大病困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)

大病困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)一、基本信息a.個(gè)人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[性別]③年齡：[年齡]④居住地：[居住地]b.家庭情況①家庭成員：[家庭成員人數(shù)]②家庭經(jīng)濟(jì)狀況：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況描述]③家庭主要收入來(lái)源：[家庭主要收入來(lái)源描述]c.疾病情況①疾病名稱：[疾病名稱]②確診時(shí)間：[確診時(shí)間]③治療情況：[治療情況描述]二、醫(yī)療費(fèi)用及支出a.醫(yī)療費(fèi)用①總費(fèi)用：[總費(fèi)用]②自費(fèi)部分：[自費(fèi)部分]③醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：[醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷]④其他報(bào)銷：[其他報(bào)銷]b.支出情況①生活費(fèi)用：[生活費(fèi)用]②藥物費(fèi)用：[藥物費(fèi)用]③交通費(fèi)用：[交通費(fèi)用]④其他費(fèi)用：[其他費(fèi)用]c.經(jīng)濟(jì)困難程度①經(jīng)濟(jì)來(lái)源減少：[經(jīng)濟(jì)來(lái)源減少描述]②生活質(zhì)量下降：[生活質(zhì)量下降描述]③家庭負(fù)擔(dān)加重：[家庭負(fù)擔(dān)加重描述]三、申請(qǐng)理由及需求a.申請(qǐng)理由①疾病治療費(fèi)用高昂：[疾病治療費(fèi)用高昂描述]②家庭經(jīng)濟(jì)困難：[家庭經(jīng)濟(jì)困難描述]③生活質(zhì)量下降：[生活質(zhì)量下降描述]④需要社會(huì)幫助：[需要社會(huì)幫助描述]b.需求①醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：[醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助需求]②生活費(fèi)用補(bǔ)助：[生活費(fèi)用補(bǔ)助需求]③藥物費(fèi)用補(bǔ)助：[藥物費(fèi)用補(bǔ)助需求]④其他需求：[其他需求描述]c.承諾①按時(shí)提交相關(guān)材料：[按時(shí)提交相關(guān)材料承諾]②誠(chéng)信申請(qǐng)：[誠(chéng)信申請(qǐng)承諾]③按規(guī)定使用補(bǔ)助資金：[按規(guī)定使用補(bǔ)助資金承諾]四、附件材料a.身份證明①身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]②戶口本復(fù)印件：[戶口本復(fù)印件]b.疾病證明①疾病診斷證明：[疾病診斷證明]②治療費(fèi)用單據(jù)：[治療費(fèi)用單據(jù)]c.家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明①家庭收入證明：[家庭收入證明]②家庭財(cái)產(chǎn)證明：[家庭財(cái)產(chǎn)證明]五、聯(lián)系方式a.聯(lián)系人①姓名：[聯(lián)系人姓名]②聯(lián)系電話：[聯(lián)系人電話]b.郵箱①郵箱地