高東低的特征；緯度每增高5°，腦卒中發(fā)病率則增高64.0/10萬，死亡率增高6.6/10萬。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

1、腦血管疾病分類①根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

腦卒中②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中大卒中靜息性卒中③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中（腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）出血性卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)2、腦血管疾病的病因（1）血管壁病變：高血壓性動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病、鉤端螺旋體等多種原因所致的動(dòng)脈炎先天性血管病(動(dòng)脈瘤、血管畸形和先天性狹窄)

外傷、顱腦手術(shù)、插入導(dǎo)管、穿刺等所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病變b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纖顫b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（3）血液成分和血液流變學(xué)改變：脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血病等所致的高黏血癥；凝血機(jī)制異常，應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物和彌漫性血管內(nèi)凝血等。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（4）其他原因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣部分CVD病人的病因不明b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3、腦血管病危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA和腦卒中史、吸煙和酗酒、高脂血癥；其他危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、飲食、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動(dòng)脈硬化、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、血液病、血液流變學(xué)異常所致的血栓前狀態(tài)或血黏度增加；高齡、性別、種族、氣候和卒中家族史b第二章腦血管疾病的康復(fù)

4、腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防是指對(duì)有腦卒中傾向但尚無CVD病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有腦卒中或TIA發(fā)生率高的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。除了對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非藥物性調(diào)整外，主要的預(yù)防性藥物有阿司匹林、噻氯匹啶和華法林等。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

二、腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中（CIS），是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。臨床常見類型：腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞其中腦梗死約占全部腦卒中的80％。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（一）腦血栓形成

最常見，腦動(dòng)脈主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。b第二章腦血管疾病的康復(fù)1、臨床表現(xiàn)：（1）老年人多見，安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1至2天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）臨床類型：

1）完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(＜6h)達(dá)到高峰。

2）進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（3）腦梗死的臨床綜合征：

1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征病灶側(cè)單眼一過性黑矇，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征；頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等；主側(cè)半球受累可有失語癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；亦可出現(xiàn)暈厥或癡呆。b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞：①三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙和偏盲或象限盲；上下肢癱瘓程度基本相等；②不同程度的意識(shí)障礙③主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥，非主側(cè)半球受累可見體象障礙（圖2-1）b第二章腦血管疾病的康復(fù)

皮質(zhì)支閉塞：①上分支閉塞：病灶對(duì)側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語（主側(cè)半球）和體象障礙（非主側(cè)半球）；②下分支閉塞：出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

深穿支閉塞：①對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；②對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏盲；③主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞：前交通動(dòng)脈之前，對(duì)側(cè)代償可無任何癥狀前交通動(dòng)脈之后可有：①對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；②尿潴留或尿急；③精神障礙如淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、始動(dòng)障礙和緘默等，常有強(qiáng)握與吸吮反射；④主側(cè)半球病變可見上肢失用，亦可出現(xiàn)Broca失語。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

皮質(zhì)支閉塞：①對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱，可伴感覺障礙；②對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。b第二章腦血管疾病的康復(fù)4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。皮質(zhì)支閉塞：①因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查可見對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存(黃斑回避現(xiàn)象)；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲。②主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞可見視覺失認(rèn)及顏色失認(rèn)③頂枕動(dòng)脈閉塞可見對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語；④矩狀動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

深穿支閉塞：①丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征；病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)感覺障礙：②丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞可見丘腦綜合征：對(duì)側(cè)感覺障礙并以深感覺為主，自發(fā)疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)，可有舞蹈、手足徐動(dòng)癥和震顫等錐體外系癥狀；③中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性偏癱；Benedit綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)。后脈絡(luò)膜動(dòng)脈閉塞：罕見，主要表現(xiàn)對(duì)側(cè)象限盲b第二章腦血管疾病的康復(fù)5）椎-基底動(dòng)脈閉塞合征：主干閉塞：常引起腦干廣泛壞死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重而死亡。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

椎-基底動(dòng)脈尖綜合征：①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在；

②意識(shí)障礙：一過性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作；③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④嚴(yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）。有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無明顯運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，但有瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持；CT及MRI見中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)

中腦支閉塞：

Weber綜合征、Benedit綜合征；腦橋支閉塞：

Millard-Gubler綜合征（外展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱）

Fovill綜合征（同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)6）小腦后下動(dòng)脈或推動(dòng)脈閉塞綜合征：又稱延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征①眩暈、嘔吐、眼球震顫②交叉性感覺障礙③同例Horner征④吞咽困難和聲音嘶?、萃瑐?cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)雙側(cè)腦橋基底部梗死出現(xiàn)閉鎖綜合征：病人意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。b第二章腦血管疾病的康復(fù)7）小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力降低腦干受壓及顱內(nèi)壓增高b第二章腦血管疾病的康復(fù)

2、輔助檢查（1）顱腦CT

腦梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度變化，24~48小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶。（2）MRI

腦梗死病變數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變（3）血管造影

DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位（4）其他彩色多普勒超聲檢查（TCD）可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、動(dòng)脈粥祥硬化斑或血栓形成。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3、診斷及鑒別診斷（1）診斷突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上具有腦梗死的一般特點(diǎn)神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等尋找病因和卒中的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等）對(duì)合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè)b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）鑒別診斷

1）腦出血b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）腦栓塞起病急驟，心臟病史栓子的來源：風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。

3）顱內(nèi)占位病變硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫，顱內(nèi)高壓征象，CT/MRI檢查可鑒別。b第二章腦血管疾病的康復(fù)4、治療原則（1）急性期的治療原則①超早期治療：提高全民急救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦卒中同樣是一種急癥，力爭(zhēng)超早期溶栓治療。②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；③個(gè)體化治療原則；④整體觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療。⑤對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）超早期溶栓治療目的溶解血栓，迅速恢復(fù)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。起病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。

1）臨床常用的溶栓藥物：①尿激酶：

25~100u，加入5％GS中靜脈滴注，30min~2h滴完。②rt-PA（重組的組織型纖溶酶原激活劑）與血栓中纖維蛋白形成復(fù)合體后增強(qiáng)了與纖溶酶原的親和力，使纖溶作用局限于血栓形成的部位；每次量0.9mg/kg，總量<90mg；發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）適應(yīng)證：①年齡<75歲②無意識(shí)障礙③發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)12小時(shí)④收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg⑤CT排除顱內(nèi)出血、證明確為超早期⑥排除TIA⑦無出血性疾病及出血體質(zhì)⑧患者或家屬同意b第二章腦血管疾病的康復(fù)3）并發(fā)癥：①腦梗死病灶繼發(fā)出血②致命的再灌注損傷、腦組織水腫

③再閉塞：再閉塞率可達(dá)10％~20％b第二章腦血管疾病的康復(fù)（3）抗凝治療目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成常用藥物：肝素、低分于肝素及華法林用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用防止再閉塞，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間b第二章腦血管疾病的康復(fù)（4）腦保護(hù)治療超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行的聯(lián)合治療。鈣離子通道阻滯利、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑（過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥類）和亞低溫治療。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（5）降纖治療通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)給予阿司匹林100~300mg/d

可降低病死率和復(fù)發(fā)率，但溶栓及抗凝治療不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（7）外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)（8）一般治療：包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等。

1）維持呼吸道通暢及控制感染：保持呼吸道通暢、吸氧適當(dāng)?shù)目股胤乐畏窝住⒛蚵犯腥竞蛪函彵匾獣r(shí)可行氣管切開，人工輔助呼吸臥床病人可給予低分子肝素4000IU，1~2次/d，皮下注射，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；控制抽搐發(fā)作，處理病人的抑郁或焦慮障礙b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常和猝死發(fā)病后24h~48h，Bp>200/120mmHg宜給予降壓藥治療，如卡托普利等。血糖控制在6~9mmol/L

維持水電解質(zhì)的平衡

3）腦水腫高峰期為發(fā)病后48h~5d20％甘露醇250ml，6~8h一次，靜脈滴注速尿40mg或10％白蛋白50ml，靜脈注射b第二章腦血管疾病的康復(fù)（9）康復(fù)治療在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行。（10）預(yù)防性治療抗血小板聚集劑：阿司匹林：50mg/d

噻氯匹定：250mg/d

注意適應(yīng)證的選擇，胃病及出血傾向者慎用b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（二）腔隙性梗死指發(fā)生在大腦半球探邵白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因肪組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)腔移走面形成腔照v約占腦梗死的20％。

1、臨床表現(xiàn)

40~60歲及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。起病突然，多為急性發(fā)病，部分為漸進(jìn)性或亞急性起??；20％以下表現(xiàn)為TIA樣起病。多在白天活動(dòng)中發(fā)病。

2、臨床類型純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、感覺運(yùn)動(dòng)性卒中、腔隙狀態(tài)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3、輔助檢查（1）CT可見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑2~15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長(zhǎng)方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應(yīng)；以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。（2）MRI顯示腔隙病灶呈T1等信號(hào)或低信號(hào)、T2高信號(hào)，T2加權(quán)像陽性率可達(dá)100%。（3）其他腦電圖、腦脊液及腦血管造影無肯定的陽性發(fā)現(xiàn)

PET和SPECT在早期即可發(fā)現(xiàn)腦組織缺血變化頸動(dòng)脈多普勒可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊b第二章腦血管疾病的康復(fù)4、診斷及鑒別診斷（1）診斷①中年以后發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史

②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT/MRI證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶

④

EEG、腰椎穿刺或DSA均無肯定的陽性發(fā)現(xiàn)⑤預(yù)后良好，多數(shù)患者可在短期內(nèi)恢復(fù)（2）鑒別診斷小量腦出血、感染、囊蟲病、腦膿腫、顱外段頸動(dòng)脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病、轉(zhuǎn)移瘤b第二章腦血管疾病的康復(fù)5、治療①控制高血壓病及各種類型的腦動(dòng)脈硬化②阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集③適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物④尼莫地平、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑⑤活血化瘀類中藥⑥控制其他可干預(yù)危險(xiǎn)因素⑦慎用抗凝劑，以免發(fā)生腦出血b第二章腦血管疾病的康復(fù)

三、腦栓塞各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15％。

1、臨床表現(xiàn)（1）青壯年多見活動(dòng)中突然發(fā)病常無前驅(qū)癥狀癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰（2）大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)模糊也可發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞可發(fā)生昏迷b第二章腦血管疾病的康復(fù)（3）局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈供血區(qū)功能對(duì)應(yīng)

Willis環(huán)前部（4/5）：失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇發(fā)作等；偏癱多以面部和上肢為重，下肢較輕

Willis環(huán)后部（1/5）：眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難大腦后動(dòng)脈：同向性偏盲或皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干：突然昏迷、四肢癱b第二章腦血管疾病的康復(fù)（4）大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病風(fēng)濕性心臟病冠心病嚴(yán)重心律失常部分病例有：心臟手術(shù)長(zhǎng)骨骨折血管內(nèi)治療史b第二章腦血管疾病的康復(fù)2、輔助檢查（1）頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變（2）腦脊液壓力正常超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)心源性栓子的存在頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄、血流及頸動(dòng)脈斑塊b第二章腦血管疾病的康復(fù)3、診斷及鑒別診斷驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血與腦血栓形成、腦出血鑒別b第二章腦血管疾病的康復(fù)

4、治療（1）脫水、降顱壓、顱瓣切除減壓術(shù)、栓子摘除術(shù)（2）抗心律失常藥物、預(yù)防性抗凝治療（3）血管擴(kuò)張劑、罌粟堿、亞硝酸異戊酯（4）氣栓：采取頭低、左側(cè)臥位減壓?。焊邏貉踔委熤舅ǎ簲U(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、碳酸氫鈉感染性栓：抗生素抗感染治療急性期病死率為5％~15％，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。l0％~20％可在病后10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞、故預(yù)防性洽療應(yīng)盡早進(jìn)行。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

四、腦出血原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％~30％。高血壓是腦出血最直接的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升，引起動(dòng)脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)1、臨床表現(xiàn)

50~70歲，男性多見，冬春季發(fā)病較多高血壓病史，在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生大多數(shù)病人病前無預(yù)兆，少數(shù)有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。b第二章腦血管疾病的康復(fù)2、臨床類型（1）基底節(jié)區(qū)出血約占70％，殼核出血占60％，丘腦出血約占10％

1）殼核出血豆紋動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)為內(nèi)囊性三偏癥狀，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，失語，意識(shí)障礙。

2）丘腦出血丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)為內(nèi)囊性三偏癥狀；深感覺障礙更突出。

3）尾狀核頭出血有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，有頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、Kernig征b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）腦橋出血約占腦出血10％，基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血：交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱（3）中腦出血輕癥：一或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征重癥：深昏迷，四肢弛緩癱瘓，可迅速死亡b第二章腦血管疾病的康復(fù)（4）小腦出血約占l0％，小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致意識(shí)清楚或輕度障礙，眩暈、頻繁嘔吐，枕部劇烈疼痛、平衡障礙無肢體癱瘓是其常見的臨床特點(diǎn)如出血量較大，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象可有面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)、肢體癱瘓、病理反射b第二章腦血管疾病的康復(fù)（5）腦葉出血約占10％，腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致。表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征頂葉：偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙顳葉：Wernicke失語、精神癥狀枕葉：視野缺損額葉：偏癱、Broca失語、摸索b第二章腦血管疾病的康復(fù)（6）腦室出血約占3％~5％，腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直接入腦室內(nèi)所致。少量出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，血性腦脊液，無意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。大量出血：起病急驟、迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，多迅速死亡。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3、輔助檢查（1）CT檢查腦出血的首選檢查發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，圓形成卵圓形，均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍無低密度水腫帶及占位效應(yīng)，腦組織移位和梗阻性腦積水(圖2-2)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的診斷價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血的診斷價(jià)值優(yōu)于CT；病程4~5周后，CT不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。（3）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（4）腦脊液檢查腦壓增高，腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，懷疑小腦出血禁行腰穿。（5）還應(yīng)進(jìn)行血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、凝血功能、心電圖檢查。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

4、診斷及鑒別診斷（1）診斷

50歲以上中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，

CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）鑒別診斷①腦梗死(見腦血檢形成)②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別。③外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史。④出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若既往有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血。b第二章腦血管疾病的康復(fù)5、治療原則（1）內(nèi)科治療

1）保持安靜，臥床休息，減少探視嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸和血壓注意瞳孔和意識(shí)變化保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸氧加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24~48小時(shí)

2）水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：①甘露醇：

20％甘露醇125~250ml，每6~8h一次，療程7~10d②利尿劑：速尿：每次40ml，每日2~4次，靜脈注射③甘油：

10%復(fù)方甘油500ml，1次/日，靜滴，3~6小時(shí)滴完④10％血清白蛋白：

50~100ml，1次/日，靜滴⑤地塞米松：

10~20mg/d，靜滴b第二章腦血管疾病的康復(fù)4）控制高血壓：腦出血后血壓升高是在顱內(nèi)壓（ICP）增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。當(dāng)ICP下降時(shí)，血壓也會(huì)隨之下降，因此通常可不使用降壓藥。特別是避免注射利血平等強(qiáng)降壓藥根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適血壓水平。b第二章腦血管疾病的康復(fù)5）并發(fā)癥的防治：①感染：肺部感染、尿路感染，給予抗生素預(yù)防治療②應(yīng)激性潰瘍：消化道出血，甲氰咪呱0.2~0.4g/d，靜脈滴注③抗利尿激素分泌異常綜合征又稱稀釋性低鈉血癥：限制水?dāng)z入量在800~1000ml/d，補(bǔ)鈉9~12g/d④癇性發(fā)作：安定，10~20mg，靜注，控制發(fā)作不需長(zhǎng)期治療⑤中樞性高熱：物理降溫，溴隱亭3.75mg/d，分3次服用⑥下肢深靜脈血栓形成：低分子肝素4000u皮下注射，2次/日b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）外科治療腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益根據(jù)出血部位、病因、出血量、年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定手術(shù)方案手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6~24h內(nèi)）進(jìn)行（3）康復(fù)治療b第二章腦血管疾病的康復(fù)

6、預(yù)后腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一隨著高血壓等危險(xiǎn)因素的控制，發(fā)病率日益下降但病死率仍然較高，病后30天內(nèi)病死率為35％~52％，半數(shù)以上的死亡發(fā)生在病后2天內(nèi)；腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝是致死的主要原因其預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)腦干、丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差可恢復(fù)生活自理的患者，在1個(gè)月后約10％，6個(gè)月后約20％，部分患者可恢復(fù)工作。b第二章腦血管疾病的康復(fù)1、隨意運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)控制椎體束隨意運(yùn)動(dòng)椎體外系統(tǒng)周圍運(yùn)動(dòng)N元—N肌肉接頭—骨骼小腦系統(tǒng)（脊髓前角C1腦N運(yùn)動(dòng)核）錐體束——復(fù)雜精細(xì)動(dòng)作如手運(yùn)動(dòng)及目的性動(dòng)作。錐體外系統(tǒng)——隨意運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備條件——固定關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)肌張力，穩(wěn)定姿勢(shì)，完成大腦皮質(zhì)下隨意運(yùn)動(dòng)。小腦系統(tǒng)——維持姿勢(shì)協(xié)同作用，使動(dòng)作圓滑準(zhǔn)確、調(diào)節(jié)肌張力。第二節(jié)腦血管疾病的臨床康復(fù)一、腦血管疾病后的功能障礙b第二章腦血管疾病的康復(fù)

2、生理基礎(chǔ)：層次學(xué)說（Jackson1932）運(yùn)動(dòng)控制由上位（腦皮質(zhì)）、中位（腦干）、下位（脊髓）三層次協(xié)同完成。運(yùn)動(dòng)發(fā)育是從下位

上位水平N.S的成熟過程，上位受損

下位水平運(yùn)動(dòng)控制占優(yōu)勢(shì)—原始反射、協(xié)同運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)模式。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3、中風(fēng)偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過程生理情況下，大腦皮質(zhì)發(fā)出隨意沖動(dòng)，中間接受基底節(jié)、腦干、小腦和脊髓多層次的協(xié)調(diào)而下行，其中皮質(zhì)延髓束止于腦干的不同水平支配腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，皮質(zhì)脊髓束（或稱錐體束）止于脊髓不同水平的脊髓前角細(xì)胞，支配相應(yīng)節(jié)段的肌肉活動(dòng)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的區(qū)別

首先麻痹波及范圍不同：

中樞性者所涉及非一塊肌肉麻痹，而是一組肌群麻痹所致整個(gè)肢體的癱瘓和偏癱；

周圍性涉及一塊或幾塊肌肉麻痹致某關(guān)節(jié)或肢體的運(yùn)動(dòng)障礙。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

其次兩者恢復(fù)過程不同：

中樞性癱瘓恢復(fù)時(shí)首先出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，由隨意運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的共同運(yùn)動(dòng)，繼之出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)以及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等；

周圍性癱瘓的恢復(fù)過程可用徒手肌力檢查的方法自0~5級(jí)直線式恢復(fù)；因此中樞癱瘓的恢復(fù)過程是質(zhì)的變化，周圍性癱瘓的恢復(fù)過程是量的變化。b第二章腦血管疾病的康復(fù)周圍性癱瘓（量變）中樞性癱瘓（質(zhì)變）

0Ⅰ聯(lián)合反應(yīng)

1Ⅱ共同運(yùn)動(dòng)逐漸顯著

2Ⅲ痙攣

3Ⅳ分離運(yùn)動(dòng)

4Ⅴ精細(xì)運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)

5Ⅵ速度運(yùn)動(dòng)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

偏癱時(shí)由大腦支配的高級(jí)運(yùn)動(dòng)機(jī)能受到抑制：

各種平衡反射翻正反射技巧性動(dòng)作步行功能等均受到不同程度抑制。脊髓水平控制的低級(jí)運(yùn)動(dòng)因大腦損傷而釋放：聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)，姿勢(shì)反射等。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3.1聯(lián)合反應(yīng)：

當(dāng)偏癱患者作健側(cè)抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，患肢發(fā)生非隨意運(yùn)動(dòng)或反射性肌張力增高，或者用力使身體某一部分肌肉收縮時(shí)，可誘發(fā)其它部位的肌肉收縮，稱為聯(lián)合反應(yīng)。是一種姿勢(shì)反射，是伴隨痙攣而出現(xiàn)的。特點(diǎn)是基本上按照一種固定的模式出現(xiàn)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

聯(lián)合反應(yīng)1、對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)(contralateralassociatedreaction)(1)上肢（對(duì)側(cè)性）健肢屈曲

患肢屈曲健肢伸展

患肢伸展

(2)下肢(對(duì)側(cè)性)

健肢內(nèi)收（內(nèi)旋）

患肢內(nèi)收內(nèi)旋健肢外展（外旋）

患肢外展外旋

(3)下肢（相反性屈曲與伸展）健肢屈曲

患肢伸展健肢伸展

患肢屈曲

2、同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)(homolateralassociatedreaction)

上肢屈曲

下肢屈曲下肢伸展

上肢伸展注：同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)的類型大多數(shù)是同側(cè)屈伸同型，也有少數(shù)例外。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3.2共同運(yùn)動(dòng)：偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意活動(dòng)，但它們是定型的，無論從事哪種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，不能選擇性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式來活動(dòng)，所以它又是不隨意的。上肢共同運(yùn)動(dòng)在舉起手臂時(shí)最常見到，下肢共同運(yùn)動(dòng)在站立和行走時(shí)最易見到。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3.3姿勢(shì)反射：指中樞性麻痹時(shí)的四肢屈肌、伸肌的張力會(huì)隨著體位的變化而出現(xiàn)一定模式的變化，可利用這一點(diǎn)進(jìn)行治療。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

①緊張性頸反射：強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)去腦貓的頭部時(shí)，頦側(cè)的前后肢伸展，對(duì)側(cè)前后肢屈曲，這是貓為了支持看的那一側(cè)的身體所形成的反射。若將貓的頭部強(qiáng)力后仰，則前肢伸展，后肢屈曲，恰如貓向架子上的東西注視時(shí)的姿勢(shì)。用力向下屈曲頭部，則貓的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙發(fā)下窺視時(shí)的姿勢(shì)。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)

②緊張性迷路反射：切斷上述頸1-頸4的后根，阻斷頸部來的向心性刺激后，出現(xiàn)上述貓頭部位置變化引起的屈肌、伸肌張力的改變。此時(shí)將貓仰臥、抬舉頭部時(shí)則四肢完全伸直，俯臥時(shí)則相反。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

③局部姿勢(shì)反射：陽性支持反應(yīng)，用手壓足底時(shí)足伸展，好像足被壓迫它的手吸住一樣，故而也稱磁石反應(yīng)。

④交叉性伸展反射：

b第二章腦血管疾病的康復(fù)

4、偏癱恢復(fù)的6階段理論

Ⅰ、完全隨意運(yùn)動(dòng)，上下肢呈遲緩性癱瘓

Ⅱ、共同運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn)，痙攣不明顯

Ⅲ、可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣加重

Ⅳ、共同運(yùn)動(dòng)模式減弱，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕

Ⅴ、以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減輕

Ⅵ、共同運(yùn)動(dòng)完全消失，痙攣基本消失，各關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常b第二章腦血管疾病的康復(fù)

恢復(fù)過程中進(jìn)入死胡同

治療的努力目標(biāo)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

二、康復(fù)評(píng)定

（一）評(píng)定內(nèi)容

1、患者全身狀態(tài)的評(píng)定全身狀態(tài)、年齡、合并癥、既往史、主要臟器的功能狀態(tài)

2、患者功能狀態(tài)的評(píng)定意識(shí)、智能、言語障礙、肢體傷殘程度

3、心理狀態(tài)的評(píng)定抑郁癥、無欲狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、患者個(gè)性

4、患者本身素質(zhì)及家庭條件的評(píng)定患者愛好、職業(yè)、所受教育、經(jīng)濟(jì)條件、家庭環(huán)境、患者同家屬的關(guān)系

5、對(duì)其喪失功能的自然恢復(fù)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（二）確定康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)可分為近期目標(biāo)及遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)：康復(fù)治療一個(gè)月要求達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。遠(yuǎn)期目標(biāo)：康復(fù)治療三個(gè)月后應(yīng)達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)：如獨(dú)立生活、部分獨(dú)立部分介助、回歸社會(huì)、回歸家庭等等。康復(fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對(duì)每個(gè)病人每月舉行一次評(píng)定會(huì)議，評(píng)定是否達(dá)到目標(biāo)，如果達(dá)到則制定新的目標(biāo)及計(jì)劃，如果沒有達(dá)到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容。根據(jù)每位病人的功能障礙、能力障礙、社會(huì)不利的具體情況制定康復(fù)目標(biāo)?？祻?fù)目標(biāo)要由一個(gè)康復(fù)小組集體進(jìn)行制定。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（三）腦卒中的功能障礙評(píng)定

1、腦卒中后的功能障礙：偏癱、兩側(cè)癱、言語障礙、認(rèn)知功能障礙與情感障礙等

2、腦卒中后障礙的三個(gè)層次①殘損(impairement)，有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能缺失或異常。②殘疾(disability)，有個(gè)體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項(xiàng)任務(wù)。③殘障(handicap)，個(gè)體巳不能充分參加社交活動(dòng)，即人的基本權(quán)利活動(dòng)受到影響。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

三、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療原則

1、盡早進(jìn)行神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療。

2、康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”調(diào)動(dòng)剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效。

3、全面康復(fù)除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，應(yīng)注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等。

4、康復(fù)與治療并進(jìn)腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)5、重建正常運(yùn)動(dòng)模式在急性期，主要是抑制異常的原始反射，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保護(hù)病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。

6、重視心理因素抑郁、焦慮會(huì)嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)行和功效。

7、預(yù)防再發(fā)約40％腦卒中病人可有復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。

8、合理用藥苯丙胺、溴隱亭對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)和言語功能的恢復(fù)有作用，巴氯氛可抑制痙攣狀態(tài)。可樂定、哌唑嗪、苯妥英鈉、安定、氛哌啶醇對(duì)急性期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。

9、堅(jiān)持不懈康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（二）運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療

1、急性期（早期臥床期）體位交換，保持良好體位，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，起坐訓(xùn)練，床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和開始ADL訓(xùn)練。

(1)體位變換不良姿勢(shì)會(huì)加劇痙攣程度，甚至造成關(guān)節(jié)攣縮。保持急性期床上的正確臥位，關(guān)系到康復(fù)的成敗。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

正確的臥位姿勢(shì)：

1）患側(cè)臥位：頭部保持自然舒適位；患側(cè)上肢充分前伸，前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)背伸；患側(cè)下肢伸展；健側(cè)上肢置于體側(cè)；健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕。

患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體整體的伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影響健側(cè)手的正常使用(圖2-3)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

2）健側(cè)臥位：軀干前后各置一軟枕，保持軀干完全側(cè)臥位；患側(cè)上肢前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100°，患側(cè)上肢下方墊一高枕；

患側(cè)下肢的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕，為防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，軟枕必須墊至足部；健側(cè)上肢自然舒適位；健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)微屈，自然放置（圖2-4）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3）仰臥位：過渡性臥位，下肢伸肌肌張力高的患者不宜采取仰臥位。患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂下墊一長(zhǎng)枕，保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸。一長(zhǎng)枕墊在患側(cè)臀及大腿下方（圖2-5）。

下肢有屈曲傾向的患者，避免在膝下墊枕。踝關(guān)節(jié)有明顯的跖屈或內(nèi)翻的患者，在足底部放置保持踝關(guān)節(jié)中立位的足托板。b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

床上坐位易出現(xiàn)軀干后仰呈半臥位姿勢(shì)，助長(zhǎng)軀干的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。僅在臥床患者進(jìn)食、排泄等情況下采取，其他時(shí)間采取相對(duì)良好的姿勢(shì)。4）床上坐位：

保持患者軀干端正，用大枕墊于身后，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，雙上肢置于移動(dòng)小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，以防肘部受壓（圖2-6）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍防止肌肉廢用性萎縮促進(jìn)全身功能恢復(fù)患者在發(fā)病急性期應(yīng)該在病房中實(shí)施關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練

10~20分鐘/次，2次/天全身各關(guān)節(jié)做全活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)2~3次b第二章腦血管疾病的康復(fù)

1）肩關(guān)節(jié)：屈曲和外展：在弛緩期，肩關(guān)節(jié)屈曲和外展方向的訓(xùn)練達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的1/2即可，即活動(dòng)到90°左右為限度。治療者一手捏住患者上肢做運(yùn)動(dòng)，另一手固定于患者肩關(guān)節(jié)予以保護(hù)（圖2-7）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

內(nèi)旋和外旋：肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的活動(dòng)范圍，應(yīng)掌握在正常范圍的1/2以內(nèi)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷（圖2-8）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）前臂：前臂易出現(xiàn)旋前攣縮（即旋后受限）。訓(xùn)練時(shí)治療者一手固定患者上臂下部，另一手握緊腕部緩慢地充分旋轉(zhuǎn)前臂（圖2-9）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3）手指關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)都容易發(fā)生攣縮。應(yīng)充分對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運(yùn)動(dòng)（圖2-10）。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)4）髖關(guān)節(jié)：伸展：仰臥位充分屈曲健側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，同時(shí)用另一側(cè)手向下方（即床面方向）按壓患側(cè)髖關(guān)節(jié)，達(dá)到伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)的作用（圖2-13）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

外展內(nèi)收：

利用沙袋固定健側(cè)膝部，使健側(cè)下肢保持在輕度外展位。治療者用雙手托起患側(cè)下肢，做外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)（圖2-12）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

內(nèi)旋：仰臥位患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，治療者以手托起小腿做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)（圖2-11）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

5）牽張腘繩肌的方法：在膝關(guān)節(jié)伸展的狀態(tài)下屈曲髖關(guān)節(jié)，達(dá)到牽張倔繩肌的作用（圖2-14）。

也可以利用砂袋固定健側(cè)下肢。治療者用一手固定患側(cè)膝部，保持膝關(guān)節(jié)伸展位；另一手托住足部向上抬起下肢．這種方法簡(jiǎn)稱為SLR（圖2-14）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)6）踝關(guān)節(jié)治療者用左手固定踝部，右手指握住足跟向后下方牽拉，同時(shí)用右側(cè)前臂將足底向背伸方向運(yùn)動(dòng)（圖2-15）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（3）保持正確的椅子及輪椅上的坐姿坐位有利于軀干的伸展，可以促進(jìn)身體及精神狀態(tài)的改善。在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床，采取坐位。只有保持正確的坐姿，才能起到治療和訓(xùn)練的目的。發(fā)現(xiàn)不良坐姿需要及時(shí)糾正。b第二章腦血管疾病的康復(fù)1）正確坐姿：

頭、頸、軀干保持左右對(duì)稱，軀干無扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，患側(cè)肩部不得偏向后方。軀干伸直，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持90°屈曲位；

臀部坐在椅子后側(cè)，保持雙臀部同等負(fù)重；膝關(guān)節(jié)以下小腿部分保持與地面垂直，避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、外旋和患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈（圖2-16）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）不良坐姿：

頭、頸、軀干不對(duì)稱，患側(cè)下肢外展、外旋，足內(nèi)翻、下垂，兩側(cè)臀部負(fù)重不均等（圖2-17）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

椅面保持水平，椅面高度應(yīng)適合患者的身高及肢體長(zhǎng)度。如患者身高較矮，可用較硬的海綿墊墊于椅背前方。

選擇適合高度的木板墊于足下，保持患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈曲（圖2-18）。3）椅子和輪椅的調(diào)整：b第二章腦血管疾病的康復(fù)

在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海棉，使患者的手置于其上時(shí)自然形成腕關(guān)節(jié)的背伸位（圖2-19）。

利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下墜和后撤。在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟墊，防止肘部長(zhǎng)期受壓損傷尺神經(jīng)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

前臂有旋前傾向的屈曲時(shí)，可以在輪椅板上放手的位置處固定一個(gè)小立柱，指示患者握住立柱，保持前臂中立位（圖2—20)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)病人輪椅坐姿要點(diǎn)：1、下背部放置一個(gè)枕頭2、病人雙手前伸，肘放在桌上，轉(zhuǎn)移雙手正確姿勢(shì)3、雙足平放地上，或平凳上b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（4）轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練在急性期肢體處于弛緩狀態(tài)相對(duì)較多見，該階段轉(zhuǎn)移動(dòng)作多需輔助，治療者可以根據(jù)思者功能恢復(fù)的不同程度加以輔助。轉(zhuǎn)移動(dòng)作可以分為床上的轉(zhuǎn)移、從床上坐起或起立、從床向輪椅的轉(zhuǎn)移等。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)

仰臥位，雙下肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，足底接觸床面，同時(shí)抬高臀部，做所謂“搭橋”動(dòng)作。

然后向左或右側(cè)移動(dòng)臀部，臀部接觸床面之后，再移動(dòng)肩部、頭部，最后調(diào)整全身姿勢(shì)(圖2-21)。1）仰臥位的側(cè)方移動(dòng)：b第二章腦血管疾病的康復(fù)

2）床上翻身：翻身動(dòng)作可以促進(jìn)全身的反應(yīng)和活動(dòng)，仰臥位容易誘發(fā)伸肌痙攣，故不宜長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，患者掌握了翻身動(dòng)作之后，可以自發(fā)地更換體位。

在學(xué)習(xí)翻身動(dòng)作之前，應(yīng)該先指導(dǎo)患者掌握雙手掌心相對(duì)、十指交叉(患側(cè)拇指位于上方)的攥拳動(dòng)作，稱之為Bobath握手。在Bobath握手的狀態(tài)下，上舉雙上肢過頭(圖2-22)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

向健側(cè)翻身：

Bobath握手姿勢(shì)，伸展肘關(guān)節(jié)，上舉上肢至肩關(guān)節(jié)90°屈曲位。然后由雙上肢、肩部帶動(dòng)軀干翻向健側(cè)，隨后旋轉(zhuǎn)骨盆，帶動(dòng)下肢翻向健側(cè)。治療者對(duì)患側(cè)下肢給予最小限度的輔助(圖2-23)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)病人的健側(cè)翻身要點(diǎn)：1.偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲2.病人雙手緊貼一起3.方法：同時(shí)翻轉(zhuǎn)肩和臀部，病人按圖3側(cè)臥b第二章腦血管疾病的康復(fù)病人的健側(cè)翻身（2）要點(diǎn)：1.病人雙手緊貼一起2.方法：同時(shí)翻轉(zhuǎn)臀部和足底以引導(dǎo)偏癱側(cè)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

向患側(cè)翻身：

Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)屈曲至90°。健側(cè)下肢抬起離開床面并配合健側(cè)上肢，同時(shí)向患側(cè)擺動(dòng)數(shù)次，然后借助慣性，翻向患側(cè)，直至完成向患側(cè)的翻身動(dòng)作(圖2-24)。治療者在患側(cè)膝部給予輔助，并注意保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)病人的患側(cè)翻身要點(diǎn)：1、床鋪必須盡量平整2、病人屈膝平躺；足跟緊著床鋪3、方法：一手將膝關(guān)節(jié)向下托，另一手翻轉(zhuǎn)骨盆，接著就著枕頭移動(dòng)肩關(guān)節(jié)，使病人翻轉(zhuǎn)b第二章腦血管疾病的康復(fù)3）床上起坐：從健側(cè)起坐：方法之一：先做翻身動(dòng)作，獲得健側(cè)臥位，將患側(cè)上肢置于體前，指示患者一邊用健側(cè)臂支撐軀干，一邊抬起軀干。

必要時(shí)治療者用一手在患者頭部給予輔助，另一手幫助患側(cè)下肢移向床邊并沿床緣垂下（圖2-25）。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

方法之二：利用床欄桿起坐

先將患側(cè)上肢置于體上。健側(cè)下肢插入患側(cè)下肢下方，將患側(cè)下肢移向床邊，利用健手扶住床欄桿，抬起上部軀干同時(shí)將雙下肢移向床邊下垂。準(zhǔn)備一個(gè)高度合適的木臺(tái)，患者坐位后墊于足下，確保坐位穩(wěn)定(圖2-26)。

b第二章腦血管疾病的康復(fù)

從患側(cè)起坐：取患側(cè)臥位，雙手Bobath握手，用患側(cè)前臂支撐的同時(shí)抬起上部軀干起坐。

治療者一手在患者頭部給予向上的輔助，另一手輔助患側(cè)下肢移向床邊并自床緣垂下(圖2-27)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)病人臥位到坐位要點(diǎn)：1、病人要膝關(guān)節(jié)屈曲地被移到偏癱側(cè)2、病人自行用健側(cè)手撐住床鋪b第二章腦血管疾病的康復(fù)4）起立：首先將重心前移，移至健側(cè)下肢。治療者從腰部輔助患者做起立動(dòng)作，并用自己的膝部抵住患側(cè)膝部，以促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展(圖2-28)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)把病人從椅子移到床鋪(1)1、圖14、15：（1）康復(fù)師站在病人面前（2）康復(fù)師用軀干和上肢支撐病人，從肩部把病人引起（3）病人偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)抵在康復(fù)師雙膝之間（4）把病人重心移到自己腳上（5）由病人肩部牽引病人上升下降（6）康復(fù)師把手放在病人臀部幫助病人重心轉(zhuǎn)移，而病人偏癱側(cè)下肢位置有康復(fù)師雙膝控制2、圖16：協(xié)調(diào)活動(dòng)康復(fù)師在另一側(cè)，彎曲病人，用雙手扶住病人臀部，雙肘支撐病人，用一腳支撐病人防止病人在移動(dòng)中滑倒b第二章腦血管疾病的康復(fù)把病人從椅子移到床鋪（2）1、圖17：（1）病人不要支撐于椅子上（2）確保地板不滑（3）病人雙手相握（4）病人重心前傾（5）病人重心轉(zhuǎn)移撐起身體（6）轉(zhuǎn)向椅子（7）通過肩關(guān)節(jié)引導(dǎo)病人2、圖18：病人自行移動(dòng)：（1）病人前傾重心前移，伸出雙手（2）抬起身體，起立（3）繞偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移身體b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（五）上肢自我輔助訓(xùn)練肩部及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)性在很大程度上影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，必須從早期采取措施，既能對(duì)容易受損的肩關(guān)節(jié)起到保護(hù)作用，又能較好地維持其活動(dòng)性。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

可以在臥位、坐位、立位等任何姿勢(shì)下進(jìn)行練習(xí)(圖2-29)。

1）Bobath握手并上舉上肢，使肩部充分前伸：b第二章腦血管疾病的康復(fù)

在任何體位進(jìn)行，用以維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及抑制痙攣。軀干及雙上肢應(yīng)取對(duì)稱姿勢(shì)(圖2-30)。2）Bobath握手同時(shí)上舉上肢至頭頂：b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（6）活動(dòng)肩胛骨肩胛骨的活動(dòng)性，影響著肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力、上肢的應(yīng)用能力、平衡反應(yīng)的效果以及步行的質(zhì)量。早期開始對(duì)肩胛骨施以必要的活動(dòng)，防止由于肩胛骨周圍的肌肉痙攣引起運(yùn)動(dòng)受限。具體方法為：活動(dòng)肩胛骨可以在仰臥位和健側(cè)臥位或坐位進(jìn)行。治療者一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣將肩胛骨向上方、下方、前方運(yùn)動(dòng)(圖2-31)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)2、恢復(fù)期康復(fù)措施（1）上肢恢復(fù)訓(xùn)練通過PT和OT相結(jié)合的方式，將PT所涉及的運(yùn)動(dòng)功能通過OT充分應(yīng)用到日常生活并不斷訓(xùn)練和強(qiáng)化，使已經(jīng)恢復(fù)的功能得以鞏固。

PT師和OT師應(yīng)密切配合，確定患者所存在的關(guān)鍵問題，充分理解訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練目的。避免患者過度緊張和過分用力，否則會(huì)使痙攣加劇，影響功能的改善和發(fā)揮。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

如果癱瘓較重，患側(cè)上肢難于完全恢復(fù)，也不可放棄，因?yàn)閷?duì)患側(cè)的忽視會(huì)加重癱瘓，應(yīng)加強(qiáng)軀干、上肢的雙側(cè)性運(yùn)動(dòng)，并有意識(shí)地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi)。訓(xùn)練過程中要充分利用一些無意識(shí)動(dòng)作，如在玩的過程中自然出現(xiàn)的動(dòng)作。手的運(yùn)動(dòng)不應(yīng)受肩、肘位置的影響，無論肩、肘在屈曲或者伸展位，都應(yīng)該自如地應(yīng)用手的功能。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（2）下肢恢復(fù)訓(xùn)練主要以改善步態(tài)為主造成步態(tài)異常的原因：缺乏膝關(guān)節(jié)良好的選擇性屈伸運(yùn)動(dòng)缺乏踝關(guān)節(jié)選擇性背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)平衡能力不夠充分b第二章腦血管疾病的康復(fù)1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：雙下肢作步行狀訓(xùn)練；患側(cè)足底完全觸地時(shí)，健側(cè)向前邁出一步，微屈患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足跟離地，前腳掌著地，做背伸踝關(guān)節(jié)動(dòng)作的訓(xùn)練。注意防止出現(xiàn)足內(nèi)翻。再做反方向運(yùn)動(dòng)，重心逐漸后移，使患側(cè)足跟徐緩著地。注意防止誘發(fā)軀干及髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。自立位向前邁出患側(cè)下肢訓(xùn)練：邁出的下肢必須保持踝關(guān)節(jié)背屈并避免出現(xiàn)內(nèi)翻。治療者可以給予必要的輔助。b第二章腦血管疾病的康復(fù)2）加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡能力的訓(xùn)練：利用滑板的動(dòng)作訓(xùn)練：患足踏于滑板上，向前、后、側(cè)方移動(dòng)，健足踏于滑板上，向前、后、側(cè)方運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化患側(cè)下肢的支撐及平衡能力。利用體重計(jì)的動(dòng)作訓(xùn)練：檢測(cè)下肢向地面施加壓力的程度。

3）向后方邁步訓(xùn)練：向后邁步時(shí)，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髖關(guān)節(jié)獲得充分伸展，踝關(guān)節(jié)獲得充分背屈。b第二章腦血管疾病的康復(fù)4）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：肩胛帶的旋轉(zhuǎn)可以帶動(dòng)上肢擺動(dòng)，骨盆的旋轉(zhuǎn)有助于抑制下肢痙攣。肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：立位下患者雙手交替做觸碰對(duì)側(cè)大腿部的擺動(dòng)。步行時(shí)指導(dǎo)患者用一側(cè)手試圖去觸碰向前邁出的下肢大腿部。骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：治療者位于患者后方，雙手置于患者骨盆處，在患者步行的同時(shí)，輔助骨盆的旋轉(zhuǎn)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)

（三）感覺障礙康復(fù)治療感覺喪失、遲鈍、過敏會(huì)嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能。必須建立感覺—運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化的概念。

1）感覺訓(xùn)練基本原則：糾正異常肌緊張使其正常化抑制異常姿勢(shì)和病理性運(yùn)動(dòng)模式防止由于刺激造成的痙攣加重必須取得患者的合作，長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練同一動(dòng)作或同一種刺激需要反復(fù)多次不能頻繁更換訓(xùn)練用具根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇方法和用具循序漸進(jìn)、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜易造成燙傷、創(chuàng)傷及感染等，防止造成外傷b第二章腦血管疾病的康復(fù)

2、有明顯感覺障礙的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙同等重視并加以訓(xùn)練。（1）上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)，在木釘外側(cè)用各種材料纏繞，如砂紙、棉布、毛織物、橡膠皮、鐵皮等，在患者抓握木釘時(shí)，各種材料對(duì)患者肢體末梢的感覺刺激可提高其中樞神經(jīng)的知覺能力。（2）患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練改善運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，對(duì)感覺功能也有明顯的改善作用。在支撐手下鋪墊不同材料的物品，如木板、金屬板、棉布、絨布等等，對(duì)手掌施加各種各樣的刺激。b第二章腦血管疾病的康復(fù)3、深感覺存在明顯障礙的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練位置覺障礙和運(yùn)動(dòng)覺障礙。必須將感覺訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來。最初由治療者通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)患者患側(cè)做出并體驗(yàn)正確的動(dòng)作，然后指示患者用健側(cè)去引導(dǎo)患側(cè)完成這些動(dòng)作。再進(jìn)一步，通過雙手端起較大物品的動(dòng)作，間接地引導(dǎo)患側(cè)上肢做出正確動(dòng)作。拿放不同重量的物體，調(diào)節(jié)訓(xùn)練的易難程度。書寫練習(xí)，用手指在桌面上按要求畫線。練習(xí)用紙可用白紙，當(dāng)患者可以運(yùn)用筆后，選擇有線、格的練習(xí)紙，將字寫入格內(nèi)。b第二章腦血管疾病的康復(fù)（四）痙攣的康復(fù)方法痙攣的治療在腦血管病康復(fù)治療中占有重要地位，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，會(huì)給腦血管病患者留下后遺癥，影響其日常生活能力。b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)1、降低痙攣肌的興奮性使支配痙攣肌的神經(jīng)的興奮性降低，提高肌纖維興奮點(diǎn)的閾值。

2、藥物治療抗痙攣藥可間接改善運(yùn)動(dòng)的靈活性，對(duì)于中等度以上痙攣，必須藥物配合運(yùn)動(dòng)療法，其目的是：①使康復(fù)治療順利進(jìn)行；②提高原豆治療效果：③預(yù)防并發(fā)癥，加關(guān)節(jié)攣縮。b第二章腦血管疾病的康復(fù)中樞性抗痙攣藥及周圍性抗痙攣藥（表2-5）b第二章腦血管疾病的康復(fù)b第二章腦血管疾病的康復(fù)

3、運(yùn)動(dòng)療法痙攣與運(yùn)動(dòng)控制功能的作用是相反的，應(yīng)促進(jìn)痙攣肌的拮抗肌以抑制痙攣，提高主動(dòng)肌的協(xié)調(diào)性和技巧性。

Bobath對(duì)痙攣患者多采用牽張法，在松弛的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行功能再訓(xùn)練。運(yùn)