外科常見手術(shù)知情同意書

普通外科常見手術(shù)

1、LC知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

腹腔鏡膽囊切除術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行—

_____________________________________________手術(shù)。

口膽囊結(jié)石：是發(fā)生在膽囊的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病，主要見于成年人，女性常

見。膽囊結(jié)石成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致，目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理

化性質(zhì)發(fā)生了改變。約20%-40%的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀，也可以表現(xiàn)為消化不良

癥狀、膽絞痛或急、慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，對(duì)于有癥狀的

膽囊結(jié)石應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切除；對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，如結(jié)石較大、合并膽囊息肉、合

并瓷化膽囊等狀況下也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

□膽囊息肉：泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無(wú)

蒂，多為良性，病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。大部分膽囊息肉為體檢時(shí)B

超檢查發(fā)現(xiàn)，多無(wú)癥狀，少數(shù)患者可有右上腹痛、惡心嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。少數(shù)膽

囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此以下情況可視為本病的危險(xiǎn)因素：直徑大

于1cm；年齡超過(guò)50歲；單發(fā)病變；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石等，存在上述危險(xiǎn)因

素時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)切除膽囊。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在

此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論

有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）因病情復(fù)雜、有其它病變或并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)，手術(shù)需改為剖腹方式進(jìn)行；

2）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

3）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

4）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：肝臟、胰腺、胃腸道等，致胰屢、腸瘦

等；

5）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，疹管及竇道形成，切口疝；

6）術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；

7）手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

8）術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改

變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；

9）如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能

需要行二次手術(shù)；

10）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

11）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

12）心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

13）血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

14）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

15）水電解質(zhì)平衡紊亂；

16）誘發(fā)原有疾病惡化；

17）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

18）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

19）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

20）膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等；

21）術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)；

22）腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

23）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等。

24）二氧化碳?xì)飧乖斐傻牟l(fā)癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術(shù)后右側(cè)肩背部疼痛等；

25）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月a

2、膽管探查手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

膽管探查手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行—

_____________________________________________手術(shù)。

口膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。膽管結(jié)石根據(jù)其發(fā)

生部位可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其臨床表現(xiàn)取決于有無(wú)感染和梗阻，當(dāng)結(jié)

石梗阻并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，

手術(shù)方式包括有膽管切開取石、膽腸吻合、Oddi's括約肌切開成形術(shù)等，其目的是盡可能

取盡結(jié)石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢。大多數(shù)患者術(shù)中

可以取盡結(jié)石，但仍有少數(shù)患者結(jié)石無(wú)法取盡需要后續(xù)進(jìn)一步治療。部分患者術(shù)后可再

次甚至多次發(fā)生膽管結(jié)石，需要再次或多次手術(shù)治療。

口急性梗阻化膿性膽管炎：是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的基

礎(chǔ)上發(fā)生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻化膿性膽管炎。

本病最常見的原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、

黃疸，以及休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制表現(xiàn)等。急性梗阻化膿性膽管炎的治療原則是緊急

手術(shù)解除膽道梗阻并引流，如未行手術(shù)，病情可能會(huì)迅速發(fā)展出現(xiàn)休克，死亡率非常高。

但由于大多數(shù)急性梗阻化膿性膽管炎患者病情危重且發(fā)展迅速，即便及時(shí)手術(shù)，也有部

分患者會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展甚至死亡。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我膽管探查手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列

出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)

我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：肝臟、胰腺、胃腸道等，致胰瘦、腸疹

等；

4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘦管及竇道形成，切口疝；

5）術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；

6）手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

7）術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改

變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；

8）如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能

需要行二次手術(shù)；

9）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

10）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

11）心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

12）血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

13）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

14）水電解質(zhì)平衡紊亂；

15）誘發(fā)原有疾病惡化：

16）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

17）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

18）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

19）膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等；

20）術(shù)后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術(shù)；

21）術(shù)后2周拔除“T”管后膽疹或膽汁性腹膜炎發(fā)生；

22）長(zhǎng)期帶管或“T”管折斷；

23）術(shù)后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝腫脹；

24）術(shù)后膽道感染、腹腔感染；

25）術(shù)后膽管殘留結(jié)石；

26）術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)；

27）腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

28）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

29）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

3、疝手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

疝手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

腹股溝疝：腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹

外疝，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。先天

性患者常存在組織的發(fā)育缺陷，后天性者常由于腹內(nèi)壓增高或腹壁、盆壁和膈肌軟弱（包

括肌肉癱瘓、致密結(jié)締組織消失和膠原蛋白代謝異常）所致?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)

一可復(fù)性腫塊，一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊

可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。直疝多無(wú)疼痛及

其它不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。

疝大多數(shù)為擇期手術(shù)，但一旦并發(fā)嵌頓則需急診手術(shù)治療。否則有疝內(nèi)容物絞窄、

壞死（多為腸管）并危機(jī)生命的風(fēng)險(xiǎn)。

疝的手術(shù)方法很多，可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)和疝成形術(shù)三類。它們共同的手

術(shù)原則是除去疝囊、高位結(jié)扎或縫扎疝囊殘端、關(guān)閉和加強(qiáng)局部組織缺損或軟弱區(qū)域。

多為擇期手術(shù)。但嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，

絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。

術(shù)后預(yù)后一般較好。但術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓

增加情況，應(yīng)先予處理，否則，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我疝手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具

體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)

的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉意外、心腦血管意外；

2）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

3）術(shù)中損傷腸管、膀胱；

4）術(shù)中損傷重要神經(jīng)；

5）術(shù)中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失性功能、生育功能；

6）術(shù)后陰囊血腫、水腫；

7）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘦管及竇道形成，切口疝；

8）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

9）切口感染嚴(yán)重者需取出疝修補(bǔ)網(wǎng)片；

10）疝復(fù)發(fā)；

11）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

12）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

13）術(shù)中損傷血管或神經(jīng)導(dǎo)致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；

14）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月B

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

4、胃十二指腸手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

胃十二指腸手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

胃癌：胃癌是全世界及我國(guó)最常見的惡性腫瘤，確切病因不明確，與地域環(huán)境及飲

食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳和基因等相關(guān)。胃癌早期無(wú)特異性癥狀

甚至無(wú)癥狀，隨著腫瘤進(jìn)展，影響胃的功能時(shí)才出現(xiàn)較明顯的癥狀，但是癥狀也不典型。

常見有胃部疼痛，惡心、嘔吐，出血和黑便等。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是

目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手術(shù)。另外化療也是胃癌治療的

重要治療方法。胃癌預(yù)后與病期的早晚和治療是否得當(dāng)密切相關(guān)。

胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍。其發(fā)病受多

種因素影響，其中最重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機(jī)制的破壞。

絕大多數(shù)胃十二指腸潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療，癥狀可得到控制，潰瘍可愈合。外科手術(shù)治療主

要用于胃十二指腸潰瘍發(fā)生并發(fā)癥如急性穿孔、瘢痕性狹窄性幽門梗阻、急性大出血或

藥物治療無(wú)效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。常用術(shù)式包括胃大部切除術(shù)和迷走

神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部分切除術(shù)不僅減少胃酸和胃蛋白酶分泌，還切除了潰瘍本身以及潰

瘍的好發(fā)部位。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)通過(guò)阻斷迷走神經(jīng)從而來(lái)減少胃酸分泌。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我胃十二指腸手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此

列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有

關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：脾、膽總管、胰腺、小腸、結(jié)腸等，致

膽矮、胰瘦、腸瘦等；

4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘦管及竇道形成，切口疝；

5)術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血，可能需要行二次手術(shù)；

6)術(shù)后不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

7)術(shù)后胃出血；

8)十二指腸殘端痿；

9)胃腸吻合口瘦；

10)術(shù)后梗阻（輸入段梗阻、吻合口梗阻、輸出段梗阻），腸粘連，胃癱；

11)傾倒綜合征與低血糖綜合征；

12)堿性返流性胃炎，吻合口潰瘍；

13)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨病；

14)發(fā)生殘胃癌；

15)腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

16)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

17)心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

18)血栓性靜脈炎，肺栓塞、腦栓塞、或其他部位栓塞；

19)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

20)水電解質(zhì)平衡紊亂；

21)誘發(fā)原有疾病惡化；

22)腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)；

23)腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、結(jié)腸或肝臟等；

24)術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；

25)因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

26)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

27)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

28)如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

29)其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月H

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

5、腸道手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

腸道手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。常見原因包括1.腫瘤、糞塊、

粘連帶壓迫等引起的機(jī)械性腸梗阻；2.彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫等引起的麻痹性腸梗

阻；3.腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血運(yùn)性腸梗阻。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔

吐、腹脹、停止自肛門排氣排便等。

治療方法包括1.保守治療，主要是禁食水、胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液。2.手術(shù)治療，主

要適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻、先天性腸道畸形引起的腸梗阻以及非手術(shù)

治療無(wú)效的病人。

手術(shù)的目的主要是L解除梗阻；2.切除病變的腸管，包括切除壞死的腸斷，切除腸

道腫瘤、炎性狹窄段等3再建腸道通暢性，包括行腸切除吻合、短路手術(shù)、近端腸管造

瘦術(shù)等。手術(shù)預(yù)后主要和腸梗阻的類型、患者的一般狀況、手術(shù)是否及時(shí)等因素相關(guān)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我腸道手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如；

4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，屢管及竇道形成，切口疝；

5）術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血：

6）手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

7）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

8）術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；

9）吻合口痰，糞屢；

10）腸粘連，腸梗阻；

II）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨?。?/p>

12）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

13）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

14）心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

15）血栓性靜脈炎，以致腦栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；

16）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

17）水電解質(zhì)平衡紊亂；

18）誘發(fā)原有疾病惡化；

19）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

20）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

21）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

22）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

23）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月H

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、結(jié)直腸手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

結(jié)直腸手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行—

_____________________________________________手術(shù)。

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于肺癌列第二位。其發(fā)生與飲食、遺

傳、慢性炎癥刺激、息肉等因素密切相關(guān)，主要的臨床表現(xiàn)包括排便習(xí)慣和糞便性狀的

改變、腹痛、貧血、消瘦、乏力等，晚期還可出現(xiàn)腸梗阻、腹水等表現(xiàn)。主要的治療方

法包括手術(shù)、化療、放療、中醫(yī)中藥等。手術(shù)切除是治療結(jié)、直結(jié)癌最主要而有效的

方法，凡適合手術(shù)的患者，應(yīng)及早行手術(shù)切除治療。

結(jié)直腸癌的手術(shù)治療包括1根治性手術(shù)2姑息性切除3短路手術(shù)三種。其中根治性

切除需切除癌腫所在腸株及系膜和區(qū)域淋巴結(jié)，同時(shí)還需切除癌腫近遠(yuǎn)端適度長(zhǎng)的正常

腸神以取得滿意切緣。然后行近遠(yuǎn)端腸管的重建。手術(shù)預(yù)后與是否達(dá)到根治性切除、癌

腫侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等相關(guān)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我結(jié)直腸手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉意外、心腦血管意外；

2）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

3）腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)；

4）腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等；

5）膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術(shù)后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭；

6）胰腺損傷，致術(shù)后胰疹；

7）胰臟損傷，須行脾切除術(shù)；

8)輸尿管損傷；

9)膀胱和尿道損傷；

10)盆腔神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后排尿及性功能障礙；

11)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；

12)術(shù)后吻合口瘦，導(dǎo)致糞性腹膜炎，嚴(yán)重者死亡；

13)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；

14)尿潴留；

15)術(shù)后粘連性腸梗阻；

16)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

17)傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，疹管及竇道形成，切口疝；

18)腸造屢口并發(fā)癥，造痰口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形成或腸管壞

死與回縮；

19)腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

20)術(shù)后排便習(xí)慣改變，腹瀉、便秘、大便失禁等；

21)如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓形成

及肺栓塞、腦栓塞等；

22)其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危困素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月0

7、闌尾手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

闌尾手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)o

闌尾是附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的管狀器官。其遠(yuǎn)端為盲端，故當(dāng)闌尾腔被增生的淋巴濾

泡或糞石阻塞時(shí)，易導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)感染，而形成急性闌尾炎。而闌尾動(dòng)

脈為終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)

包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，查體時(shí)表現(xiàn)為右下腹部的壓痛0

早期手術(shù)治療是急性闌尾炎的主要也是最有效的治療手段。若不及時(shí)手術(shù)，闌尾的

炎癥發(fā)展會(huì)造成闌尾血運(yùn)障礙而出現(xiàn)闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔膿腫、內(nèi)外瘞、門

靜脈炎等并發(fā)癥。故絕大多數(shù)闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。

手術(shù)方式主要是闌尾切除術(shù)，若在闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手

術(shù)切除，此時(shí)手術(shù)操作較簡(jiǎn)易，術(shù)后并發(fā)癥亦少。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我闌尾手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

I.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能致休克，危及生命；

2）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

3）術(shù)中腸管損傷；

4）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，可能需要行二次手術(shù)；

5）術(shù)后腹腔感染，盆腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉；

6）術(shù)后闌尾殘端破裂致膿腫形成；

7）術(shù)后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥；

8）術(shù)后糞痰、腹壁竇道形成；

9）闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌；

10）術(shù)后粘連性腸梗阻；

11）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

12）女性不孕癥；

13）急性、慢性闌尾炎誤診可能；

14）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘦管及竇道形成，切口疝；

15）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

16）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

8、胰腺癌手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

胰腺癌手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

胰腺癌：是一種惡性程度非常高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，包括胰頭癌和胰體尾癌。胰

腺癌常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。目前胰腺癌還缺乏有效的早期診斷手段，由

于胰腺癌位置較深且本身缺乏被膜，腫瘤極易浸潤(rùn)至周圍組織，包括臟器、血管、淋巴

結(jié)、神經(jīng)等，導(dǎo)致絕大部分胰腺癌病例就診時(shí)已屬晚期。手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療

方法，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除以延長(zhǎng)生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量，但

只有10%?20%的患者在診斷時(shí)還有手術(shù)切除機(jī)會(huì)。常用的手術(shù)方式包括有胰頭十二指腸

切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)和全胰切除術(shù)等。胰腺癌的預(yù)后很差，與多種因素有關(guān)，如腫瘤

大小、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、治療方法等，未經(jīng)手術(shù)治療的患者1年生存率不足10%,5年生

存率僅1%?3%,接受手術(shù)切除患者的5年生存率可達(dá)7%?20%。

手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我胰腺癌手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）胰腺癌有時(shí)與慢性胰腺炎或胰腺良性腫瘤難以鑒別，即便是術(shù)中也可能無(wú)法鑒

另4：術(shù)中可能無(wú)法進(jìn)行快速冰凍病理診斷，因而所切除的“組織”經(jīng)術(shù)后組織

病理學(xué)診斷系良性；或術(shù)中反復(fù)活檢冰凍病理為良性，未行切除手術(shù)，但術(shù)后

卻發(fā)生胰腺癌進(jìn)展轉(zhuǎn)移等情況。

3）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

4）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：脾、胃腸道、腎臟、腎上腺等；

5）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，屢管及竇道形成，切口疝；

6）術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；

7）手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

8）術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤的可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要

改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；

9）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

10）術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；

11）吻合口破裂或者屢，胰瘦；

12）腸粘連，腸梗阻；

13）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨??；

14）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

15）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

16）心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

17）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；

18）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

19）水電解質(zhì)平衡紊亂；

20）誘發(fā)原有疾病惡化；

21）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

22）術(shù)后膽矮；

23）術(shù)后胃腸吻合口屢和十二指腸瘦；

24）術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；

25）術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成；

26）胰性腦病；

27）術(shù)后成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；

28）全胰切除術(shù)后糖尿病；

29）術(shù)后消化吸收功能障礙，導(dǎo)致頑固性腹瀉等；

30）術(shù)后胰源性門靜脈高壓癥，導(dǎo)致消化道大出血等；

31）術(shù)后胰源性胸水和腹水；

32）腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

33）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

34）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

35）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等。

36）其它目前無(wú)法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月B

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

9、脾手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

脾手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，易遭受外傷。脾破裂在腹部閉合傷中居于首位，分為包

膜下破裂、中央破裂和真性破裂。臨床所見脾破裂中約85%是真性破裂。對(duì)于破裂鄰近

脾門者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有發(fā)生失血性休克，甚至死亡可能。單純脾破

裂的死亡率約為10%.為搶救生命行脾切除術(shù)止血。但是切脾后患者對(duì)感染的抵抗力減

弱，甚至發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染而致死，后者主要見于嬰幼兒。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我脾手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具

體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)

的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：胃腸道、胰腺等，致胃屢、腸瘦、胰痰

等；

4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，疹管及竇道形成，切口疝；

5）術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；

6）術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改

變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；

7）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

8）術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；

9）脾缺如導(dǎo)致免疫力低下，容易感染疾??；

10）腸粘連，腸梗阻；

11）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

12）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

13）心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

14）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；

15）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

16）水電解質(zhì)平衡紊亂；

17）誘發(fā)原有疾病惡化；

18）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

19）術(shù)后腸系膜血栓形成；

20）脾切除術(shù)后脾熱；

21）殘脾感染、梗死；

22）術(shù)后副脾殘留，導(dǎo)致治療失?。?/p>

23）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

24）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

25）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

26）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月B

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我己經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月0

10、甲狀腺手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

甲狀腺手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

□結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚

期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所

致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及

內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致。主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大程度不一，多不對(duì)稱。結(jié)節(jié)

數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼

吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛。如不治療

可能有繼發(fā)甲亢、癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

□甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺

瘤兩種。以青年女性多見；多數(shù)無(wú)自覺癥狀，往往在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊；大多為單

個(gè)，無(wú)痛。腫瘤增長(zhǎng)緩慢，一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓

痛。胸骨后的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管后可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫癥。如

不治療有繼發(fā)甲亢及癌變等風(fēng)險(xiǎn)。

口甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。多數(shù)無(wú)

癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生

轉(zhuǎn)移。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對(duì)稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽

而上下活動(dòng)。待周圍組織或氣管受侵時(shí)，腫塊即固定。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為良性，但如果出現(xiàn)壓迫癥狀，影響工作、生活，繼發(fā)囊內(nèi)出血,

合并甲亢或者懷疑均有惡性變者（發(fā)病率為5%?20%）,均應(yīng)盡早手術(shù)。

甲狀腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，故應(yīng)早期行

包括腺瘤的患側(cè)的甲狀腺大部或部分（腺瘤?。┣谐?。

對(duì)已確診為甲狀腺癌者應(yīng)采用何種處理規(guī)則，要取決于患者的體質(zhì)情況癌腫的病理

類型和臨床分期。預(yù)后主要與腫瘤病理類型密切相關(guān)，如乳頭狀腺癌術(shù)后10年生存率將

近90%,而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我甲狀腺手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)飲水

嗆咳、聲音嘶?。皇彻?、氣管損傷；甲狀旁腺功能損傷，術(shù)后低鈣抽搐，需終

身補(bǔ)鈣、替代治療；

4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，屢管及竇道形成，切口疝；

5）術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血，壓迫氣管引起窒息，需行傷口切開、二次手術(shù)；

6）手術(shù)不能切凈結(jié)節(jié)，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

7）不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大

手術(shù)范圍；

8）如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能

需要行二次手術(shù)；

9）圍手術(shù)期甲亢危象；

10）術(shù)后氣管塌陷，需行氣管切開；

11）術(shù)后甲狀腺功能低下，需終身甲狀腺素替代治療；

12）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

13）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等：

14）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

15）血栓性靜脈炎，以致肺血栓、腦栓塞或其它部位栓塞；

16）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

17）水電解質(zhì)平衡紊亂；

18）誘發(fā)原有疾病惡化；

19）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

20）術(shù)后發(fā)生氣管軟化，導(dǎo)致窒息甚至死亡；

21）手術(shù)體位致術(shù)后頭疼；

22）術(shù)后胸導(dǎo)管瘦或淋巴瘦；

23）術(shù)后氣胸及皮下縱隔氣腫，嚴(yán)重者須行胸腔閉式引流術(shù)；

24）舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷；

25）膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹；

26）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

27）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

28）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺

栓塞、腦栓塞等；

29）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月H

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

11、乳腺手術(shù)知情同意書

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院

乳腺手術(shù)知情同意書

患者姓名性別1年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我的乳患有,需要在口局部浸潤(rùn)口局麻+強(qiáng)化口靜脈全

麻口靜吸復(fù)合全麻

麻醉下進(jìn)行

□（左/右/雙側(cè)）乳腺包