03-TMS治療協(xié)議書精康

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療協(xié)議書（精神康復(fù)）姓名：性別：年齡：電話：病區(qū)：院號(hào)：臨床診斷：病史：藥物過敏：1.經(jīng)顱磁刺激是國(guó)際上近年來剛興起的一種無創(chuàng)傷物理治療方法，可用于多種精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的檢查和治療，對(duì)抑郁癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥、帕金森綜合癥等疾病的抑郁癥狀均有明顯的療效。2.本項(xiàng)目每次治療_____分鐘左右，收費(fèi)_____元，可以應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)。一個(gè)療程為_____次。部分患者可能需要_____個(gè)療程，才能取得較好療效。也有極少數(shù)患者，即使經(jīng)過_____個(gè)療程的治療，療效仍不滿意，需要更改為其他治療手段。3.由于精神疾病的病因還不明了，因此經(jīng)顱磁刺激治療，還不是根治性治療方法，因此，我們建議治療中或治療結(jié)束后繼續(xù)服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。4.經(jīng)顱磁刺激是一種安全、有效、無創(chuàng)性的治療手段，副反應(yīng)少于任何一種精神藥物。治療中可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥有：(1)部分患者在治療過程中或治療結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的緊張性頭痛，休息或服用止痛藥后多能緩解；（2）極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性耳鳴，可以通過佩帶耳塞等預(yù)防；（3）有治療誘發(fā)癲癇的個(gè)案報(bào)道，并認(rèn)為此種發(fā)作是暫時(shí)的、有限的，而無遠(yuǎn)期影響。5.近期如有服用神經(jīng)或精神類藥物，請(qǐng)?zhí)岢霾⒏嬷t(yī)生。6.如有下述情形，患者或家屬方因該主動(dòng)告知院方，以及時(shí)終止經(jīng)顱磁刺激的申請(qǐng)。（1）腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷或者頭部手術(shù)史；（2）心臟起搏器安裝者；（3）耳內(nèi)助聽器佩戴者；（4）既往有癲癇發(fā)作史者；（5）最近1月內(nèi)電抽搐治療者；（6）近期腦電圖檢查異常者。7.在治療實(shí)施過程中，門診患者（含心理咨詢部患者），需家屬陪同，負(fù)責(zé)患者的安全問題。住院患者（除開放患者以外），由病房派遣相應(yīng)人員看護(hù)。8.以上情況院方已詳細(xì)告知患者方。最后祝您早日康復(fù)！談話醫(yī)師簽名：______________患者方簽名：_____________與患者關(guān)系：__________