腦梗死二級預(yù)防

?中國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?藥物治療：

以A-S-A〔抗血小板-他汀-降壓〕

為核心的治療策略Antiplatelet

——抗血小板治療非心源性卒中的抗栓推薦：

對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生〔I，A〕。阿司匹林〔50～325mg/d〕或氯吡格雷〔75mg/d〕單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物〔I，A〕。阿司匹林單藥抗血小板治療的最正確劑量為75～150mg/d。抗血小板藥物應(yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的根底上個體化選擇〔I，C〕。抗血小板藥物在二級預(yù)防中的作用〔以下均為I類推薦，A級證據(jù)〕：

發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險〔ABCD2評分≥4分〕的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者〔NIHSS評分≤3分〕，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d；但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預(yù)防一線用藥；非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。雙重抗血小板治療出血風(fēng)險致抗血小板治療出血風(fēng)險的增高因素包括：高齡；既往消化道潰瘍/出血史；既往心衰或糖尿?。宦?lián)合應(yīng)用NSAIDs或類固醇激素；聯(lián)合抗栓藥治療；以及吸煙、基線貧血、Hp感染、低體重、衰弱等其他因素。Statins

——他汀治療降脂治療兩道“防線〞第一防線是LDL-C至少要降至<2.6mmol/L以下第二防線那么是降至<1.8mmol/L更為理想

脂代謝異常推薦：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件〔I，B〕；當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時，二級預(yù)防更為有效〔II，B〕。對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險〔I，B〕；對于LDL-C<2.6mmol/L的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀治療〔I，C〕。由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄〔狹窄率70%～99%〕導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L〔I，B〕。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件〔I，B〕。降脂藥推薦及本卷須知：他汀類降脂藥物2021年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識Antihypertensive

——抗高血壓治療

高血壓局部推薦：既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療〔I，A〕；對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。既往有高血壓病史且長期降壓藥物治療的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療〔I，A〕。高血壓局部推薦：由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄〔狹窄率70%～99%〕導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下〔II，B〕。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響〔IV，D〕。降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點和患者三方面因素〔II，B〕。常用降壓藥物：卒中合并房顫篩查

STAF評分當(dāng)評分超過5分時，那么約90%的可能來自心臟栓子，小于5分那么動脈源性可能大。卒中合并房顫篩查HAS-BLED評分該量表總分為6分，大于4分為房顫高風(fēng)險患者，識別房顫敏感性為85.5%，特異性為53.1%，預(yù)測價值低于STAF評分。歐洲相關(guān)指南考慮心源性卒中：

高齡嚴(yán)重卒中〔NIHSS≥10，年齡≥70歲〕；既往不同動脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)〔前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死〕時間多發(fā)〔不同時間的梗死灶〕；其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象〔腎臟和脾臟的楔形梗死、四肢、腸系膜動脈〕；梗死血管分布主要是皮層，或者皮層下大范圍豆紋動脈區(qū)梗死；MCA高密度影〔無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄〕；閉塞大血管快速再通〔反復(fù)神經(jīng)超聲評價〕；可疑心源性卒中未發(fā)現(xiàn)房顫及其他心臟栓塞證據(jù)，應(yīng)考慮陣發(fā)性房顫可能。房顫后的抗凝時機

心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12〞原那么說明了心源性栓塞急性期后何時抗凝取決于堵塞面積，面積大易出血，應(yīng)謹慎：TIA后1天即可抗凝；非致殘性的小面積堵塞，應(yīng)在3天后抗凝；中度堵塞應(yīng)在6天后使用；大面積堵塞應(yīng)等待至少2～3周。心源性栓塞二級預(yù)防的推薦：

對伴有房顫〔包括陣發(fā)性〕的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0〔I，A〕。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物〔包括達比