領(lǐng)取工傷認(rèn)定委托書模板

領(lǐng)取工傷認(rèn)定委托書模板一、委托事項(xiàng)概述a.明確委托事項(xiàng)①描述委托人需要辦理的工傷認(rèn)定事項(xiàng)②說(shuō)明委托人為何委托第三方機(jī)構(gòu)辦理③列舉委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容b.委托人信息①委托人的全稱②委托人的法定代表人或授權(quán)代表姓名③委托人的聯(lián)系方式（非具體電話號(hào)碼）c.受托機(jī)構(gòu)信息①受托機(jī)構(gòu)的全稱②受托機(jī)構(gòu)的法定代表人或授權(quán)代表姓名③受托機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式（非具體電話號(hào)碼）二、委托內(nèi)容詳細(xì)說(shuō)明a.工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料①提供工傷認(rèn)定申請(qǐng)表②提供受傷職工的身份證明③提供受傷職工的勞動(dòng)合同或相關(guān)證明材料④提供事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過(guò)的詳細(xì)說(shuō)明b.受傷職工情況①受傷職工的基本情況，包括姓名、性別、年齡、工種等②受傷職工的受傷部位及受傷程度③受傷職工的傷情鑒定結(jié)果④受傷職工的醫(yī)療救治情況及費(fèi)用c.委托人義務(wù)①委托人應(yīng)保證提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整②委托人應(yīng)積極配合受托機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證③委托人應(yīng)承擔(dān)因提供虛假信息而產(chǎn)生的法律責(zé)任④委托人應(yīng)按照規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用三、委托期限及費(fèi)用a.委托期限①明確委托期限，如自委托之日起一個(gè)月內(nèi)完成工傷認(rèn)定②如有特殊情況，可延長(zhǎng)委托期限，并提前通知委托人b.委托費(fèi)用①列出委托費(fèi)用的具體金額②說(shuō)明費(fèi)用的支付方式及時(shí)間③如有其他費(fèi)用，應(yīng)明確說(shuō)明四、其他事項(xiàng)a.保密條款①受托機(jī)構(gòu)對(duì)委托事項(xiàng)及委托人信息負(fù)有保密義務(wù)②未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露委托事項(xiàng)及委托人信息b.爭(zhēng)議解決①如委托人與受托機(jī)構(gòu)在委托事項(xiàng)上發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決②如協(xié)商不成，可向相關(guān)仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟c.委托書生效①本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效②本委托書一式兩份，委托人、受托機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份委托人（蓋章）：法定代表人或