2025年中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)

致謝感謝在本次研究報(bào)告中為我們提供悉心指導(dǎo)的評(píng)審委員會(huì)。評(píng)審委員會(huì)名單（按姓氏音序排列李秀芳南開(kāi)-泰康保險(xiǎn)與精算研究院院長(zhǎng)李永忠上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司執(zhí)行董事兼執(zhí)行總裁梁濤原中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)副主席宋瑞霖中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)田美攀中國(guó)再保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司總裁助理、總精算師王平洋浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)主任委員吳淳波士頓咨詢公司中國(guó)區(qū)執(zhí)行合伙人、董事總經(jīng)理、全球資深合伙人許嘉齊國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心前主任徐敬惠中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司原董事長(zhǎng)/大家保險(xiǎn)集團(tuán)有限責(zé)任公司原總經(jīng)理張曉蕾中國(guó)精算師協(xié)會(huì)執(zhí)行副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)感謝在本次研究報(bào)告中為我們提供前沿洞見(jiàn)的伙伴（排名不分先后）：泰康在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康險(xiǎn)事業(yè)部產(chǎn)業(yè)拓展部1隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民健康意識(shí)提升，人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與創(chuàng)新藥械的需求持續(xù)增長(zhǎng)。黨中央、國(guó)務(wù)院始終堅(jiān)持以人民健康為中心，高度重視醫(yī)藥創(chuàng)新體系建設(shè)。然而，在人口老齡化加劇與醫(yī)療需求升級(jí)的雙重壓力下，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式已難以滿足群眾對(duì)高價(jià)創(chuàng)新療法的多層次需求。在現(xiàn)有基本醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上，建立包括商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善援助基金等在內(nèi)的多元支付體系成為破解創(chuàng)新藥械可及性難題的關(guān)創(chuàng)新藥械對(duì)患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及社會(huì)均可以帶來(lái)多重價(jià)值。目前，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外，形成了以市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)健康險(xiǎn)為主的有效降低個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)的多元支付機(jī)制，主要包含惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體特病報(bào)告選取美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、日本四大市場(chǎng)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，提煉出其?chuàng)新藥械多元支付體系的三條核心規(guī)律：其一，除社會(huì)保險(xiǎn)（保障）外，商業(yè)健康險(xiǎn)均是各個(gè)市場(chǎng)創(chuàng)新藥械多元支付方中最主要的支付主體；其二，在商保支付中，創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)深度協(xié)同保險(xiǎn)行業(yè)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，提升商保支付效率和可持續(xù)性；其三，商保目錄是連接保險(xiǎn)行業(yè)和藥企的重要紐帶，有效管理了商保的2中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）聚焦國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，報(bào)告提出我國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付體系仍面臨結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。2024年預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥付占比尚沒(méi)有達(dá)到理想水平，導(dǎo)致這一問(wèn)題的主要原因是商保在籌資端當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障進(jìn)行了諸多有益的探索：以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占比超過(guò)商業(yè)健康險(xiǎn)支付的37%；高端醫(yī)療險(xiǎn)通1百分比已四舍五入，故總和不為100%。3億元。商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到44%，支付規(guī)模約為4,400億元。創(chuàng)新藥械存在不同的支付主體，不同主體因各自的經(jīng)營(yíng)特征，以不同的形式為創(chuàng)新藥械付費(fèi)，我們稱為創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制。構(gòu)建創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制對(duì)患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及社會(huì)價(jià)2百分比已四舍五入，故總和不為100%。4中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）摘要11研究背景與方法論61.3研究目標(biāo)和方法2國(guó)際創(chuàng)新藥械多元支付的實(shí)踐113中國(guó)創(chuàng)新藥械總體支付結(jié)構(gòu)143.2商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付潛力展望3.3國(guó)家政策積極支持創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制建設(shè)4商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)194.1商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀4.2商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付類(lèi)型介紹204.3商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付現(xiàn)狀224.4商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械支付的挑戰(zhàn)3055創(chuàng)新藥械的多元支付案例325.2罕見(jiàn)病多元支付實(shí)踐346AI在多元支付中的應(yīng)用前景展望367商業(yè)健康險(xiǎn)參與創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制的中國(guó)路徑探索38關(guān)于作者426671.1創(chuàng)新藥械及多元支付機(jī)制的定義本報(bào)告研究的創(chuàng)新藥械范圍為：（1）在中國(guó)仍處于專利期內(nèi)的藥品，主要包括化學(xué)藥、生物制品，不含中成藥等其他2）符合“核心技術(shù)發(fā)明專利權(quán)及其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬清晰、國(guó)內(nèi)首創(chuàng)且技1.1.2多元支付機(jī)制的定義多元支付機(jī)制是指，根據(jù)資金來(lái)源不同，由不同支付主體采用不同的支付模式來(lái)共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用所形成的體系和機(jī)制。目前，在基本醫(yī)保之外，形成了以市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)健康險(xiǎn)為主的有效降低個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)的多元支付機(jī)制，主要包含惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)等。我們認(rèn)為商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥多元支付中通常扮演非常重要的角色，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)具備保障杠桿，可以小額保費(fèi)撬動(dòng)大額保障，相比基本醫(yī)療保險(xiǎn)/保障，商業(yè)健康險(xiǎn)的保障內(nèi)容更加差異化、個(gè)性化，保障上限更高，相比慈善、互助等具備更強(qiáng)的支付確定性。1.2研究背景1.2.1人民群眾對(duì)醫(yī)療健康的需求不斷提高中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)為醫(yī)療健康領(lǐng)域提供了強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。隨著居民收入水平的提高，人們2014年的5.5%提升到2023年1.2.2創(chuàng)新藥械的價(jià)值巨大創(chuàng)新藥械通過(guò)技術(shù)突破與臨床需求結(jié)合，不僅直接改善患者生存質(zhì)量，還推動(dòng)醫(yī)療模式創(chuàng)新，提高用藥依從性、治療安全性、綜合達(dá)標(biāo)率、降低并發(fā)癥（如心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)）、優(yōu)化疾病管理，創(chuàng)新藥械的經(jīng)濟(jì)價(jià)值還間接地體現(xiàn)在醫(yī)療體系之外。創(chuàng)新藥械的普及可以降低疾病帶來(lái)的社會(huì)從產(chǎn)業(yè)發(fā)展來(lái)看，中國(guó)正在成為全球創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)者，產(chǎn)業(yè)增長(zhǎng)迅速。8中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）一是創(chuàng)新藥數(shù)量快速增長(zhǎng)，研發(fā)實(shí)力顯著提升。2017年以來(lái)，中國(guó)創(chuàng)新藥的研發(fā)和審批數(shù)量持二是國(guó)際合作與技術(shù)授權(quán)彰顯全球認(rèn)可。我國(guó)License-out交易數(shù)量由2019年的33個(gè)上升至三是全球新藥在中國(guó)首發(fā)的趨勢(shì)正在加強(qiáng)。2017年僅有9%的藥品選擇在中國(guó)首發(fā)上市，2023中國(guó)首發(fā)上市的藥品占比增加到29%，中國(guó)成為僅次于美國(guó)的全球第二大首發(fā)上市國(guó)家。根據(jù)國(guó)家四是政策支持與監(jiān)管改革推動(dòng)行業(yè)提速。自2015年以來(lái)，中國(guó)相繼實(shí)施了一系列藥審改革措施，包括縮短審批時(shí)限、提升監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)以及加強(qiáng)臨床試驗(yàn)管理。這些舉措使得患者能夠更快地獲得1.2.3多元支付機(jī)制助力創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)惠及人民雖然我國(guó)創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已進(jìn)入到快速發(fā)展階段，但也要看到日益復(fù)雜的挑戰(zhàn)。從整個(gè)全球創(chuàng)新藥市場(chǎng)絕對(duì)規(guī)模來(lái)看，我國(guó)的占比仍然較低。2023全球創(chuàng)新藥市場(chǎng)約為僅約2-3%。從人均創(chuàng)新藥支出金額（創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模/人口數(shù)）來(lái)看，我國(guó)2023年人均創(chuàng)新藥支國(guó)大幅低于成熟市場(chǎng)。從藥品定價(jià)來(lái)看，國(guó)談使得進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品價(jià)格降幅擴(kuò)大。從我國(guó)基從當(dāng)前創(chuàng)新藥價(jià)格來(lái)看，中國(guó)與成熟市場(chǎng)價(jià)格差距較大。以抗腫瘤藥物和銀屑病藥物為例：3國(guó)家醫(yī)療保障局，國(guó)家醫(yī)保局2024年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整新聞發(fā)布會(huì)實(shí)錄[EB/OL]///art/2024/11/28/art_14_14889.html.4國(guó)務(wù)院新聞辦公室《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，/20240614/0d10bbc44f5f46f7957f63e7abe207f5/c.html9療費(fèi)用僅為3千美元/年。對(duì)創(chuàng)新藥來(lái)說(shuō)，海外發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)的定價(jià)空間較國(guó)內(nèi)更為寬松，能夠給創(chuàng)新藥帶來(lái)更高的回報(bào)。同時(shí)，國(guó)產(chǎn)藥品的價(jià)格較低，導(dǎo)致我國(guó)創(chuàng)新藥企業(yè)利潤(rùn)率偏低，不利于長(zhǎng)期創(chuàng)新投入和健康發(fā)致本土企業(yè)研發(fā)出現(xiàn)同質(zhì)化以及資本市場(chǎng)對(duì)行業(yè)和長(zhǎng)期投入的信心不足，可能進(jìn)一步導(dǎo)致本土企業(yè)支撐創(chuàng)新研發(fā)的資金不足。合理的價(jià)格和產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)支付體系的支撐，因此有必要在現(xiàn)有基本醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上，引入更加多元的支付手段以緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)推動(dòng)創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)1.3研究目標(biāo)和方法由于商業(yè)健康險(xiǎn)是創(chuàng)新藥械的不可或缺的、穩(wěn)定的、極其重要的支付主體，因此本文重點(diǎn)對(duì)商我們的研究方法分為四個(gè)部分：一是全球領(lǐng)先市場(chǎng)分析，總結(jié)共性規(guī)律和差異化特征并形成國(guó)際成熟成功經(jīng)驗(yàn)；二是創(chuàng)新藥械總體支付結(jié)構(gòu)分析，對(duì)我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模和支付方構(gòu)成進(jìn)行分析，了解支付現(xiàn)狀基線；三是我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)分析，總結(jié)各層次支付方的支付特點(diǎn)和挑戰(zhàn)；四是商業(yè)健康險(xiǎn)參與創(chuàng)新藥械多元支付體系的中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在多數(shù)國(guó)家的創(chuàng)新藥械費(fèi)用支出中均扮演了重要角色。我們選取美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)及日本四個(gè)有代表性的國(guó)家進(jìn)行分析，對(duì)各個(gè)國(guó)家療保障體系及創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制特征總結(jié)如醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)保、個(gè)人自費(fèi)為主；商業(yè)健康險(xiǎn)是主要補(bǔ)充保障以商業(yè)健康險(xiǎn)為主(雇主提供占一半)，醫(yī)保覆蓋弱勢(shì)群體以法定醫(yī)保為主，高收入人群可選擇替代型的商業(yè)健康險(xiǎn)以公共醫(yī)療服務(wù)體系NHS為主，商業(yè)健康險(xiǎn)作為補(bǔ)充以醫(yī)保（雇員保險(xiǎn)、國(guó)民健康險(xiǎn)NHI）為主，商業(yè)健康險(xiǎn)為補(bǔ)充其中：醫(yī)保覆蓋率(2023)≧95%Medicare19.6%Medicaid28%2約90%約100%約100%其中：商保覆蓋率(2023)約53%約54%65.7%(2022)基本醫(yī)保保費(fèi)規(guī)模（2023）33,501.36億人民幣約7,424億美元1,2（約51,968億人民幣）約3,045億歐元1（約22,838億人民幣）-國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼為主的籌資結(jié)構(gòu)5基本醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥械的支持方式通過(guò)正面清單管理，由國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)行目錄藥品準(zhǔn)入及價(jià)格談判通過(guò)正面清單管理，對(duì)品牌藥引入藥企共付機(jī)制；由CMS組織對(duì)支出靠前藥品進(jìn)行價(jià)格談判不設(shè)目錄，基本所有藥品全覆蓋；通過(guò)G-BA聯(lián)合各方對(duì)上市新藥實(shí)行按臨床價(jià)值定價(jià)及準(zhǔn)入，且價(jià)格同步應(yīng)用于商保體系一般通過(guò)負(fù)面清單管理，對(duì)藥品NHS準(zhǔn)入及支付標(biāo)準(zhǔn)采用嚴(yán)格的價(jià)值評(píng)估流程基本所有藥品全覆蓋，針對(duì)新品種上市同步進(jìn)行醫(yī)保目錄議價(jià)準(zhǔn)入，針對(duì)存量藥品定期二次議價(jià)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模（2023）9,035億人民幣（含大病醫(yī)保商保經(jīng)辦）約2,800億美元2（約19,600億人民約496.9億美元（約3,748億人民幣）約124億美元2（約868億人民幣）約16萬(wàn)億日元1（約7,680億人民幣）商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)疾病險(xiǎn)：47%醫(yī)療險(xiǎn)：44%失能及護(hù)理：9%（2024）HMO(健康維護(hù))：13%；PPO/EPO(自選/專屬醫(yī)療機(jī)構(gòu))：47%；POS(定點(diǎn)服務(wù))：10%；HDHP/SO(高免賠額健康計(jì)劃)：29%；(2023)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：73%；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：25%；(2023)綜合型/標(biāo)準(zhǔn)型/經(jīng)濟(jì)型私立保險(xiǎn)PMI，企業(yè)運(yùn)營(yíng)員工醫(yī)療信托，健康現(xiàn)金計(jì)劃，齒科計(jì)劃等癌癥保險(xiǎn)、先進(jìn)醫(yī)療險(xiǎn)、住院津貼險(xiǎn)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支持方式惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等對(duì)于院內(nèi)住院期間發(fā)生的創(chuàng)新藥械均提供保障，惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)通常以目錄方式保障院外發(fā)生的創(chuàng)新藥械費(fèi)用。由PBM對(duì)藥品目錄、商保支付價(jià)進(jìn)行市場(chǎng)化管理對(duì)于替代型商保，基本覆蓋所有藥品，且與基本醫(yī)保共享藥品議價(jià)結(jié)果由集采組織或保險(xiǎn)公司聯(lián)合體與藥企進(jìn)行價(jià)格談價(jià)，采用正面清單對(duì)癌癥藥品賠付范圍及使用作限制提供部分醫(yī)保未覆蓋的先進(jìn)療法進(jìn)行補(bǔ)充保障注1：假設(shè)美元兌人民幣匯率按7計(jì)算；假設(shè)歐元兌人民幣匯率按7.5計(jì)算；假設(shè)日元兌人民幣匯率按0.048計(jì)算。注2：美國(guó)Medicare、Medicaid覆蓋率基于CMS官網(wǎng)披露數(shù)據(jù)估算；美國(guó)Medicare保費(fèi)規(guī)模（包含Medicare、MedicareSupplement及Medicaid）、商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模（僅包含個(gè)人及團(tuán)體綜合醫(yī)療險(xiǎn)，不包含商保經(jīng)辦/承辦的Medicare系列保障）基于美國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（NAIC）2024年健康險(xiǎn)半年報(bào)披露數(shù)據(jù)估算；英國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)基于GRANDVIEWRESEARCH披露數(shù)據(jù)估算。資料來(lái)源：國(guó)家金融監(jiān)督管理總局，國(guó)家醫(yī)保局，中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)網(wǎng)；美國(guó)CMS，GAO官網(wǎng)；日本厚生勞動(dòng)?。挥?guó)GRANDVIEWRESEARCH、英國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)ABI官網(wǎng)；德國(guó)統(tǒng)計(jì)局；中信證券研報(bào)；公開(kāi)信息檢索；報(bào)告編寫(xiě)組分析。5昝馨，張心遠(yuǎn).日本商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系研究[M].北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2023:2-3.中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）2.1對(duì)國(guó)際實(shí)踐的思考?美國(guó)：PBM及商保主導(dǎo)提供創(chuàng)新藥械保障，藥企、商保共同參與醫(yī)保體系的創(chuàng)新藥械支付?德國(guó)：法定醫(yī)保主導(dǎo)、商保體系共享的藥品價(jià)值定價(jià)與支付盡管美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)及日本的醫(yī)療保障體系不同，但商業(yè)健康險(xiǎn)在大多數(shù)地區(qū)是基本醫(yī)保之外最重要的支付方。各國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)均有各自特色的運(yùn)營(yíng)模式，重要共性特征總結(jié)如下：第一，通過(guò)政策支持提高創(chuàng)新藥械保障產(chǎn)品的保費(fèi)規(guī)?；蛉巳焊采w面，從而提高支付潛力。在商保層面，美國(guó)通過(guò)立法讓大部分企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，且企業(yè)及職工均享受稅前列支的優(yōu)惠；政府建立醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)平臺(tái)（Healthinsuran此平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，平臺(tái)上線的保險(xiǎn)計(jì)劃必須包含政府規(guī)定的住院、急診、處方藥、體檢、婦產(chǎn)科、理療和康復(fù)等多項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，且提供保費(fèi)補(bǔ)貼鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。其次，美高收入人群可直接購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)替代法定醫(yī)保，且要求替代型的商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍不小于醫(yī)保。盡管德國(guó)商保的覆蓋人群較窄，但因其籌資與法定醫(yī)保的投保機(jī)制綁定，大大提高了商保的籌資效第二，調(diào)動(dòng)藥企以各種形式直接或間接參與商業(yè)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)主要由醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)多方角色構(gòu)成的專家組，采用專業(yè)、透明的評(píng)判流程評(píng)估新上市藥品的價(jià)值及市場(chǎng)公允價(jià)格。在新藥上市一段時(shí)間后，由德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)與藥企重新議定藥品價(jià)格并同步應(yīng)用于商保支付體系，大大降低了商保行業(yè)對(duì)藥品價(jià)格管理的執(zhí)行成本與支付成本。英國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)運(yùn)險(xiǎn)公司聯(lián)合體（ConsortiaofInsurers)與藥企協(xié)商大批量采購(gòu)藥品的折扣。由此可見(jiàn)，各國(guó)在商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域均直接或間接地與藥企就商保藥品的支付價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，尋求風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的可第三，藥品目錄是商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)有效支付的重要管理工具。商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄的主要作用包括以下幾個(gè)方面。一是目錄能夠清晰展示商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍，減少理賠爭(zhēng)議，增加產(chǎn)品透明度。二是目錄也是商業(yè)健康險(xiǎn)分級(jí)分類(lèi)的重要區(qū)分要素，例如：有些保費(fèi)價(jià)格低廉的保險(xiǎn)計(jì)劃不保障創(chuàng)新藥；有些保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于創(chuàng)新藥和仿制藥分設(shè)兩個(gè)目錄，并賦予不同的給付比例。三是目錄為保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)管理提供有效抓手，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以圍繞目錄中的藥品種類(lèi)、適用癥、使用規(guī)格建立理賠管理流程，提升精細(xì)化數(shù)據(jù)收集分析能力。四是目錄的制定本質(zhì)上是根據(jù)藥品的臨床價(jià)值、覆蓋人群、基金影響程度等因素確定各個(gè)藥品精算成本和保險(xiǎn)保障水平的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程可以促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)的深度融合，雙方建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步提高商業(yè)健康險(xiǎn)的資金支付效率，3.1當(dāng)前我國(guó)創(chuàng)新藥械總體規(guī)模及支付結(jié)構(gòu)有的個(gè)人自付占比過(guò)高，現(xiàn)有支付體系仍存在明顯的結(jié)構(gòu)性不足?；踞t(yī)保作為“保基本”的基金，更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創(chuàng)新的基調(diào)下，對(duì)部分高值創(chuàng)新藥械的支在此現(xiàn)狀下，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等醫(yī)保以外的支付渠道，對(duì)于減輕醫(yī)?；鸷突颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)以及支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。尤其對(duì)于臨床價(jià)值大、處于生命初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)成為其最主要的支付方。786786億249%49%7.7%7.7%44%44%↓注1:按照支付主體分成基本保障層、社會(huì)補(bǔ)充保障層及個(gè)人負(fù)擔(dān)層；其中，“其他”包含慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療救助，為創(chuàng)新藥械提供間接支付，數(shù)十到數(shù)百億元/年，未計(jì)算在1,620億元內(nèi)。注2：百分比已四舍五入，故總和不為100%。資料來(lái)源：醫(yī)保局信息披露，米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，鎂信數(shù)據(jù)庫(kù)，公開(kāi)信息整理；中再壽險(xiǎn)，鎂信健康，BCG分析。圖1｜2024年創(chuàng)新藥械支付規(guī)模和支付方貢獻(xiàn)占比估算中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新藥支付現(xiàn)狀：2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，費(fèi)增長(zhǎng)、保障帶病體等因素，貢獻(xiàn)增速較快；百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)雖然以保障健康體為主，但資金池大，特藥責(zé)任也逐漸成為產(chǎn)品標(biāo)配，貢獻(xiàn)度亦有增加；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)多數(shù)未形成標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)創(chuàng)新藥械的保障責(zé)任，但在院內(nèi)責(zé)任賠付中覆蓋一定創(chuàng)新藥械；疾病險(xiǎn)（以重疾險(xiǎn)為主）為給付型保障，為創(chuàng)新藥械提供間接支付；帶病體特病特藥保險(xiǎn)是面向特定患病群體的保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)被保險(xiǎn)人的具體疾病情況，為符合特定藥品約定責(zé)任的被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金（行業(yè)內(nèi)3.2商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付潛力展望我們估計(jì)，到2035年我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模將超過(guò)3.4萬(wàn)億元7。隨仿制藥替代等因素，假設(shè)創(chuàng)新藥械占醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模的比例在我們參考成熟市場(chǎng)，假設(shè)我國(guó)個(gè)人自費(fèi)支出占中醫(yī)保支付和個(gè)人支付的金額占比將分別下降至36%和20%，這意味著在商保規(guī)模及支付力度充分釋放的情況下，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模約為4,400億元，對(duì)創(chuàng)新藥市場(chǎng)的支付占比需要達(dá)到44%左右。7上海市生物醫(yī)藥科技發(fā)展中心.中國(guó)生物醫(yī)藥出?，F(xiàn)狀與趨勢(shì).[EB/OL].///s/v1Q2f8ytgWqqpRvxHr_yjg(假設(shè)我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)保持2023-2030年CAGR不變至2035年，匯率按7計(jì)算)(7.7%)(7.7%)786(49%)786(49%)(44%)4,400(44%)2,000(20%)3,600(36%) 12024年市場(chǎng)支付規(guī)模創(chuàng)新藥械未來(lái)支付結(jié)構(gòu)（2035E）注1：百分比已四舍五入，故總和不為100%。資料來(lái)源：醫(yī)保局信息披露，米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，鎂信數(shù)據(jù)庫(kù)，公開(kāi)信息整理；中再壽險(xiǎn)，鎂信健康，BCG分析。圖2｜我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)當(dāng)前支付結(jié)構(gòu)以及潛在支付創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)規(guī)模的增長(zhǎng)離不開(kāi)支付手段的支持。未來(lái)若要使商業(yè)健康險(xiǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)創(chuàng)新藥械4,400億元的支付規(guī)模預(yù)期，則需要進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)的籌資效率和規(guī)模。雖然本測(cè)算并未對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)短期可實(shí)現(xiàn)的支付能力做深入探討，但近期政策和市場(chǎng)頻繁發(fā)力，險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)等產(chǎn)品，在當(dāng)前老百姓的醫(yī)療需求下也有望成為健康險(xiǎn)的新增量。商業(yè)健康險(xiǎn)目前已成長(zhǎng)為接近萬(wàn)億的市場(chǎng)，我們認(rèn)為未來(lái)將進(jìn)一步在創(chuàng)新藥械支付中發(fā)揮主要作用。3.3國(guó)家政策積極支持創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制建設(shè)創(chuàng)新藥關(guān)系醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，關(guān)系人民健康福祉。要全鏈條強(qiáng)化政策保障，用好包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的等其他政策，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展?！?024年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保 保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》精神，積極提升商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)水平，更好滿足社會(huì)健康保障需求，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，2025年2月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)座談會(huì)，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工 中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍，研究探索形成丙類(lèi)藥品目錄。醫(yī)保部門(mén)將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作?！背龂?guó)務(wù)院和國(guó)家政府機(jī)構(gòu)的政策支持外，地方層面也頻發(fā)政策，鼓勵(lì)創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制建設(shè)。2023年7月，上海市醫(yī)療保障局聯(lián)合7部門(mén)發(fā)布《上海市進(jìn)一步完善后端支付機(jī)制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)預(yù)期，助力上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險(xiǎn)金融業(yè)高質(zhì)量發(fā)保險(xiǎn)保障范圍。深化惠民保集成改革，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)將新上市新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械納入賠付目除了鼓勵(lì)性政策，國(guó)家還積極推進(jìn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)及醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)放以支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，明確健康險(xiǎn)自此按下加速鍵。這些措施不僅為建立和發(fā)展創(chuàng)新藥械多元支付體系提供了政策宣導(dǎo)，也從落地角度解決了商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械的發(fā)展難題，切實(shí)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械多元20中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）4.1商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀據(jù)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局披露，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模為9,773億元。從商業(yè)健康險(xiǎn)的險(xiǎn)的賠付規(guī)模來(lái)看，據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《2023年度商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)分析報(bào)告》估算，4.2.商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付類(lèi)型介紹落地的重要力量。以惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的醫(yī)療險(xiǎn)是報(bào)銷(xiāo)型保障，重疾險(xiǎn)是給付型保障。針·現(xiàn)金給付形式，提升重疾患者支付能力·現(xiàn)金給付形式，提升重疾患者支付能力·面向全人群銷(xiāo)售，籌資潛力較大·面向全人群銷(xiāo)售，籌資潛力較大·以目錄形式納入更全面的創(chuàng)新藥械·彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，為企業(yè)團(tuán)體提供企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)·銜接基本醫(yī)保的普惠保障產(chǎn)品·以目錄形式納入創(chuàng)新藥械，開(kāi)放帶病體惠民保注：按照商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋人數(shù)從高到低依次排列為：大病保險(xiǎn)、惠民保、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為主）、重疾險(xiǎn)及中高端醫(yī)療險(xiǎn)；按照商業(yè)健康險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的健康程度分為以健康體為主的傳統(tǒng)健康險(xiǎn)及帶病體保險(xiǎn)。圖3｜商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制的框架極少數(shù)有創(chuàng)新藥械責(zé)任；院內(nèi)醫(yī)療責(zé)任涉及少量創(chuàng)新藥械大部分包含院外特藥責(zé)任且以藥品目錄形式管理，為創(chuàng)新藥械提供極少數(shù)有創(chuàng)新藥械責(zé)任；院內(nèi)醫(yī)療責(zé)任涉及少量創(chuàng)新藥械大部分包含院外特藥責(zé)任且以藥品目錄形式管理，為創(chuàng)新藥械提供~1,500~750~4,600~850~1,8302024年各險(xiǎn)種保費(fèi)估算數(shù)據(jù)來(lái)源：公開(kāi)信息檢索；金融監(jiān)督管理總局；專家訪談；報(bào)告編寫(xiě)組分析。注：其他主要包括大病醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等政府承辦業(yè)務(wù)。圖4｜2024年商業(yè)健康險(xiǎn)各險(xiǎn)種保費(fèi)規(guī)模估算（億元）創(chuàng)新藥械提供支持，為廣大參保人提供了更為廣泛的、符合自身保障需求的產(chǎn)品選擇，不斷提高參?“高端醫(yī)療險(xiǎn)”通常不設(shè)置目錄限制，對(duì)創(chuàng)新藥械的保障范圍最大。?重疾險(xiǎn)提供罹患重疾后的一次性賠付，不限制于特定的藥品目錄或治療方式及治療醫(yī)院范圍，?百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”對(duì)參保人住院發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，不限自付自費(fèi)、不限藥品目錄，即可根據(jù)條款規(guī)則申請(qǐng)理賠。近年來(lái)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品不斷升級(jí)，顯著擴(kuò)大了對(duì)尖端醫(yī)療技術(shù)和藥物的保?“企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)”一般在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，提供更全面的門(mén)急診及住院醫(yī)療費(fèi)用保障，?“惠民?！苯陙?lái)快速發(fā)展成為在全國(guó)范圍內(nèi)每年覆蓋約1.5億人次左右的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。在這一快速發(fā)展過(guò)程中，原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》中明確鼓勵(lì)承辦公司將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，而創(chuàng)新藥械恰是目錄外醫(yī)療費(fèi)用的22中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）?“帶病體特病特藥保險(xiǎn)”面向特定患病群體，根據(jù)被保險(xiǎn)人的具體疾病情況，通過(guò)與藥企的合作，探索患者、藥企及保司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，為患者提供更具針對(duì)性的用藥保障，從而增強(qiáng)帶病體患者對(duì)于特定創(chuàng)新藥物及醫(yī)療器械的使用信心，滿足帶病體患者多元化、個(gè)性化的用藥需由于本文聚焦于多元支付的討論，以下章節(jié)將重點(diǎn)從產(chǎn)品的角度，圍繞傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)中的惠4.3商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付現(xiàn)狀4.3.1惠民保全國(guó)各地的惠民保2024年藥品納入絕對(duì)數(shù)量達(dá)到672個(gè)，藥品目錄8中包含299款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。超過(guò)50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見(jiàn)病用藥。近年相關(guān)政策推動(dòng)部分內(nèi)地未上市的海外），惠民保對(duì)創(chuàng)新藥械的覆蓋范圍逐年擴(kuò)展，但仍存在以下現(xiàn)象：一是部分惠民保的藥品目錄與國(guó)家醫(yī)保目錄談判結(jié)果銜接不及時(shí)，缺少動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2024年的299個(gè)腫瘤藥中超過(guò)40%為醫(yī)保藥品，57個(gè)罕見(jiàn)病藥中超過(guò)40%為醫(yī)保藥品。二是目前惠民保納入的藥品側(cè)重腫瘤領(lǐng)域，慢病相關(guān)的創(chuàng)新產(chǎn)品涉及較少。2024年獲批創(chuàng)新藥中，慢病創(chuàng)新藥占比約30%，但幾乎不會(huì)被惠民保納入。三是部分惠民保為了應(yīng)對(duì)賠付壓力，對(duì)特藥責(zé)任待遇水平有所下調(diào)。如部分惠民保將特藥責(zé)任8惠民保的藥品目錄通常包含特定高額藥品/醫(yī)用耗材目錄（若有特藥/特材責(zé)任）、海外特殊藥品目錄（若有海外藥責(zé)任）、CAR-T治療特定藥品目錄（若有CAR-T責(zé)任）、罕見(jiàn)病藥品目錄（若有罕見(jiàn)病責(zé)任）等，各責(zé)任的藥品目錄分開(kāi)或合并因產(chǎn)品而異。下文所述的“藥品目錄”一般包含各惠民保特定高額藥品、海外藥、CAR-T及罕見(jiàn)病等責(zé)任的所有藥品。2365%65%922021202220232024注：包含特藥責(zé)任及院內(nèi)醫(yī)療責(zé)任對(duì)創(chuàng)新藥械的賠付金額。數(shù)據(jù)來(lái)源：基于藥品理賠數(shù)據(jù)估算；中再壽險(xiǎn)、鎂信健康、BCG分析。圖5｜惠民保2022-2024年創(chuàng)新藥理賠金額估算（億元）從適應(yīng)癥賠付規(guī)模分析，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌等高發(fā)腫瘤依然是惠民保創(chuàng)新藥賠付較23年名次變化適應(yīng)癥類(lèi)型惠民保理賠規(guī)模2位2位3位 3位數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康惠民保2023-2024年特藥責(zé)任的藥品理賠數(shù)據(jù)分析。圖6｜惠民保2024年度Top10適應(yīng)癥理賠情況瘤患者的藥品人均賠付金額約為5萬(wàn)元/年，而對(duì)于罕見(jiàn)病患者的藥品人均賠付金額達(dá)20萬(wàn)元/年。24中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）?一是已經(jīng)積累了較大臨床應(yīng)用范圍、但因?yàn)樯a(chǎn)成本或市場(chǎng)策略等原因未進(jìn)入醫(yī)保的腫瘤?二是新近上市未及時(shí)參與醫(yī)保談判或尚有部分適應(yīng)癥未被納入醫(yī)保的突破性治療藥品。惠民?？梢栽谶@類(lèi)藥品被納入醫(yī)保前的一到兩年窗口期為其提供支付支持。?三是近年上市的罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥。從支付方式來(lái)看，2024年約30%的惠民保創(chuàng)新藥械理賠申請(qǐng)以直付的方式完成支付10。高惠民保藥品直付服務(wù)的普及率，有助于充分發(fā)揮惠民保對(duì)于大額創(chuàng)總體來(lái)看，當(dāng)前惠民保仍是支持創(chuàng)新藥械的重要方式，短期內(nèi)在商業(yè)健康險(xiǎn)中對(duì)創(chuàng)新藥械的支付起到了增速引擎的作用。從支付潛力和能力來(lái)看，仍需其他方式進(jìn)行補(bǔ)充。4.3.2百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)從百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的納入較惠民保呈現(xiàn)以下不同特征。?藥品目錄對(duì)腫瘤藥的覆蓋更廣：其中主流頭部產(chǎn)品的腫瘤藥已超200種，也有行業(yè)標(biāo)桿產(chǎn)品不設(shè)置目錄，在國(guó)內(nèi)獲批的創(chuàng)新藥只要遵醫(yī)囑使用均可報(bào)銷(xiāo)。不過(guò)相較于惠民保，百萬(wàn)醫(yī)?不限適應(yīng)癥：與惠民保產(chǎn)品指定適應(yīng)癥報(bào)銷(xiāo)不同，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)通常不對(duì)適應(yīng)癥加以限制，在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的特藥責(zé)任和外購(gòu)藥責(zé)任，正在從附加的可選責(zé)任升級(jí)為必選的主體責(zé)任。2023年開(kāi)始，主流的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，超過(guò)70%的產(chǎn)品都將創(chuàng)新藥械作為了主體責(zé)任的一部分，特藥9基于2024年鎂信健康服務(wù)的惠民保項(xiàng)目特藥責(zé)任理賠數(shù)據(jù)分析。10基于2024年鎂信健康服務(wù)的惠民保項(xiàng)目特藥責(zé)任理賠數(shù)據(jù)分析。11基于2024年鎂信健康服務(wù)的惠民保項(xiàng)目特藥責(zé)任理賠數(shù)據(jù)分析。252024年各百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品共納入504種從百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付情況分析。2024年包含特藥責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械支29.0%2729.0%222021202220232024數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)2021-2024年藥品理賠數(shù)據(jù)分析。圖7｜百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2021-2024年創(chuàng)新藥支付規(guī)模估算（億元）較23年名次變化適應(yīng)癥類(lèi)型商2位2位數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2021-2024年藥品理賠數(shù)據(jù)分析圖8｜百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)特藥責(zé)任2021-2024年度Top10賠付適應(yīng)癥26中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）4.3.3企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的賠付集中在門(mén)急診中4.3.4高端醫(yī)療險(xiǎn)高端醫(yī)療險(xiǎn)是一種為高收入人群設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，提供高保額、廣泛的保障范圍和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，包括全球醫(yī)療資源、直付服務(wù)和多項(xiàng)增值服務(wù)，旨在確保被保險(xiǎn)人能夠享受頂級(jí)的醫(yī)療體驗(yàn)和全面的健康保障。從定位來(lái)看，高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋人群較窄，且更注重服務(wù)質(zhì)量和用戶體驗(yàn)，4.3.5疾病險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)指為惡性腫瘤、急性心肌梗死等嚴(yán)重疾病提供經(jīng)濟(jì)保障的產(chǎn)品，以重疾險(xiǎn)為主，采取4.3.6傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總體支付情況根據(jù)中再壽險(xiǎn)、鎂信健康和BCG測(cè)算，2024年傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)（包含惠民保、2724%2024年注1：包含惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)及疾病險(xiǎn)；不包括帶病體特病特藥保險(xiǎn)。數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康藥品理賠數(shù)據(jù)估算；中再壽險(xiǎn)、鎂信健康、BCG分析。圖9｜傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)1對(duì)創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模占比惠民保及百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)針對(duì)不同類(lèi)型藥品的賠付結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，其所保障的藥品類(lèi)型更趨于多元。例如，CAR-T、ADC（抗體偶聯(lián)藥）等近年集中上市的腫瘤突破性療法藥物的賠付占比均有提升；高度依賴多元支付方式實(shí)現(xiàn)患者用藥的罕見(jiàn)病藥品的賠付占比也在增長(zhǎng)?？傮w而言，商業(yè)醫(yī)獻(xiàn)。單藥品商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)滲透率指該藥品商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)賠付總金額占該藥品市場(chǎng)總銷(xiāo)售額的比重。2024的重要組成部分。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)滲透率較高的藥品（見(jiàn)圖10）大多是上市不久的新靶點(diǎn)、新治療機(jī)制藥物或罕見(jiàn)病“孤兒藥”，它們的單價(jià)和治療費(fèi)用較高，對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的依賴度很大，甚至可以說(shuō)是從上28。瑞基奧oo腫瘤電場(chǎng)治療β。吉瑞替尼oe-貝數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康藥品理賠數(shù)據(jù)估算；中再壽險(xiǎn)、鎂信健康、BCG分析。圖10｜2024商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)TOP30藥品理賠金額及滲透率分析4.3.7帶病體特病特藥保險(xiǎn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)較為成熟的產(chǎn)品形態(tài)主要包括三類(lèi)：惠民保及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)及特病特藥保險(xiǎn)。特病特藥保險(xiǎn)屬于以納入帶病體為主的病復(fù)發(fā)險(xiǎn)是保險(xiǎn)行業(yè)早期的主要帶病體保險(xiǎn)，為特定患病人群提供并發(fā)癥或遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)保障。不過(guò)這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)屬于極小概率事件，并不能解決眼前實(shí)際問(wèn)題13。近年），12中國(guó)人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院,中再壽險(xiǎn),鎂信健康.帶病體保險(xiǎn)發(fā)展研究報(bào)告[R].2024.13清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國(guó)保險(xiǎn)與養(yǎng)老金研究中心.商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新模式研究報(bào)告[R].2024.29（一）帶病體特病特藥保險(xiǎn)的定義與分類(lèi)帶病體特病特藥保險(xiǎn)是面向特定患病群體的保險(xiǎn)產(chǎn)品：根據(jù)被保險(xiǎn)人的具體疾病情況，為符合特定藥品約定責(zé)任的被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金；通過(guò)與藥企的合作，探索患者、藥企及帶病體特病特藥保險(xiǎn)模式可被劃分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是旨在增強(qiáng)帶病體患者對(duì)于特定創(chuàng)新藥物及醫(yī)療器械使用信心的療效保障保險(xiǎn)；另一類(lèi)則是依據(jù)特定疾病治療藥物的按比例賠付醫(yī)療費(fèi)用的保第一類(lèi)，圍繞特定高值創(chuàng)新藥械設(shè)計(jì)的療效保險(xiǎn)。此類(lèi)療效保險(xiǎn)產(chǎn)品直接針對(duì)因使用特定藥品或接受特定的器械手術(shù)治療后存在潛在風(fēng)險(xiǎn)而約定的補(bǔ)償責(zé)任，依據(jù)醫(yī)療場(chǎng)景及患者需求，療效保第二類(lèi)，基于特定用藥需求設(shè)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。通過(guò)第三方管理平臺(tái)與保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)覆蓋帶病體的團(tuán)體保險(xiǎn)，鏈接醫(yī)藥企業(yè)構(gòu)建一個(gè)由保司、患者和藥企風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的理賠資金池，為患者（二）帶病體特病特藥保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的保障及支付情況4647202220232024數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康2022-2024年帶病體特病特藥保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)放大估算。圖11｜2022-2024年帶病體特病特藥保險(xiǎn)保障患者人數(shù)(單位:萬(wàn)人)見(jiàn)病創(chuàng)新藥獲批數(shù)量增加，而現(xiàn)存的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)這兩類(lèi)用藥覆蓋不足。帶病體特病特藥保險(xiǎn)主要針對(duì)患者設(shè)計(jì)，納入方式、方案設(shè)計(jì)較商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)更靈活，故逐漸成為新上市慢病、罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥30 70%45%24%74%202220232024腫瘤創(chuàng)新藥慢病創(chuàng)新藥數(shù)據(jù)來(lái)源：基于鎂信健康2022-2024年帶病體特病特藥保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)分析。圖12｜2022-2024年帶病體特病特藥保險(xiǎn)覆蓋疾病種類(lèi)分布從人均賠付金額分析，2024年帶病體特病特藥保險(xiǎn)平均為每位患者賠付約2,600元，腫瘤患者人均賠付金額約8,000元，罕見(jiàn)病患者人均4.4商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械支付的挑戰(zhàn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)銷(xiāo)售效率較低，總保費(fèi)規(guī)模有限。百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)約30%-50%保費(fèi)用于傭金和營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用15，導(dǎo)致總體銷(xiāo)售效率較低。主要有以下原因：一是基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障邊界不清，導(dǎo)致大眾對(duì)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的需求與認(rèn)知較弱。二是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)渠道及代理人的銷(xiāo)售能力有較高的要求，而保險(xiǎn)公司用于渠道的費(fèi)用高企不下。三是稅惠政策支持力度有待提升，國(guó)家對(duì)稅優(yōu)適用的險(xiǎn)種及對(duì)象逐漸放寬限制。但總體而言,稅收優(yōu)惠額度較低，且對(duì)于稅收優(yōu)惠醫(yī)療險(xiǎn)強(qiáng)制要求帶病體可保，保險(xiǎn)公司在缺乏有效風(fēng)險(xiǎn)管控的手段下難以放商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的保障供給有待擴(kuò)充。一是現(xiàn)有主流險(xiǎn)種對(duì)創(chuàng)新藥械責(zé)任納入不足。二是面向帶病體人群對(duì)于創(chuàng)新藥用藥需求的、保障用藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)或者用藥效果風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給不足，未形成行業(yè)氣候。三是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)及定價(jià)缺乏權(quán)威的充分的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)支撐，尤其是涉及創(chuàng)新藥械責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，未來(lái)跨行業(yè)數(shù)據(jù)合作的深度、數(shù)據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景仍有待拓展。14人均賠付金額均基于鎂信健康2024年度理賠數(shù)據(jù)分析。15深藍(lán)觀.百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的理賠困境：為什么商保難以撐起醫(yī)療支付市場(chǎng)？[OL].[2023.09.27]./s/IKjBL2wvqdsYiUDXpJ2SNQ.創(chuàng)新藥械的保障責(zé)任管理粗放，運(yùn)營(yíng)機(jī)制有待優(yōu)化。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)僅通過(guò)特藥責(zé)任提供保障，并沒(méi)有針對(duì)創(chuàng)新藥械設(shè)置專門(mén)的目錄管理，導(dǎo)致一部分創(chuàng)新藥械的理賠包含在住院醫(yī)療責(zé)任內(nèi)，而院內(nèi)醫(yī)療責(zé)任往往依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用總額按相應(yīng)的產(chǎn)品待遇進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。對(duì)用戶及藥企而言，這會(huì)導(dǎo)致其對(duì)院內(nèi)責(zé)任支付創(chuàng)新藥械的感知度較低，也不會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)公司制定商保支付體系；對(duì)保司而言，這商保納入的創(chuàng)新藥械的可及性遇到挑戰(zhàn)。納入只是第一步，還需要解決處方可及性。集采、由于醫(yī)院對(duì)外配處方及外購(gòu)藥的限制，導(dǎo)致部分創(chuàng)新藥械無(wú)處方可以開(kāi)具。此外，各地藥房對(duì)商保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的支付便捷性待進(jìn)一步提升。理賠服務(wù)是商保用戶最關(guān)注的服務(wù)之一。目前健康險(xiǎn)用戶之間存在信息差導(dǎo)致理賠難等現(xiàn)象?，F(xiàn)階段，國(guó)家大力推動(dòng)商保直付服務(wù)試點(diǎn)，但覆蓋商保產(chǎn)品數(shù)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量仍較有限。就創(chuàng)新藥械責(zé)任而言，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)及惠民保直付服務(wù)使用率17約16中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì),藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì).歷年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地情況分析報(bào)告[R].2022.17根據(jù)鎂信健康特藥責(zé)任理賠中使用直付服務(wù)的案件數(shù)估算。支付支付白皮書(shū)（2025）33定價(jià)均高達(dá)百萬(wàn)人民幣。在基本醫(yī)保暫時(shí)無(wú)法覆蓋的現(xiàn)狀下，藥企與社會(huì)各界積極行動(dòng)，不斷探索2023年6月99.9萬(wàn)元2024年3月2024年9月資料來(lái)源：公開(kāi)信息檢索。表2｜中國(guó)CAR-T細(xì)胞療法藥品獲批情況總體而言，針對(duì)CAR-T細(xì)胞療法，目前基本形成了以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、特病特藥保險(xiǎn)為補(bǔ)充、金融分期及各類(lèi)救助方案為輔的多元支付格局。下文分別介紹各支付方的支持情況。5.1.2帶病體特病特藥保險(xiǎn)險(xiǎn)形式為患者可能遭遇的治療風(fēng)險(xiǎn)提供補(bǔ)償；通過(guò)更為精準(zhǔn)的完全緩解達(dá)成保險(xiǎn)（即在患者購(gòu)藥并），34中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）5.1.3金融分期CAR-T療法治療費(fèi)用高達(dá)百萬(wàn)，對(duì)大部分患者而言一次性支付難度較大。醫(yī)藥企業(yè)攜手第三方機(jī)構(gòu)及信貸公司，共同推出了40至60萬(wàn)元的免息金融分檻。為了進(jìn)一步減輕患者及其家屬的財(cái)務(wù)與精神壓力，行業(yè)內(nèi)亦不斷探索更為人性化的分期方案：5.2罕見(jiàn)病多元支付實(shí)踐步成型并獲得廣泛共識(shí)。從國(guó)家到社會(huì)各界再到商業(yè)公司，均在積極探索具有中國(guó)特色的罕見(jiàn)病多12345資料來(lái)源：公開(kāi)信息檢索；報(bào)告編寫(xiě)組分析。表3｜罕見(jiàn)病藥品多元支付體系現(xiàn)狀5.2.1國(guó)家基本醫(yī)保自國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)醫(yī)保目錄談判工作以來(lái)，罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥物的納入進(jìn)程顯著加速，納入醫(yī)保的罕見(jiàn)病藥品數(shù)量也逐年攀升。國(guó)家醫(yī)保局在多個(gè)關(guān)鍵準(zhǔn)入環(huán)節(jié)為罕見(jiàn)病藥物開(kāi)辟了綠色通道，允許納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的罕見(jiàn)病藥物在當(dāng)年即可申報(bào)醫(yī)保目錄；專為罕見(jiàn)病藥物設(shè)立了單獨(dú)的申報(bào)路徑，確保新獲批上市的罕見(jiàn)病藥物能夠更截至2024年底，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄已納入超90種罕見(jiàn)病藥物。2024年醫(yī)保談判中罕見(jiàn)病藥者平均減負(fù)金額為5,500元?；踞t(yī)保為罕見(jiàn)病提供了兜底保障，但仍存在一定缺口。截至2024年35底，仍有超30%的罕見(jiàn)病藥品還未被納入醫(yī)保，且其中近三分之一的藥物年治療費(fèi)用高達(dá)數(shù)十萬(wàn)至5.2.2大病保險(xiǎn)/專項(xiàng)基金/醫(yī)療救助為解決醫(yī)保目錄外高價(jià)罕見(jiàn)病藥物的支付難題，各地政府積極探索并推出了大病保險(xiǎn)、專項(xiàng)基金及醫(yī)療救助等實(shí)踐手段。通過(guò)建立獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的專項(xiàng)資金池，針對(duì)特定罕見(jiàn)病藥物以浙江省為例，該省率先建立了國(guó)內(nèi)首個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌的罕見(jiàn)病用藥保障專項(xiàng)基金。報(bào)銷(xiāo)政策按自然年度結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的藥品費(fèi)用，采取費(fèi)用累加分段報(bào)銷(xiāo)的方式。具體而費(fèi)用段，報(bào)銷(xiāo)比例為90%；超過(guò)70萬(wàn)元的費(fèi)用段，則實(shí)行全額報(bào)銷(xiāo)。5.2.3惠民?；菝癖Ｍㄟ^(guò)每年動(dòng)態(tài)納入我國(guó)已上市卻尚未被醫(yī)保覆蓋的罕見(jiàn)病藥品，發(fā)揮了基本醫(yī)保范圍之外的重要補(bǔ)充保障作用。據(jù)估計(jì)，2024年惠民保為罕見(jiàn)病患者賠惠民保對(duì)罕見(jiàn)病的保障呈現(xiàn)出鮮明的地域特色，依據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、罕見(jiàn)病保障體系現(xiàn)狀及患者實(shí)際需求存在明顯差異。例如，浙江、江蘇等地區(qū)將惠民保定位為醫(yī)保與罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金的補(bǔ)充，通過(guò)嵌套設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)多重報(bào)銷(xiāo)。而在罕見(jiàn)病保障水平相對(duì)較低的城市，惠民保則直接扮演了5.2.4患者援助罕見(jiàn)病患者援助項(xiàng)目通常是由慈善組織發(fā)起并主導(dǎo)管理運(yùn)營(yíng)的公益性質(zhì)活動(dòng)，這些項(xiàng)目得到了合作醫(yī)藥企業(yè)的支持（包括藥物捐贈(zèng)或資金援助），主要向因經(jīng)濟(jì)條件受限而難以持續(xù)接受規(guī)范化治療的罕見(jiàn)病患者提供必要的醫(yī)療援助，以減5.2.5帶病體特病特藥保險(xiǎn)以某款2022年上市的罕見(jiàn)病藥品為例，成年患者的年醫(yī)保之前，通過(guò)帶病體特病特藥保險(xiǎn)為患者定制了靈活的支付解決方案：針對(duì)特定障；針對(duì)未成年患者，不論是否享有惠民保，在援助中國(guó)中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）372023年是大模型技術(shù)取得突破性進(jìn)展的元年。ChatGPT的問(wèn)世改變了人了全球科技領(lǐng)域革新的浪潮。在保險(xiǎn)行業(yè)，國(guó)內(nèi)外眾多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)迅速響應(yīng)，從市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、承保、核保、理賠到客戶服務(wù)，幾乎每個(gè)環(huán)節(jié)都有與人工智能結(jié)健康（OscarHealth）和OpenAI合作，使用于保險(xiǎn)價(jià)值鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)的特征，AI未來(lái)在商業(yè)健康險(xiǎn)支付創(chuàng)新藥發(fā)展的應(yīng)用前景主要聚焦以下方?促進(jìn)銷(xiāo)售與分銷(xiāo)：通過(guò)AI為代理人提供培訓(xùn)，提高產(chǎn)能。其次，可以利用AI技術(shù)建立與優(yōu)化官方網(wǎng)站、社交媒體等線上銷(xiāo)售渠道，疊加智能代理人，實(shí)現(xiàn)不同渠道的產(chǎn)能最大化。最后，通過(guò)智能客服解答用戶咨詢，直接處理簡(jiǎn)單的保單咨詢、變更、續(xù)保等服務(wù)，同時(shí)進(jìn)?支持產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與定價(jià)：通過(guò)深度學(xué)習(xí)和多維度數(shù)據(jù)分析，一是識(shí)別用戶潛在需求，分析客戶行為、偏好和風(fēng)險(xiǎn)因素等，設(shè)計(jì)出更加符合個(gè)人需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。二是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化、個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)。?理賠流程自動(dòng)化：理賠過(guò)程中的人工操作主要集中在復(fù)雜特殊案件的理賠、存在爭(zhēng)議、須利用分析和數(shù)據(jù)洞察進(jìn)行人工互動(dòng)和協(xié)商的理賠等18?？衫米詣?dòng)化處理醫(yī)療記錄、智能審核理賠材料等操作，結(jié)合OCR、NER技術(shù)自動(dòng)提取理賠材料中的關(guān)鍵信息，并進(jìn)行影像分類(lèi)與文本結(jié)構(gòu)化，由AI處理繁雜、重復(fù)的信息提取與整理工作。通過(guò)AI實(shí)現(xiàn)理賠流程數(shù)字此外，通過(guò)整合多模態(tài)數(shù)據(jù)（如文本、語(yǔ)音、圖片）和實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，可利用AI實(shí)時(shí)識(shí)別欺詐行為并預(yù)警，降低運(yùn)營(yíng)成本?？傮w而言，保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)型是大勢(shì)所趨。未來(lái)隨著大模型技術(shù)的不斷提18保險(xiǎn)2030：人工智能將如何改寫(xiě)保險(xiǎn)業(yè)[OL].[2018.08.03]./s/k6WMiaggP7QQM5AvSC2E5g383839綜上所述，我國(guó)多元支付支持創(chuàng)新藥械的發(fā)展已取得一定成果。目前我國(guó)創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制中，除了社會(huì)基本醫(yī)保外，商業(yè)健康險(xiǎn)是最重要的商業(yè)化支付力量，也是最有增長(zhǎng)潛力的支付主體，覆蓋創(chuàng)新藥械保障的多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)體系已經(jīng)初步形成。但當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總體支付貢獻(xiàn)仍然比較有限，患者個(gè)人自付比重仍然較高。尤其對(duì)于臨床價(jià)值大、處于生命初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)成為其最主要的支付方。若在2035年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模和支付比例能夠?qū)崿F(xiàn)前文提及的4,400通過(guò)前文研究海外成熟市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械支付中要想占據(jù)比個(gè)人自付更大的份（1）提升商業(yè)健康險(xiǎn)的覆蓋面是最重要的前提條件，沒(méi)有覆蓋面就沒(méi)有顯著的支付規(guī)模。而商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面的提升，除了商業(yè)保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售渠道的自身努力外，必須依靠政策的激勵(lì)（2）商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)要關(guān)注對(duì)創(chuàng)新藥械的保障，并通過(guò)藥械目錄清晰的展現(xiàn)保障范圍、（3）創(chuàng)新藥械的使用具有較高的可及性，政策端支持創(chuàng)新藥械在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣和使用，商業(yè)（5）商業(yè)保險(xiǎn)公司具有較高的商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效率，客戶理賠體驗(yàn)好，在成本可控的前提下使為進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的支付潛力，探索出創(chuàng)新藥械多元支付的中國(guó)路徑，我們結(jié)合國(guó)際經(jīng)在覆蓋率層面，通過(guò)團(tuán)體和個(gè)人多渠道提升銷(xiāo)售效率。多渠道籌資是擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮支付能力的前提。建議進(jìn)一步加強(qiáng)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的政策支持，包括1）在社會(huì)層面推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)必要性的教育和普及：厘清商業(yè)健康險(xiǎn)和基本醫(yī)保的關(guān)系，通過(guò)政務(wù)平臺(tái)、社區(qū)宣傳、線上流量平臺(tái)等方式擴(kuò)大對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)宣傳推廣的力度，提升人民群眾對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的知曉率和認(rèn)可度。（2）鼓勵(lì)企事業(yè)單位通過(guò)各種形式為員工購(gòu)買(mǎi)保障特定創(chuàng)新藥械產(chǎn)品范圍，探索企業(yè)與個(gè)人共付機(jī)制。（3）提升個(gè)人投保商業(yè)健康險(xiǎn)意愿：進(jìn)一步擴(kuò)展適用商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策的產(chǎn)品范圍、進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入條件、提升稅收優(yōu)惠額度；探索商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，升級(jí)現(xiàn)有商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任，重點(diǎn)開(kāi)發(fā)帶病體、中端醫(yī)療險(xiǎn)等增量市場(chǎng)產(chǎn)品。（1）優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的責(zé)任結(jié)構(gòu)和賠付結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步提升普惠健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的覆蓋程度。目前惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的大量賠付仍集中在醫(yī)保補(bǔ)充為主的住院常規(guī)治療，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的大量賠付仍集中在醫(yī)保內(nèi)門(mén)診常用藥、治療費(fèi)及中成藥等方面，建議適當(dāng)調(diào)整上述產(chǎn)品的責(zé)任結(jié)40中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）構(gòu)，增加對(duì)創(chuàng)新藥械的保障力度。（2）商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)針對(duì)不同消費(fèi)能力的群體提供與其適配的醫(yī)療保障，形成惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)的多層次商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障體系。（3）發(fā)展帶病體保險(xiǎn)和慢病體保險(xiǎn)，從源頭上擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模。帶病體和慢病體對(duì)創(chuàng)新藥械的需求較強(qiáng)、支付負(fù)擔(dān)較重，但目前傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)尚未覆蓋這一群體，帶病體保險(xiǎn)和慢病體保險(xiǎn)是能夠快速提升商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械賠付規(guī)模的創(chuàng)新焦點(diǎn)?？紤]到帶病體保險(xiǎn)研發(fā)難度較高，建議相關(guān)部門(mén)提高醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的開(kāi)放程度，建立精算定價(jià)數(shù)據(jù)平臺(tái)支持產(chǎn)品開(kāi)發(fā)；同時(shí)保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，合理引在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化層面，建立商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一的藥品目錄及配套管理機(jī)制?？紤]到商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍的復(fù)雜性較高，既增加了消費(fèi)者的決策成本，也增加了保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥健康的融合難度，因此建議搭建商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)藥品目錄的遴選平臺(tái)，制定遴選標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)規(guī)范化流程形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商保藥品目錄，并引入產(chǎn)業(yè)端共付機(jī)制進(jìn)一步提升商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在服務(wù)銜接層面，建議加強(qiáng)創(chuàng)新藥械資源的臨床應(yīng)用和可及性支持。（1）建立商保診療共識(shí)及專家網(wǎng)絡(luò)，為用戶提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)及創(chuàng)新藥械，通過(guò)商保診療共識(shí)對(duì)商保目錄內(nèi)的用藥提供合理指導(dǎo)，規(guī)范商保理賠。（2）有針對(duì)性的優(yōu)化醫(yī)保支付政策和醫(yī)院管理政策，推動(dòng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥房電子處方流轉(zhuǎn)。對(duì)于符合條件的創(chuàng)新藥械，實(shí)行DRG除外、自費(fèi)藥占比考核豁免等優(yōu)化政策，切實(shí)解決創(chuàng)新藥械進(jìn)院及處方顧慮。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需求和醫(yī)院特色，將納入商保保障的創(chuàng)新藥械優(yōu)先入院或納入院內(nèi)的外配處方目錄。針對(duì)外配藥品，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)對(duì)接至院外商保定點(diǎn)藥房，通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)對(duì)用藥申請(qǐng)、使用、支付進(jìn)行全流程監(jiān)管。（3）保障商保藥品供應(yīng)。搭建商保專屬藥品供應(yīng)鏈體系，定點(diǎn)藥房除需滿足商保服務(wù)要求外，還需確保保障目錄內(nèi)指定藥品的供應(yīng)。（4）搭建一站式結(jié)算平臺(tái)，打通醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)，為用戶提供理賠直付及醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)接續(xù)支付的新在服務(wù)運(yùn)營(yíng)層面，利用AI技術(shù)全方位提升運(yùn)營(yíng)效率。探索AI技術(shù)在商業(yè)健康險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)策略、產(chǎn)品創(chuàng)新與定價(jià)、核保核賠優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及客戶服務(wù)全流程的應(yīng)用模式。通過(guò)數(shù)字化轉(zhuǎn)型提升保險(xiǎn)在產(chǎn)業(yè)融合層面，加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)合作，探索風(fēng)險(xiǎn)共付機(jī)制。建議針對(duì)納入商保目錄的創(chuàng)新藥械，尤其是高價(jià)值的腫瘤創(chuàng)新藥、罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥等，依據(jù)商保產(chǎn)品定位、經(jīng)營(yíng)成本與產(chǎn)業(yè)形成合理的共付機(jī)制。積極探索醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)公司的支付模式創(chuàng)新，釋放商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付潛力，促我們認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)擴(kuò)大對(duì)創(chuàng)新藥械支付，需要體系化推進(jìn)，任何單一舉措很難以改變現(xiàn)有支付格局。我們建議地方政府積極試點(diǎn)區(qū)域性創(chuàng)新藥械專項(xiàng)商保項(xiàng)目，將上述舉措建議串聯(lián)起來(lái)，開(kāi)發(fā)覆蓋慢病、腫瘤等常見(jiàn)疾病領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)新藥品保險(xiǎn)，地方政府可以在：開(kāi)放醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)、用個(gè)賬或者稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)個(gè)人投保、鼓勵(lì)企事業(yè)單位為職工投保、開(kāi)放一站式理賠運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)、提升創(chuàng)新藥在院內(nèi)可及性等領(lǐng)域推出全流程的優(yōu)待政策，真正將商業(yè)健康險(xiǎn)打造為創(chuàng)新藥械多元支付中42中中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）關(guān)于作者：王明彥中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部總經(jīng)理助理韓世明波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理、全球合伙人馮昊上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司首席創(chuàng)新官龔巧上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司首席產(chǎn)品官倪瑤上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司政策研究部負(fù)責(zé)人吳逸凡上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司創(chuàng)新醫(yī)療部副總監(jiān)編寫(xiě)組成員：如需獲得本報(bào)告的詳細(xì)資料，請(qǐng)聯(lián)系相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)43關(guān)于中再壽險(xiǎn)：的公司，是中國(guó)再保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司全資的主營(yíng)業(yè)務(wù)子公司。中再壽險(xiǎn)在數(shù)據(jù)研究、承保中再壽險(xiǎn)一直以強(qiáng)烈的使命感和責(zé)任感積極推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展，多次深度參與生命表、重疾表、意外表、重疾定義等重點(diǎn)項(xiàng)目，并推動(dòng)中端醫(yī)療險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)等創(chuàng)新產(chǎn)品研發(fā)與落地，尤其在創(chuàng)新藥械保障方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)了行業(yè)首款商業(yè)特藥險(xiǎn)，承接了全國(guó)百余款惠民保項(xiàng)目的特藥責(zé)任，并與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)端不斷探索帶病體保險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診原研藥關(guān)于鎂信健康：將科技與創(chuàng)新融入每一個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)，致力于為中國(guó)家庭提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療健康保我們持續(xù)創(chuàng)新健康保障方案，通過(guò)惠民保、帶病體保險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等支付方案，幫助每個(gè)人都能得到適合自己的醫(yī)療健康保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；打造新一代醫(yī)療多元支付平臺(tái)一碼直付TM，我們推動(dòng)保險(xiǎn)全價(jià)值鏈創(chuàng)新與升級(jí)，加速創(chuàng)新藥械