醫(yī)療機構(gòu)口腔種植專項治理相關(guān)事項確認書

———公立醫(yī)療機構(gòu)口腔種植專項治理相關(guān)事項確認書1.醫(yī)療機構(gòu)名稱：___________________________________________（蓋章）。2.經(jīng)營地址：______省______市______區(qū)（縣）________________________。3.醫(yī)療機構(gòu)等級：□三級；□二級；□一級及以下；□未定級。4.是否提供口腔種植服務(wù)：□是；□否。（選否則終止作答）5.現(xiàn)有口腔種植服務(wù)相關(guān)醫(yī)師人數(shù)：________；護士人數(shù)：________；開展口腔種植的牙椅數(shù)：________。6.目前口腔種植相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的定價形式：□執(zhí)行本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格主管部門制定的政府指導(dǎo)價；□本單位自主制定和調(diào)整價格，希望繼續(xù)保持當前定價形式不變；□本單位自主制定和調(diào)整價格，希望納入政府指導(dǎo)價管理。7.本單位承諾：積極參與種植牙耗材集中帶量采購，根據(jù)臨床需要如實填報需求量；并積極配合口腔種植收費全流程專項治理，響應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格全流程調(diào)控目標。（在下列橫線承諾）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________填報人姓名：___________，職務(wù)：___________，聯(lián)系方式：___________民營醫(yī)療機構(gòu)口腔種植專項治理相關(guān)事項確認書1.醫(yī)療機構(gòu)名稱：___________________________________________（蓋章）。2.經(jīng)營地址：______省______市______區(qū)（縣）________________________。3.醫(yī)療機構(gòu)類別：□醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)；□非醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)。4.是否提供口腔種植服務(wù)：□是；□否。（如選否則終止作答）5.現(xiàn)有口腔種植服務(wù)相關(guān)醫(yī)師人數(shù)：________；護士人數(shù)：________；開展口腔種植的牙椅數(shù)：________。6.是否主動響應(yīng)和踐行醫(yī)療保障部門提出的口腔種植醫(yī)療服務(wù)價格全流程目標調(diào)控：□是；□否。（如選是，則跳過問題7）7.不響應(yīng)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價格全流程目標調(diào)控的考慮是：□本醫(yī)療機構(gòu)將于2023年1月起終止運營或終止口腔種植業(yè)務(wù)；□按照目標調(diào)控的水平，本醫(yī)療機構(gòu)盈利水平將受限；□按照目標調(diào)控的水平，本醫(yī)療機構(gòu)口腔種植業(yè)務(wù)的經(jīng)營狀況將從盈利變?yōu)樘潛p；□按照目標調(diào)控的水平，本醫(yī)療機構(gòu)將無法支付獲客費用或無法吸引醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)；□其他：_____________________________________________________________。8.是否主動參加種植牙耗材集中帶量采購：□是；□否。（如選是，則跳過問題9）9.如不愿意參與種植牙耗材集中帶量采購，主要原因是：□本醫(yī)療機構(gòu)將于2023年1月起終止運營或終止口腔種植業(yè)務(wù)；□參與集采，本醫(yī)療機構(gòu)口腔種植體的價格透明后，盈利水平將受限；□參與集采，本醫(yī)療機構(gòu)口腔種植體的價格透明后，將無法支付獲客費用或無法吸引醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)；□其他：___________________________________