醫(yī)學(xué)資料 多發(fā)性肌炎護理查房 學(xué)習(xí)課件

多發(fā)性肌炎-皮肌炎神經(jīng)內(nèi)科護理查房程娜病例分析紀玉梅匯報病例患者：診斷：癥狀：近1個月出現(xiàn)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，抬舉困難、無力，呈進行性加重，以右側(cè)為甚；查體：神情，消瘦外貌，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，右上肢肌力3+級，左上肢肌力4級，雙上肢皮膚感覺功能正常，全身皮膚未見皮疹。中上腹輕壓痛，余無特殊。2011-10-242病例分析輔助檢查：生化：肌酸磷酸激酶（CK）62U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）23U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）54U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）206U/L，堿性磷酸酶（ALP）182U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1081U/LECT：未見明顯異常；右側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片：右側(cè)肩關(guān)節(jié)及肱骨骨質(zhì)疏松；肌電圖：周圍神經(jīng)病變；

2011-10-243概述：多發(fā)性肌炎-皮肌炎（polymyositis-dermatomyositis，PM-DM）是一組主要累及肌肉和皮膚的亞急性或慢性起病的獲得性炎癥性肌??；病因及確卻發(fā)病機制尚不清楚；耿婷匯報病理：受累肌肉有炎癥細胞浸潤和肌纖維退行性或壞死性病變；PM：以肢體近端、頸部和咽部肌群無力伴疼痛為主要臨床表現(xiàn)；DM=PM+典型皮疹本組疾病對皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好，推測其發(fā)病機制可能與自身免疫異常有關(guān)。2011-10-244分類多發(fā)性肌炎30%-40%皮肌炎20%-30%重疊綜合征20%伴惡性腫瘤10%-15%兒童皮肌炎10%多發(fā)性肌炎-皮肌炎2011-10-245惡性腫瘤相關(guān)的PM/DM先有惡性腫瘤多發(fā)性肌炎或皮肌炎多發(fā)性肌炎或皮肌炎若干年后惡性腫瘤DM合并惡性腫瘤>PM合并惡性腫瘤病理：合并惡性腫瘤的肌炎常看不到肌肉有肌炎的改變；年齡：40歲以上病人腫瘤發(fā)生率高，尤其是60歲以上的老年人；PM/DM伴惡性腫瘤的類型：香港、新加坡、中國南部：鼻咽癌日本：胃癌、肺癌、乳腺癌

北歐：卵巢癌、肺癌2011-10-246臨床表現(xiàn)張文婷癥狀：A、對稱性進行性肌無力B、肌痛C、肌壓痛D、肌萎縮受累肌群：A、近端肢帶肌B、頸肌C、眼、咽、喉、膈、肋間肌D、心肌表現(xiàn)：A、步行障礙B、舉臂抬頭困難、

嚴重者不能梳頭穿衣C、復(fù)視、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難D、心律失常、心衰2011-10-2472011-10-2482011-10-2492011-10-24102011-10-2411皮膚病變1Gottron征：

掌指關(guān)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)伸面紅色鱗狀斑丘疹，日久后中心萎縮，色素減退。為DM的特異性皮疹，具診斷價值。2向陽性皮疹：

眶周出現(xiàn)淡紅色水腫性斑疹，以上瞼為主，約50%早期即可出現(xiàn)此征，為DM特征性皮疹之一。3暴露部位皮疹：

30%出現(xiàn)面、頸、胸部V字區(qū)、頸后披肩狀以及四肢暴露部位紅色皮疹，伴毛細血管擴張，部分光敏感。4技工手：

1/3患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋、脫屑，與職業(yè)性技工操作者的手相似。2011-10-24122011-10-24132011-10-24142011-10-24152011-10-24162011-10-24172011-10-24182011-10-24192011-10-24202011-10-2421其他臨床表現(xiàn)肺臟間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎胸悶、咳嗽、咯痰、氣喘、呼吸困難心臟心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)不適腎臟蛋白尿、血尿、管型尿爆發(fā)型PM可見：橫紋肌溶解、腎衰2011-10-2422實驗室檢查李麗肌酸磷酸肌酶CK、醛縮酶ALD、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、乳酸脫氫酶LDH；這些酶升高程度依次遞減，升高程度反映肌肉損傷程度；肌酶升高可早于肌炎；血清肌酶1肌電圖2自身抗體32011-10-2423診斷標準1、肢帶?。海珉螏Ъ?、骨盆帶肌、四肢近端肌肉）和頸前屈肌對稱性軟弱無力，有時尚有吞咽困難或呼吸肌無力；2、肌肉活檢可見受累的肌肉有變性、再生、壞死、被吞噬和單核細胞浸潤；3、血清中肌酶，特別是CK、AST、LDH等升高；4、肌電圖呈肌源性損害；5、皮膚的典型皮疹：①Gottron征；②向陽性皮疹；③暴露部位皮疹；④技工手。2011-10-2424診斷標準確診PM：1-4條中任何3條標準；可疑PM：1-4條中任何2條標準；確診DM：第5條+1-4條中任何3條；擬診DM：第5條+1-4條中任何2條；可疑DM：第5條+1-4條中任何1條。2011-10-2425PM/DM的治療高冉糖皮質(zhì)激素——首選藥物免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑如：甲氨蝶呤MTX硫唑嘌呤AZA靜脈注射免疫球蛋白血漿置換法生物制劑PM/DM2011-10-24262011-10-24272011-10-2428多發(fā)性肌炎護理及健康教育：王曉媛李秀梅1、保持良好的精神狀態(tài)，學(xué)會自我調(diào)節(jié)，積極與外界環(huán)境相和諧，減輕緊張和恐懼。樹立堅持長期治療的信心?；颊呒胰艘P(guān)心、體貼、理解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的身心痛苦，主動協(xié)助病人生活，多與他們溝通交流。幫助病人面對現(xiàn)實，自勉、自勵、自強，消除依賴，激發(fā)他們對家庭、子女、社會的責(zé)任感。2、加強營養(yǎng)攝入由于肌纖維炎癥損傷,修復(fù)需要大量蛋白質(zhì),患者應(yīng)選擇高蛋白、高維生素、低鹽、易消化軟食,禁辛辣及刺激性食物，多食含鉀高的食物如瘦肉、豆制品、大白菜、馬鈴薯等。對吞咽困難者可進流質(zhì)或半流質(zhì),進食時取坐位或半臥位,防止食物嗆入氣道引起吸入性肺炎。3、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的觀察及護理糖皮質(zhì)激素為治療單純多發(fā)性肌炎首選藥,用藥期間必須嚴格遵守給藥時間、劑量,治療過程中嚴密觀察體溫、大便顏色、血常規(guī),定期復(fù)查電解質(zhì),嚴防感染、低血鉀、低血鈣、消化道出血等并發(fā)癥。4、對藥物治療應(yīng)有長遠的思想準備，不要急于求成。腎上腺皮質(zhì)激素及細胞毒藥物是目前治療多發(fā)性肌炎的主要藥物，長期應(yīng)用可導(dǎo)致諸多副作用。當出現(xiàn)脫發(fā)、滿月臉等容貌改變時，不要情緒低落、憂心忡忡，這只是藥物暫時的的副作用。如出現(xiàn)明顯不適，應(yīng)及時來醫(yī)院就診，不可擅自停藥。5、患者的活動量視病情輕重而定，急性期絕對臥床休息,避免活動,以免加重癥狀。為防止肌肉萎縮待癥狀減輕后鼓勵患者適當進行床上主動或被動運動,如屈伸肘、膝關(guān)節(jié),抬雙臂雙腿等動作;病情進一步好轉(zhuǎn)可以在護士或家人扶持下行走、自行洗漱、如廁等。鍛煉以循序漸進的方式進行,逐步增加鍛煉的強度和時間,切忌劇烈運動。對已有肌肉萎縮者應(yīng)予以按摩或其他物理治療。6、加強自我保健意識由于糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用,長期應(yīng)用病人自身抵抗力下降,從而增加感染機會。用藥期間囑患者盡量少去人群密集的公共場所,預(yù)防上呼吸道感染,保持口腔衛(wèi)生,預(yù)防霉菌感染,保持皮膚清潔干燥,防止皮膚破損。女性患者注意外陰清潔,預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行性感染。定期復(fù)診為了觀察療效和藥物反應(yīng),更改藥物或劑量,患者需定期來院復(fù)診。特別需囑患者抽血查肌酶前避免劇烈運動,影響檢驗結(jié)果的準確性。行肌電圖檢查者囑穿寬松衣褲,以利暴露被檢查肌肉,天冷時注意保暖。2011-10-2429多發(fā)性肌炎預(yù)后呂萍本病病情多在2～3年趨向逐步恢復(fù)，僅少數(shù)死亡；少數(shù)急性發(fā)作呈顯著乏力的病例，預(yù)后較差，常由于并發(fā)感染死亡。另有小部分病例病情加劇與緩解交替進行，最終獲得緩解。一般兒童較成人預(yù)后為佳。本病并發(fā)腫瘤的幾率從9%～52%不等。一般在40歲以后，發(fā)病年齡愈大，伴發(fā)腫瘤的機會越大，有報道在50歲以上男性患者中可高達71%。皮肌炎患者伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率遠超過多發(fā)性肌炎。施守義等報道的135例中有12例（8.89%）伴發(fā)腫瘤，大多先診斷皮肌炎，隨后發(fā)現(xiàn)腫瘤。發(fā)生腫瘤的部位依次為胃、卵巢、子宮、膽囊、鼻咽、肺、食管等。在成人患者若能及時地去除伴發(fā)的腫瘤，可能使皮肌炎得到緩解。本病致死的常見原因有呼吸困難，或膈肌、肋間肌病變，或間質(zhì)性肺炎引起呼吸衰竭，亦有因病變累及心肌后產(chǎn)生心力衰竭，亦可因咽、食管上部等病變導(dǎo)致吸入性肺炎，也有因蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡，合并惡性腫瘤者往往因惡病質(zhì)或腫瘤轉(zhuǎn)移影響重要臟器而致死。此外，?？伤烙诓l(fā)癥如肺炎、真菌性腦膜炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致消化道出血和胃腸道穿孔等。另據(jù)報告，皮肌炎致死的危險因素主要為肺纖維化、惡性腫瘤和急性發(fā)病。2011-10-2430護士長總結(jié)2011-10-2431ThankYou!一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。2011-10-2433解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義2011-10-2434教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

2011-10-2435三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主2011-10-2436根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)12342011-10-2437按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用2011-10-2438四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價42011-10-2439教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

2011-10-2440教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2011-10-24412、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2011-10-2442123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。2011-10-2443教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取