慢性阻塞性肺部疾病課件

2025/2/281——慢性阻塞性肺部疾病的診治進(jìn)展

2025/2/2821、簡(jiǎn)介慢性阻塞性肺部疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。COPD的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)〔AmericanThoracicSocicty〕概括的是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。氣流阻塞常常進(jìn)行性開(kāi)展，可能伴隨氣道高反響性，也可能存在局部可逆性。2025/2/283并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病開(kāi)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可能開(kāi)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。2025/2/284包括：1〕有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；2〕具有氣流阻塞的肺氣腫②；3〕具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4〕氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。

2025/2/285COPD是一全球性的疾??；

極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；

嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大損失。2025/2/286近年來(lái)它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到2021年，它將上升到第3位；

并將會(huì)成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。2025/2/287最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80—90%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、α1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

2025/2/288表、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

級(jí)別特點(diǎn)0：危險(xiǎn)期·肺功能正常·慢性病癥〔咳嗽、咳痰〕I：輕度COPD·FEV1/FVC＜70%·FEV1≧80%預(yù)計(jì)值·伴或不伴隨慢性咳嗽〔咳嗽、咳痰〕Ⅱ：中度COPD·FEV1/FVC＜70%·30%≦FEV1＜80%的預(yù)計(jì)值〔ⅡA：50%≦FE＜80%的預(yù)計(jì)值〔ⅡB：30≦FEV1＜50%的預(yù)計(jì)值·伴或不伴慢性病癥〔咳嗽、咳痰、呼吸困難〕Ⅲ：重度COPD·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%的預(yù)計(jì)值、或FEV1＜50%的預(yù)計(jì)值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象。2025/2/289

COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。2025/2/2810炎癥的病理特征〔1〕黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；〔2〕杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；〔3〕黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞〔主要是CD8+〕、中性粒細(xì)胞以及局部嗜酸細(xì)胞；〔4〕氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。2025/2/2811慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑〔伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成〕→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。2025/2/2812COPD的發(fā)病特征：累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。2025/2/2813巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞〔CD8+細(xì)胞〕和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤(rùn)增加；

活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4〔LTB4〕、白介素〔IL8〕、腫瘤壞死因子α〔TNF--α〕以及其他可引起肺組織損傷或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；

肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；

氧化應(yīng)急

2025/2/2814吸入有害顆粒和氣體可引起的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織2025/2/2815因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。2025/2/2816與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。

原因之一可能是COPD一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非“全球〞性疾病。

然而近幾年來(lái)，對(duì)COPD疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。2025/2/28172、現(xiàn)行的治療方法〔currenttherapies〕2025/2/2818減少危險(xiǎn)因素〔GOLD〕：戒煙是降低發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、本錢—效益最好的干預(yù)措施。減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和開(kāi)展的重要目標(biāo)。簡(jiǎn)短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個(gè)吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)給予該項(xiàng)治療。2025/2/2819三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療組成局部的社會(huì)支持和治療外的社會(huì)支持。對(duì)煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時(shí)至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過(guò)多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得到減輕或控制。

——GOLD2025/2/2820幫助戒煙5A：

Ask〔詢問(wèn)〕Advise〔忠告〕Assess〔評(píng)價(jià)〕Assist〔幫助〕Arrange〔安排〕2025/2/2821穩(wěn)定期COPD的治療

〔GOLD〕

穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療

2025/2/2822

藥物治療

——GOLD

改善和預(yù)防病癥；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。現(xiàn)有的治療COPD藥物不能改變其肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)這種下降趨勢(shì)正是COPD的重要特征——藥物治療〔GOLD〕2025/2/2823支氣管舒張劑

在COPD的病癥治療中起主要作用為預(yù)防或減少病癥，可以規(guī)那么或按需給予支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑：β2受體沖動(dòng)劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用——藥物治療〔GOLD〕

2025/2/2824β2受體沖動(dòng)劑：

2025/2/2825M受體阻滯劑：優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用最強(qiáng)；維持時(shí)間長(zhǎng)；平安性高，對(duì)心血管影響小。缺點(diǎn)：起效慢。

——藥物治療〔GOLD〕2025/2/2826茶堿：

優(yōu)點(diǎn)：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱?！幬镏委煛睪OLD〕2025/2/2827穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用

支氣管舒張劑在COPD病癥治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供給和個(gè)人對(duì)治療的反響〔病癥和副作用〕支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕病癥；長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用2025/2/2828規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：

有病癥且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反響的COPD患者；FEV1＜50%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和／或口服糖皮質(zhì)激素者；——藥物治療〔GOLD〕應(yīng)防止長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療因?yàn)楸状笥诶幬镏委煛睪OLD〕2025/2/2829

對(duì)于COPD患者健康教育

能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實(shí)現(xiàn)某些〔包括戒煙等〕目標(biāo)。

——健康教育〔GOLD〕2025/2/2830教育形式：

醫(yī)務(wù)人員咨詢：家庭護(hù)理或擴(kuò)大效勞工程；綜合的呼吸康復(fù)工程——健康教育〔GOLD2025/2/2831教育方案主題：戒煙：COPD及其病理生理的根本知識(shí)；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問(wèn)題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時(shí)需要尋求幫助；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問(wèn)題

——健康教育〔GOLD〕2025/2/2832康復(fù)治療〔GOLD〕

一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療方案包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的；可以改善運(yùn)動(dòng)耐力改善呼吸困難和疲勞。2025/2/2833急性加重期的治療

——GOLD2025/2/2834GOPD患者因呼吸系統(tǒng)病癥加重需要進(jìn)一步治療—臨床上一個(gè)重要事件。

最常見(jiàn)導(dǎo)致病情加重的原因是氣管—支氣管感染和空氣污染。對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療?！狦OLD2025/2/2835存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期

COPD患者使用抗生素治療

——GOLD2025/2/2836無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣〔NIPPV〕對(duì)于急性加重期患者

可以改善血?dú)庵笜?biāo)和PH值；降低住院死亡率；降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例；縮短住院天數(shù)?！狦OLD2025/2/2837COPD急性加重期入院指征

明顯加重的病癥〔突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難〕；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征〔如紫紺、外周性水腫〕；病情加重，且對(duì)開(kāi)始的治療措施無(wú)效；嚴(yán)重的伴發(fā)??；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠?！狦OLD2025/2/2838COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征

嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無(wú)效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥〔PaO2＜6.7Kpa,50mmHg〕和／或嚴(yán)重的／進(jìn)行性加重的高碳酸血癥〔PaO2＞9.3Kpa,70mmHg〕和／或嚴(yán)重的／進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒〔pH＜7.30〕經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正。——GOLD2025/2/2839對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD

急性加重期的急診或住院診療

——GOLD2025/2/2840評(píng)價(jià)病癥的嚴(yán)重程度：

血?dú)夥治?、X光胸片；給予控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血?dú)猓?/p>

——GOLD診療2025/2/2841支氣管舒張劑的應(yīng)用：

2025/2/2842GOLD診療

加用：糖皮質(zhì)激素〔口服或靜脈注射〕；

考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用；

考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣2025/2/2843任何時(shí)候應(yīng)注意：

1)監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2)考慮皮下注射肝素；3)確定并治療伴隨的病變〔心衰、心律失?！?；4)嚴(yán)密觀察病人的情況?！狦OLD診療2025/2/2844NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥

2025/2/2845有創(chuàng)機(jī)械通氣的指標(biāo)

嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率＞35次／分；危及生命的低氧血癥〔PaO2＜5.3Kpa,40mmHga或PaO2／FiO2＜200mmHg嚴(yán)重的酸中毒〔pH＜7.25＝和高碳酸血癥〔PaCO2＞8okpa,60mmHg〕;呼吸停止；嗜睡，神志障礙；心血管系統(tǒng)合并癥〔低血壓，休克、心衰〕；其它合并癥〔代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液〕；NIPPV治療無(wú)效?！狦OLD診療

2025/2/2846新型支氣管擴(kuò)張劑

——GOLD〔新型藥物治療〕2