糖尿病足課件

糖尿病足1一

定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕的定義，糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和〔或〕深層組織的破壞。足部潰瘍是糖尿病最常見和最主要的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足部潰瘍，足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病發(fā)病10年以后；45%的糖尿病患者會發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變，多發(fā)生于糖尿病病程超過20年者；1%的患者需要截肢治療，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。2二致病因素高危因素：1.神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)病變等；2.周圍血管病變；3.以往有糖尿病足病史；4.足部畸形，如鷹爪足、Charcot足；5.足部胼胝；6.患者失明或視力嚴重減退；7.合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭；8.老年人，尤其是獨立生活者；9.不能觀察自己足部或感覺遲鈍者；10.糖尿病知識缺乏者。3致病因素糖尿病患者并發(fā)足部潰瘍主要原因：神經(jīng)營養(yǎng)障礙：運動神經(jīng)病變、感覺神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。缺血感染45神經(jīng)營養(yǎng)障礙感覺神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)營養(yǎng)障礙使觸覺和痛覺等保護性功能減退，易受到外部的損傷，在出現(xiàn)足部病變時也難以早期覺察，以致潰瘍惡化。運動神經(jīng)病變：運動神經(jīng)病變可使足內(nèi)骨間肌萎縮無力，肌肉失平衡，導致足部構(gòu)造破壞，如錘狀趾、爪狀趾，足弓塌陷等。足部畸形常導致潰瘍，90%足部潰瘍發(fā)生于受壓最大的部位。自主神經(jīng)病變：自主神經(jīng)病變常使肢體遠端缺血，足部無汗，發(fā)生皮膚皸裂，導致感染，形成潰瘍。6缺血性疾病糖尿病足血管病變是一種慢性進展性過程，其病理根底是動脈粥樣硬化、微血管基底膜增厚、內(nèi)皮細胞增生、紅細胞變形能力下降、血小板聚集能力增強、血液黏度增強等導致的大血管與微循環(huán)病變。約50%的糖尿病患者在發(fā)病10年后發(fā)生下肢動脈粥樣硬化閉塞性病變，其患病率為非糖尿病患者的4倍。7足底壓力異常拇外翻，拇囊炎棰狀足趾、爪形趾雞眼、胼胝和老繭足跟痛，平足行走痛足部異常受壓、摩擦和潰瘍8糖尿病足部形態(tài)、功能的改變長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護不當和穿不適宜的鞋時。9拇外翻10穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭11爪形趾和杵狀趾12誘發(fā)因素在糖尿病足中，最早出現(xiàn)的皮膚水皰、外傷、雞眼、燙傷、凍傷、甲溝炎及腳癬等誘發(fā)因素，由于沒有及時治療，逐漸擴大而造成了嚴重肢端壞疽。 糖尿病足是由神經(jīng)病變、肢端缺血、足底壓力改變、感染等因素協(xié)同作用而引起，可能其中一種因素起主要決定作用。血循環(huán)正常，或只有輕度缺血，那么足部感染比較容易控制。有輕度缺血及神經(jīng)病變，而合并感染者，預(yù)后較好，但常因合并神經(jīng)病變，感覺障礙而延誤治療，使病情不斷開展而釀成嚴重后果。13三糖尿病足分類和分級按病因分類：1.神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，枯燥的，痛覺不明顯，足部動脈搏動良好。主要發(fā)生在足底部。2.缺血性潰瘍：單純的缺血所致的足潰瘍，無神經(jīng)病變，很少見。3.混合性潰瘍：即神經(jīng)—缺血性潰瘍，同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動脈搏動消失，足是涼的，伴有靜息痛，足邊緣有潰瘍和壞疽。14按病情的嚴重程度和足部潰瘍的情況分類：15Wagner分級法16TEXAS大學糖尿病足分類分級方法1級

潰瘍史A期無感染、缺血2級表淺潰瘍

B期感染3級深及肌腱

C期缺血4級骨、關(guān)節(jié)

D期感染并缺血評估了潰瘍深度、感染和缺血的程度，考慮病因及病程兩個方面。17四

臨床表現(xiàn)糖尿病下肢血運障礙1.長期糖尿病可以影響下肢和足部的血流供給。通常表現(xiàn)有：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-間歇性跛行、靜息痛2.下肢供血缺乏還將導致足部抵御感染和傷口自愈的能力下降。18

四臨床表現(xiàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變可以使足部出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、蟻行感、針刺等。19神經(jīng)病變——非常危險足對以下情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰當神經(jīng)受到損害時,它將不能正確的傳導信號。此時，發(fā)生嚴重足病的風險就會大大提高。20一個星期的圖釘！21五臨床檢查1.實驗室檢查監(jiān)測測血糖，了解糖尿病控制情況；監(jiān)測腎功能及尿蛋白，明確有無糖尿病腎病；監(jiān)測血脂、血黏度，明確有無高脂血癥、高黏血癥；對壞疽分泌物型細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，選用敏感抗生素；合并感染時監(jiān)測白細胞計數(shù)。22五臨床檢查2.無損傷血管檢查：多普勒動脈節(jié)段測壓：動脈節(jié)段測壓相當于細化的節(jié)段測壓，通過測定踝、膝、膝上、股上四個部位的動脈壓可以大致判定病變部位。23踝動脈-肱動脈血壓比值(ABI)測定〕踝肱指數(shù)ABI正常ABI>1.0肢體缺血

ABI<0.9間歇性跛行

ABI0.6～0.8靜息痛

ABI<0.6嚴重缺血、ABI<0.5潰瘍、壞疽243.影像學檢查下肢超聲彩色多普勒檢查：觀察血管管壁、管腔、內(nèi)－中膜厚度及斑塊大小、血流情況。血管造影〔包括數(shù)字減影血管造影、CT動脈造影、核磁共振動脈造影〕：明確受損動脈病變的范圍、程度和性質(zhì)。X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病變及動脈鈣化，亦可發(fā)現(xiàn)肢端氣性壞疽感染時軟組織改變。25六治療積極控制血糖，將患者血糖控制在空腹血糖低于7.8mmol/L、餐后血糖低于11.1mmol/L。改善血液循環(huán)，控制動脈粥樣硬化的進展，促進血管擴張及側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)血流，促進潰瘍早日修復(fù)?？刂聘腥荆鶕?jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏，選用敏感抗生素治療。支持療法及糾正其它急慢性合并癥，為壞疽的愈合創(chuàng)造條件；手術(shù)治療，根據(jù)病情采用自體或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、微創(chuàng)血管腔內(nèi)介入術(shù)、截肢〔趾〕術(shù)、自體干細胞移植術(shù)等。26腹主動脈狹窄及支架植入術(shù)后27股-膝下腘動脈人工血管旁路移植28遠段沒有動脈流出道者，首選干細胞移植29并發(fā)癥處理感染糖尿病足感染危及肢體，甚至生命。有資料說明，足感染是25％-50％的糖尿病患者立即進展截肢手術(shù)的直接原因。臨床根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)選擇有效抗生素。糖尿病足感染的臨床表現(xiàn)較廣，最輕微的發(fā)現(xiàn)是蜂窩織炎，皮膚的炎癥表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅和皮溫高的現(xiàn)象，而沒有皮膚構(gòu)造的缺陷。當感染侵犯到皮膚層，病原菌可在損傷部位傳播，而且有一定毒力的病原體穿透進入足部的深層組織。30糖尿病足感染在深部組織可表現(xiàn)為亞臨床病癥的骨髓炎，并經(jīng)竇道形成淺組織感染，所產(chǎn)生的炎性液體，可順筋膜流至組織外表，發(fā)生慢性感染。在這一過程中，患者常因神經(jīng)病變無視可能存在的骨骼病變。當竇道發(fā)生引流不暢是，急性感染可阻塞竇口，很快產(chǎn)生腔內(nèi)膿腫。隨著病情進展，嚴重可致患足皮膚、筋膜和肌肉的壞死，甚至感染加重導致截肢及膿毒血癥危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)骨髓炎，必須行徹底的清創(chuàng)術(shù)。31清創(chuàng)目的：除去局部細菌促進愈合確定創(chuàng)口內(nèi)無過度角化組織和腫瘤存在減輕局部感染清創(chuàng)后注意：檢查創(chuàng)面，注意肉芽情況，有無感染和殘留瘢痕組織，保持引流通暢等。32壞死可發(fā)生于供血正常但又神經(jīng)病變者，亦可因足趾血管被炎性細胞和膿毒栓子阻塞所致。其特征為局部紅腫、發(fā)熱、疼痛、皮膚有暗紫色斑等，病死率較高，嚴重者需截肢或截趾。333435對高危足患者進展教育的內(nèi)容