醫(yī)院培訓課件：《護理敏感質量指標解讀及應用》

護理敏感質量指標解讀及應用

CONTENT

S目

錄護理敏感質量指標解讀

指標在質量管理中的應用21護理敏感指標的意義33PART

1護理敏感指標的意義全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

(

2016年—2020年

)建立完善護理質量控制和持續(xù)

改進機制，運用科學方法不斷改進

臨床護理實踐；明確護理質量控制

關鍵指標，利用信息化手段，建立

定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護

理質量，保障患者安全前

言護理敏感質量指標發(fā)展《醫(yī)療質量管理辦法》（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）實施時間：2016年11月01日《醫(yī)療質量管理辦法》第二章第七條 國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫(yī)療質量管理與控制的有關工作要求。第八條

國家級各專業(yè)質控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫(yī)療質量數據，定期發(fā)布質控信息。第二十六條：醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質控組織關于醫(yī)療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質量安全相關數據信息。醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，根據衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質量基礎數據。護理敏感質量指標管理要求2018細化2020發(fā)布2016編制構建護理敏感質量指標護理質量指標發(fā)布2020年7月由國家衛(wèi)生健康委正式發(fā)布涵蓋護理質量的結構，過程和結果三個維度結構：14個指標過程：1個指標結果：12個指標（床護比、護患比…）（身體約束率）（跌倒，感染等）從國家層面統一護理質量測量工具

——

指標促進護理質控體系不斷完善為全國護理質量的評估、評價與改善奠定了基礎以人為本，引導護理質控關注患者安全體現了護理專業(yè)質量是醫(yī)療質量不可忽視的組成部分指標發(fā)布的意義2022版2022版實施指南有以下變化：第一，新增18個護理質量指標。護理專業(yè)覆蓋領域廣泛，隨著護理分工不斷細化，護理質量指標體系應考慮到?？啤２∽o理的特殊性和國家政策關注點，并據此做出相應的改變與調整。第二，修訂原有部分內容。根據最新政策文件、研究進展以及指標應用共性問題，對部分指標的名稱、定義、說明等進行重新梳理與修訂。其次，刪減對指標應用指導作用較小或者重復的內容，保持書稿的簡潔性和實用性。最后，2022版調整了護理質量指標集的書寫結構，層次分明，使讀者一目了然。第三，增加

“國家護理質量數據平臺”操作使用方法。0119世紀50年代南丁格爾統計了傷員死亡率0219世紀90年代ANA制定了護理敏感質量指標集（10個）031998年，美國建立國家護理質量數據庫042016年，國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護理中心制定了我國第一批護理敏感質量指標，并建立了國家護理質量數據平臺點擊輸入您的標題內容發(fā)展過程護理敏感質量指標構建如何有效、科學的評價護理質量？目前我國護理質量管理的問題？

檢查”是常用方法，檢查—扣分—排名—批評檢查結果很難統計分析無法進行自身縱向比較無法進行醫(yī)院間、地區(qū)間、國際間的橫向比較難以觸發(fā)主動改善不能反映系統問題，難以引導系統改善很難幫助判斷護理服務對病人健康結局的影響質量監(jiān)測：不僅是監(jiān)測某些特定指標的過程，也是發(fā)現某些潛在問題的過程質量改善始于質量監(jiān)測一切改進都來源于對數據的測量和分析沒有數據比較，一切改善都是盲目的

如何有效、科學評價護理質量？

從管理業(yè)務跨越到管理藝術最重要的就是從數據（值）透視背后的內涵和道理。沒有測量就沒有改善

護理質量管控管理是一門實踐的科學，

需要借助科學的測量工具不斷發(fā)現問題和解決問題

護理敏感質量指標概述為個人或人群提供與現有的專業(yè)知識保持一致的健康照護服務，提升最可能的健康結局的改善程度010203

護理質量目標的具體化，是可測量的，可指引我們質量改善的方向，是管理者設定目標、推進工作、評估改善的工具護理管理和護理臨床服務工作中與患者結局密切相關，且可以測量的關鍵節(jié)點

質量指標

護理敏感質量指標結構過程結果如反映護理人力數量和素質結構的指標：護患比或住院患者每24小時的平均護理時數等如插管患者的非計劃拔管、各類院內感染、和跌倒等涉及病人安全的不良事件發(fā)生率如護理業(yè)務規(guī)程中的關鍵節(jié)點：如疼痛評估的時間、壓瘡風險評估的時間及對重點患者的處理

直接影響

直接影響

護理敏感質量指標構建

A基于目標制定計劃

按計劃行動

B管理過程

E以數據（證據）說話

過程的評估

CD改善行動

目標給管理者提供了宏觀的、方向性的指引，但行動之前還需要針對具體的抓手，而“指標”就是這個抓手

護理工作的維度護理工作是以患者為中心的專業(yè)照護體現護理專業(yè)技術的壁壘如：患者各類感染發(fā)生率體現護理工作關注患者安全：如跌倒發(fā)生率和跌倒傷害發(fā)生率身心體驗如：約束的使用護理敏感指標維度往往從與護理工作密切相關的不良事件出發(fā)護理過程指標，抓的是某項護理工作流程中的關鍵節(jié)點護理；結果指標，抓的是對病人健康危險的事件結構問題應當是管理者通過努力可以影響的；過程和結果的問題應當是護理工作者通過落實工作規(guī)范或改善流程可以改變的“短板”策略當前條件可測量和可改善關鍵節(jié)點和關鍵事件護理敏感質量指標的定義特點

1

當管理目標或者管理結果發(fā)生微弱的變化，管理者會在某個指標的標值上看到明顯的反映，這便是敏感指標。

定義

2特點

管理者借助敏感指標，同在這個點上的變化了解到整個管理面上的地洞，讓管理者做到見微知著、以點帶面。

受到時間和精力的限制，每個管理者能夠關注的東西都是有限的，這稱作管理者的管理幅度，因此，管理者要善于抓重點、抓要點，把握敏感指標是管理思想的重要體現

8護理敏感質量指標的應用原則

A打開信息渠道，保障數據可獲得性和可靠性

①計算敏感指標需要的數據從哪里來？

②應當以什么樣的方式采集數據才能保證數據的可靠性？

③應當如何發(fā)展出服務于敏感指標管理的信息系統？

注重指標內涵，避免單看數值

①對指標值本身考量；

②對指標值影響因素的考量；

B③關注指標可能帶來的負面激勵。

C真誠反饋，合理輔導，持續(xù)改進

①對質量指標的目標值做適當的分解；

②敏感指標進行管理的過程包括：構建指標→監(jiān)測/評估→反饋/輔導；

③有計劃和安排的進行反饋，以提醒責任人注意自己的問題、輔導期改善為目的。

2020/1/2113目標行動評估指引尺度具體化指標實現改善---敏感指標是質量管理的重要抓手看清質量的現狀及動態(tài)明確自身在業(yè)界的位置探測質量問題或潛在問題分析質量問題的影響因素引導質量改善策略評價質量改善行動引領質量提升護理敏感指標解讀PART2護理敏感質量指標構建名稱指標描述內容類型意義定義計算公式數據來源1.床護比2.護患比3.護理級別占比4.不同級別護士的配置每住院患者24小時平均護理數住院患者身體約束率1.住院患者跌倒發(fā)生率2.院內壓瘡發(fā)生率3.插管患者非計劃拔管發(fā)生率4.導尿管相關尿路感染發(fā)生率5.CLABSI發(fā)生率6.VAP發(fā)生率7.銳器傷發(fā)生率8.護士離職率9.護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評結構指標-四項結構質量指標-一項過程指標-一項結果指標-九項強調：動態(tài)、實際、同期、時數、執(zhí)業(yè)護士各指標之間的關聯與聯合使用一、床護比（結構指標）統計周期內實際開放床位與所配備的執(zhí)業(yè)護士人數比例可分為醫(yī)療機構總床護比、普通病房護理床單元床護比、特殊護理單位床護比床護比=1：

同期執(zhí)業(yè)護士總人數

統計周期內實際開放床位數1.護理人力配備是患者護理結果的影響因素之一2.床護比是護士人力配備的評價指標之一3.床護比可以作為基本人力配備的參考標準定義公式變量特別說明指標意義執(zhí)業(yè)護士總人數：在護理崗位工作的執(zhí)業(yè)護士總人數，包括休假、外出進修護士，不包含非護理崗位、未取得護士執(zhí)業(yè)資格、未在本院注冊護士實際開放床位數：編制床位數和經醫(yī)院確認，可以常規(guī)收治患者的床位。不含搶救室、觀察室、手術室、血液凈化、產床、待產床、檢查床、治療床、產科新生兒床、臨時加床等指醫(yī)院實際長期固定開放的床位數，是經醫(yī)療機構確認、有固定物理空間和標準床單位配置、可以常規(guī)收治患者的床位數，不論該床是否被患者占用，都應計算在內編制床位外，經醫(yī)療機構確認有固定物理空間和標準床單位配置、可以常規(guī)收治患者的床位數急診搶救床位、急診觀察床位、手術室床位、麻醉恢復室床位、血液透析室床位、接產室的待產床和接產床、母嬰同室新生兒床、檢查床、治療床、臨時加床如某醫(yī)院注冊編制床位500，實際長期固定開放1000張床位，其實際開放床位數為10001.實際開放床位數包含定義排除舉例醫(yī)院取得護士執(zhí)業(yè)資格、在本院注冊并在護理崗位工作的人員數量臨床護理崗位護士、護理管理崗位護士、其它護理崗位護士、護理崗位的返聘護士、護理崗位的休假（含病產假）護士醫(yī)院職能部門、后勤部門、醫(yī)保等非護理崗位護士，未取得護士執(zhí)業(yè)資格人員，未在本院注冊的護士2.全院執(zhí)業(yè)護士數3.病區(qū)執(zhí)業(yè)護士數定義醫(yī)院住院病區(qū)中取得護士執(zhí)業(yè)資格、在本院注冊并在護理崗位工作的人員數量。病區(qū)：有住院床位的科室包含病區(qū)護理崗位護士、病區(qū)護士長、病區(qū)護理崗位的返聘護士、病區(qū)護理崗位的休假護士未取得護士執(zhí)業(yè)資格的實習護士、不在病區(qū)工作的護士（門診護士、手術室護士、血液凈化室護士、助產士、產房護士、護理部護士等）排除定義包含排除

統計周期內當班責任護士人數與其負責護理住院患者數量的比例

平均每天護患比=1：

同期每天白、夜班護理患者數之和

統計周期內每天白、夜班責任護士數之和引導管理者基于“護理需求”配置護理人力進一步計算各班次護患比，評價護士的工作負荷二、護患比（結構指標）定義公式意義當班責任護士人數：統計周期內在崗直接護理住院患者的責任護士總人數不包括治療護士（配藥護士）、主班護士、護士長等其他崗位護士變量特別說明

名稱定義統計周期內醫(yī)院每天白班時段上班的直接護理患者的護士數總和為統計期間直接護理患者的護士。排除治療護士、主辦護士、配藥護士和護士長、一般情況下護士長不計算在內，當護士長承擔了責任護士的工作才計算在內白班起止時間依據本班的班次安排時間而定。全院應統一。若醫(yī)院白班8：00-18：00，則白班時長10小時。舉例：以一個班次為例，如果1名責任護士在白班時間段內（8：00-18：00）的工作時間為10小時，則該名護士相當于1.25名白班責任護士（10/8=1.25）本季度所有白班時段內護士護理患者總數。以一天為例，白班護理患者數=（白班接班時在院患者數+白班時段內新入院患者數）×（白班時長/8）1.白班護患比定義白班責任護士責任護士白班時長白班護理

患者數

名稱定義統計周期內醫(yī)院每天夜班時段上班的直接護理患者的護士數總和為統計期間直接護理患者的護士。排除治療護士、主辦護士、配藥護士和護士長、一般情況下護士長不計算在內，當護士長承擔了責任護士的工作才計算在內夜班起止時間依據本班的班次安排時間而定。全院應統一。若醫(yī)院夜班18：00-次日8：00，則夜班時長14小時。舉例：以一個班次為例，如果1名責任護士在夜班時間段內（18：00-08：00）的工作時間為14小時，則該名護士相當于1.75名夜班責任護士（14/8=1.75）本季度所有夜班時段內護士護理患者總數。以一天為例，夜班護理患者數=（夜班接班時在院患者數+夜班時段內新入院患者數）×（夜班時長/8）2.夜班護患比定義夜班責任護士責任護士夜班時長夜班護理患者數三、每住院患者每24h平均護理時數（結構指標）指統計周期內平均每天每位患者所獲得的護理時數，或者每位患者所需全部護理項目活動的事件總和，護理時數（在崗護士總人數×上班小時數）包括直接護理時數、間接護理時數和相關護理時數和私人時間每住院患者每24h平均護理時數=同期住院病區(qū)執(zhí)業(yè)護士上班小時數

統計周期內住院患者實際占用床日數反映患者獲得的護理工作量，從側面評估護理人力資源分配的合理性，關聯患者結果指標在科學的配置護士、又如何合理利用護理人力而不導致資源的浪費，基于護理時數的患者工作量的需求的人力配備、護理人力資源合理利用的途徑，是公認的科學方法。因此，護理管理者在監(jiān)控人員生產力時，需確認工作的性質與時間的分配，劃分各單位各領域的合理范圍，不斷優(yōu)化護理時數的分布，并促使其高效率運行定義公式變量特別說明意義分子：統計周期內某病區(qū)所有執(zhí)業(yè)護士上班小時數之和（包含護士長）定義統計周期內住院病區(qū)所有執(zhí)業(yè)護士實際上班小時數之和病區(qū)護士上班小時數、病區(qū)護士長上班小時數、病區(qū)返聘護士上班小時數、執(zhí)業(yè)地點變更到醫(yī)療機構的規(guī)培/進修護士上班小時數未取得護士執(zhí)業(yè)資格人員上班小時數、非病區(qū)護士上班小時數，如手術室、門診、血液透析室等1.住院病區(qū)執(zhí)業(yè)護士實際上班小時數2.住院患者實際占用床日數統計周期內住院病區(qū)每天凌晨0點住院患者實際占用的床日數總和占用的正規(guī)病床日數、占用的臨時加床日數占用的急診搶救床日數、急診觀察床日數、手術室床日數、麻醉恢復室床日數、血液透析室床日數、接產室的待產床和接產床的床日數、母嬰同室新生兒床日數、檢查床床日數和治療床床日數包含排除定義包含排除四、不同級別護士的配置（結構指標）指在醫(yī)療機構和其部門中，不同能力級別護士在本機構或部門所有執(zhí)業(yè)護士中所占的比率?！澳芰Α毙栌镁唧w的維度來測量。常用的維度有工作年限、學歷和衛(wèi)生技術職稱等某級別護士比率=同期某級別護士人數

統計周期內執(zhí)業(yè)護士總人數1.不同級別護士的配備反映醫(yī)療機構或者其他部門中護士的結構配置情況，及時了解護士隊伍結構現狀及動態(tài)變化2.為優(yōu)化人力資源配置、有效利用護理人力提供依據，保障患者獲得優(yōu)質的護理服務×100%定義公式統計周期內執(zhí)業(yè)護士總人數：統計周期初全院執(zhí)業(yè)護士人數與統計周期末全院執(zhí)業(yè)護士人數之和除以2變量特別說明意義學歷：以獲得的學歷證書為準，分為五個級別：中專、大專、本科、碩士、博士職稱：護士的衛(wèi)生技術職稱可劃分為5個級別：護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師年限：年限＜1年、1年≤年限＜2年、2年≤年限＜5年、5年≤年限＜10年、10年≤年限＜20年、≥20年五、護理級別占比（結構指標）單位時間內，醫(yī)療機構某級別護理患者占用床日數與住院患者實際占用床日數的百分比特級護理占比=特級護理患者占用床日數

住院患者實際占用床日數一級護理占比=一級護理患者占用床日數

住院患者實際占用床日數二級護理占比=二級護理患者占用床日數

住院患者實際占用床日數三級護理占比=三級護理患者占用床日數

住院患者實際占用床日數1.患者的護理級別是由醫(yī)生和護士共同確定2.同一患者一天內護理級別有變化時，只能計算一次，以統計時點的護理級別為準，即單位時間內每天0點統計各級別護理患者數，分別累計求和3.特級護理患者占用床日數+一級護理患者占用床日數+二級護理患者占用床日數+三級護理患者占用床日數=住院患者實際占用床日數4.新生兒科、重癥監(jiān)護室計算歸于特級護理×100%×100%×100%×100%醫(yī)院數據來源醫(yī)院his系統醫(yī)院統計科報表定義公式意義六、住院患者跌倒發(fā)生率（結果指標）指住院患者在醫(yī)療結構任何場所，未預見性的倒于地面倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外傷，所有無幫助或有幫助的跌倒均應包含在內，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（地面較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至地面也視其為跌倒并上報。（包含墜床）指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡

①無：沒有傷害②嚴重度1級（輕度）：不需要或只需要稍給治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷③嚴重度2級（中度）：需要采用縫合、冰敷、包扎或夾板外固定等醫(yī)療或護理處置與觀察的傷害程度，如扭傷等④嚴重度3級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失等⑤死亡：患者因跌倒產生的持續(xù)性損傷而至死住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者跌倒發(fā)生例次數

統計周期內住院患者實際占用床日數住院患者跌倒傷害率=同期住院患者跌倒傷害例次數

統計周期內住院患者跌倒例次數×1000‰×100%跌倒定義跌倒傷害跌倒傷害分級公式七、院內壓力性損傷發(fā)生率（結果指標）是指患者在住院期間獲得的壓力性損傷，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓力性損傷，也包括社區(qū)獲得性壓力損傷患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓力性損傷。入院24小時內發(fā)生的壓力性損傷應納入社區(qū)獲得性壓力損傷

院內壓力性損傷發(fā)生率=同期住院患者中壓力性損傷新發(fā)病例數

統計周期內住院患者總數監(jiān)控院內壓力性損傷發(fā)生率，可分析院內壓力性損傷發(fā)生的趨勢、特征及影響因素，通過采取針對性的壓力性損傷護理措施與管理，減少院內壓力性損傷的發(fā)生×100%定義公式指標意義統計周期內住院患者總數：可以為上一統計周期末在院患者人數+新入院患者數，也可采用本統計周期出院患者數+統計周期末在院患者數八、住院患者身體約束率（過程指標）住院患者在醫(yī)療機構任何場所，任何徒手或采用物理的、機械的設備、材料或者使用患者附件不易移動的設施來限制患者活動或正常運用身體的自由，其使用率即統計周期內住院患者約束具使用天數占統計周期內住院患者總人日數的百分數

術中因體位需要的約束；麻醉恢復室的約束、藥物約束；床檔約束；因疾病需要的空間約束；兒童注射臨時制動

住院患者身體約束率=同期住院患者身體約束日數

統計周期內住院患者實際占用床日數患者/家屬體驗性指標監(jiān)測約束狀況及其導致的不良事件分析身體約束的相關因素，為制定合理約束、減少身體約束策略提供依據×100%定義排除公式變量特別說明意義每位患者每天使用1次或者1次以上計1天，約束1個部位或同時幾個部位均計為1天如身體約束患者從A科轉入B科，身體約束日作為1日計算，由轉科科室記錄約束日數九、置管患者非計劃拔管率（結果指標）非計劃拔管又稱意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即醫(yī)護人員非診療計劃范疇內的拔管。某類導管非計劃拔管率指單位時間內住院患者發(fā)生某類導管非計劃拔管的例次數與該類導管留置總日數的千分比

患者自行拔除的導管；各種原因導致的導管滑脫；因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管；因導管相關感染需提前拔除的導管

醫(yī)生根據患者病情轉歸程度，達到拔除導管指征,醫(yī)囑拔除導管；導管留置時間達到上限，應拔除或更換導管；非住院患者拔管，如門診患者和急診搶救患者某導管UEX發(fā)生率=同期該導管UEX例次數

統計周期內某導管的留置日數反映患者安全的重要指標，體現了護理質量水平。通過對該指標進行監(jiān)測，可以幫助管理者了解導管管理情況及其危險因素，提示管理者采取針對性的措施最大限度減少非計劃性拔管的發(fā)生，UEX的發(fā)生與患者的狀態(tài)、護患比、護理時數、不同級別護士的配置有關×1000‰留置導管每跨越0點1次計作1日，當天置入并拔出的不統計；帶管入院患者以入院當日開始。每跨越0點1次計作1日，帶管出院患者以出院日期為止定義包含排除公式變量特別說明意義同一患者，某類導管多次發(fā)生UEX，按照發(fā)生頻次計算拔管例數十、中心導管相關血流感染發(fā)生率（結果指標）中心導管相關血流感染指患者留置中心導管期間或拔除中心導管48h內發(fā)生的原發(fā)性的，且與其他部位存在感染無關的血流感染中心導管相關血流感染發(fā)生率是指統計周期內監(jiān)測場所CLABSI發(fā)生例次與同期該監(jiān)測場所中心導管插管留置的總日數的千分比

CLASBI發(fā)生率=同期CLASBI發(fā)生例次

統計周期內中心導管留置總日數及時發(fā)現血管通路護理異常情況通過監(jiān)測相關過程指標（置管、使用、維護、拔管），找到不足之處，制定指引，評價改善策略×1000‰定義公式意義十一、導尿管相關尿路感染發(fā)生率（結果指標）CAUTI指患者留置尿管期間或者拔除尿管48h內發(fā)生的泌尿系統感染，診斷主要依據臨床表現結合病原學檢查

CAUTI發(fā)生率=同期CAUTI發(fā)生例次數

統計周期內患者導尿管留置總日數導管相關感染發(fā)生率與護理人員消毒隔離、無菌技術和手衛(wèi)生執(zhí)行等情況密切相關。監(jiān)測該指標能夠及時發(fā)現醫(yī)院內感染異動與護理環(huán)節(jié)的薄弱點，保證有效的感染管理和預防，降低感染的發(fā)生，提高患者護理質量通過監(jiān)測分析護理措施落實情況，找到護理流程或者常規(guī)不足之處，制定指引，評價改善策略×1000‰定義公式意義十二、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率（結果指標）VAP是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時內曾經使用人工氣道進行機械通氣者

VAP發(fā)生率=同期VAP發(fā)生例次數

統計周期內有創(chuàng)機械通氣總日數有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣和手術麻醉氣管插管根據每日有創(chuàng)機械通氣長期醫(yī)囑跨零點的次數之和；有創(chuàng)機械通氣結束日期減去開始日期計算有創(chuàng)機械通氣總日數：統計周期內所監(jiān)測住院患者經人工氣道（包括氣管插管和氣管切開）接呼吸機輔助通氣的總日數總和。有創(chuàng)機械通氣：需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道進行機械通氣的方法通過監(jiān)測分析護理措施落實情況，找到護理流程或者常規(guī)不足之處，制定指引，評價改善策略×1000‰定義公式包含排除計算方法變量特殊說明指標意義

十三、銳器傷發(fā)生率（結果指標）統計周期內護士發(fā)生銳器傷例次數：護士在本院工作過程中發(fā)生銳器傷的總次數，同一人員多次發(fā)生銳器傷則每次都要計1例。銳器傷指在工作過程中，被針頭、玻璃、器械、刀片或其它銳器造成的皮膚或粘膜意外破損在護理崗位工作的人員發(fā)生銳器傷，包括本院執(zhí)業(yè)護士、新入職護士、實習護士、未在本院注冊的進修護士發(fā)生的銳器傷經過執(zhí)業(yè)注冊，但不在護理崗位工作的護士發(fā)生的銳器傷及非工作過程中發(fā)生的銳器傷

銳器傷發(fā)生率=同期護士執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生銳器傷害例次數

護士總人數護理人員發(fā)生銳器傷例次數分子和分母監(jiān)測“護士”對象范圍不一致分母限定醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)護士分子除醫(yī)療機構護士外還包含在護理崗位工作的新入職未注冊護士、規(guī)培護士、實習護士、進修護士（無論是否在本院注冊）×1000‰醫(yī)院數據來源醫(yī)院感染管理系統護理不良事件管理系統定義包含排除公式變量特殊說明

十四、護士離職率（結果指標）統計周期內，某醫(yī)療機構護士離職人數與執(zhí)業(yè)護士總人數的比例，離職指自愿離職因退休、死亡或被辭退而離開醫(yī)療機構的護士；在同一醫(yī)療機構崗位調整的護士護士離職率=同期護士自愿離職人數

統計周期內執(zhí)業(yè)護士總人數自愿離職護士人數（退休、死亡、解聘、勸退不算）不同職稱、學歷、工作年限護士離職率衡量護理人力資源流動狀況和穩(wěn)定性的重要指標分析離職原因，改善護理人力資源的配置提供依據×100%定義排除公式變量特別說明意義護士離職率過高，特別是護理骨干人才的流失會對護理質量造成直接影響，護理隊伍在正常流動情況下保持穩(wěn)定的狀態(tài)是護理質量的基本保障崗位勝任能力差，專業(yè)思想不穩(wěn)定護士的離職反而有利于提高護士隊伍的質量適當比例的離職率能夠加快組織成員的新陳代謝，給護士帶來機遇和挑戰(zhàn)進而影響患者健康結局離職率并不是越低越理想三二一

十五、執(zhí)業(yè)環(huán)境測評（結果指標）促進或者制約護理專業(yè)實踐的工作場所的組織因素，包括護士工作的物理環(huán)境（硬件設施）和組織環(huán)境《護士職業(yè)環(huán)境測評量表》一年一次執(zhí)業(yè)護士（除外入職不滿1年、非護理崗位護士），本年度從事護理崗位工作時間≥50%，入職時間≥1年醫(yī)院層面參與調查人數＞60%，病區(qū)層面參與調查人數＞80%引領醫(yī)院改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高護士滿意度，降低離職率，培養(yǎng)護士的專業(yè)行為，減少不良事件定義方式變量特別說明意義十六、兒科專科護理質量指標（結果指標）新生兒院內尿布皮炎發(fā)生率新生兒中度及以上院內尿布皮炎占比患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生率患兒外周靜脈輸液外滲占比6月齡內患兒母乳喂養(yǎng)維持率單位時間內，新生兒院內尿布皮炎的發(fā)生例次數與同期住院新生兒實際占用床日數的千分比新生兒院內尿布皮炎發(fā)生率=同期新生兒院內尿布皮炎發(fā)生例次數

統計周期內住院新生兒實際占用床日數住院新生兒入院后發(fā)生的符合尿布皮炎診斷的例次數入院前已發(fā)生且分期未加重的尿布皮炎；母嬰同室新生兒1.新生兒院內尿布皮炎發(fā)生率2.新生兒中度及以上院內尿布皮炎占比單位時間內，新生兒中度及以上院內尿布皮炎的發(fā)生例次數與同期住院新生兒院內尿布皮炎的發(fā)生例次數的百分比新生兒中度及以上院內尿布皮炎占比=同期中度及以上院內尿布皮炎發(fā)生例次數

統計周期內新生兒院內尿布皮炎的發(fā)生例次數×1000‰×100%尿布皮炎：指在尿布或尿墊下，由于皮膚暴露于潮濕環(huán)境中或與念珠菌(Candida)接觸而引起的皮膚炎癥變化新生兒院內尿布皮炎：指新生兒入院后新發(fā)生的尿布皮炎定義公式包含排除定義公式單位時間內，患兒在住院期間發(fā)生外周靜脈輸液滲出例次數和外滲例次數之和與住院患兒外周靜脈通路留置總日數的千分比患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生率=同期患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生例次數

統計周期內患兒外周靜脈通路留置總日數住院患兒使用一次性鋼針、留置針等外周靜脈置管輸液發(fā)生滲出及外滲的例次數；住院患兒為接受輔助檢查做準備而臨時置入、檢查后即拔除的留置針輸液發(fā)生滲出及外滲的例次數外周靜脈置管以外的置管（如動脈置管、中心靜脈置管）輸液發(fā)生滲出及外滲的例次數3.患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生率4.患兒外周靜脈輸液外滲占比單位時間內，住院患兒外周靜脈輸液外滲發(fā)生例次數與住院患兒發(fā)生外周靜脈輸液滲出和外滲的總例次數的百分比患兒外周靜脈輸液外滲占比=同期患兒外周靜脈輸液外滲發(fā)生例次數

統計周期內患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生例次數×1000‰統計患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生例次數時，同一住院患兒在24小時內發(fā)生多次外周靜脈輸液滲出/外滲，則累加計算相應的次數×100%定義公式包含排除定義公式單位時間內，月齡≤6月的患兒出院時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)人數與入院時母乳喂養(yǎng)人數的百分比6月齡內患兒母乳喂養(yǎng)維持率=同期出院患兒中持續(xù)母乳喂養(yǎng)的6月齡內患兒數

統計周期內出院患兒中入院時為母乳喂養(yǎng)的6月齡內患兒數5.6月齡內患兒母乳喂養(yǎng)維持率×100%出院患兒中入院時為母乳喂養(yǎng)的6月齡患兒數包含：1.純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)的6月齡內患兒（含新生兒科）2.所有住院新生兒（除明確禁止母乳喂養(yǎng)）排除：1.母嬰同室新生兒2.捐贈母乳喂養(yǎng)患兒3.明確禁止母乳喂養(yǎng)的疾病患兒，母親疾病或用藥禁止母乳喂養(yǎng)的患兒出院患兒中持續(xù)母乳喂養(yǎng)的6月齡內患兒數包含：1.純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)的6月齡內患兒（含新生兒科）2.出院當時未能實現母乳喂養(yǎng)，但評估確定回家后能實現母乳喂養(yǎng)（患者無母乳喂養(yǎng)禁忌癥，母親有泌乳功能有喂養(yǎng)意愿）的患兒排除：1.母嬰同室新生兒2.捐贈母乳喂養(yǎng)患兒3.明確禁止母乳喂養(yǎng)的疾病患兒，母親疾病或用藥禁止母乳喂養(yǎng)的患兒定義公式十七、2023年新增指標（結果指標）血液凈化中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例次數血液凈化中心靜脈導管留置總日數統計周期內住院患者發(fā)生血液凈化中心靜脈導管相關血流感染例次之和。血液凈化中心靜脈導管相關血流感染的診斷應與醫(yī)療診斷保持一致帶隧道和滌綸套的透析導管(TCC)、無隧道和滌綸套的透析導管（NCC）動、靜脈內瘺和移植動靜脈內瘺患者發(fā)生1次導管感染的過程被記為1次導管相關血流感染例次。同一患者在統計周期內以血液凈化中心靜脈導管相關血流感染實際發(fā)生頻次統計1.血液凈化中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例次數

2.血液凈化中心靜脈導管留置總日數留置導管每跨越0點1次計為1日，當天置入并拔出的不統計。帶管入院患者以入院當時開始，每跨越0點1次計為1日；帶管出院患者以出院日期為止住院患者TCC和NCC留置日數門急診等非住院病區(qū)置管患者的留置日數定義包含排除說明定義包含排除十八、ICU氣管導管非計劃拔管后24小時內再插管率血液凈化中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例次數血液凈化中心靜脈導管留置總日數定義ICU患者氣管導管非計劃拔管后24小時內再插管例次數占同期ICU患者氣管導管非計劃拔管總例次數的百分比公式意義ICU患者氣管導管非計劃拔管后24小時內再插管率=同期ICU氣管導管非計劃拔管后24小時內再插管例次數

統計周期內ICU氣管導管非計劃拔管例次數×100%反映ICU科室氣管導管的管道維護管理質量，也反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。監(jiān)測該指標，能夠加強醫(yī)護對高危人群的關注。及時采取恰當有效的防范措施，降低非計劃性拔管率和重置率，同時正確評估導管留置必要性，盡早移除不必要的導管，真正保證ICU氣管導管置管患者的安全十九、ICUAPACHEⅡ評分≥15分患者占比血液凈化中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例次數血液凈化中心靜脈導管留置總日數定義公式意義ICUAPACHEⅡ評分≥15分患者占比=同期ICUAPACHEⅡ評分≥15分患者

統計周期內ICU患者總數×100%APACHE評分系統，即急性生理與慢性健康狀況評分系統（AcutephysiologyAndChronicHealthEvaluation，APACHE），是一類應用于ICU評價危重癥患者病情嚴重程度及預測預后的客觀評分體系。APACHE評分計算由三部分組成，分別是反映疾病嚴重程度的急性生理學評分、年齡評分和患病前的慢性健康狀況評價，三者分值相加得APACHE分值APACHEII評分，用于評估患者病情的嚴重程度，其結果對醫(yī)療資源合理利用（人力、物力配備），對危重患者治療、護理和預后判斷，均具有指導意義。APACHEII評分分值越高代表患者病情越危重。一般認為，APACHEII評分≥15分者為中度危險，≥20分者為嚴重危險。ICUAPACHEII評分＞15分患者占比，反映了ICU收入患者的病情危重程度，監(jiān)測該指標，對入ICU患者的病情進行客觀有效評估，依據評估結果制定和修正醫(yī)療護理計劃、臨床決策，可以提高治療、護理措施的準確性、有效性，從而降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，最大化保障患者安全。此指標常用于對ICU醫(yī)療資源利用狀況和危重癥醫(yī)療質量的持續(xù)改進，是評價ICU治療效果、護理質量的重要指標。二十、靜脈用細胞毒性抗腫瘤藥物全部開放環(huán)境下配置率血液凈化中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例次數血液凈化中心靜脈導管留置總日數定義公式意義靜脈用細胞毒性抗腫瘤藥物全部開放環(huán)境下配置率=全部在開放環(huán)境下配置細胞毒性靜脈用抗腫瘤藥物的醫(yī)療機構數量

需配置靜脈用抗腫瘤藥物的醫(yī)療機構數量×100%靜脈用細胞毒性抗腫瘤藥物全部開放環(huán)境下配置率，指調查時，全部在開放環(huán)境下配置靜脈用細胞毒性抗腫瘤藥物的醫(yī)療機構數量占所調查的醫(yī)療機構中需要配置靜脈用細胞毒性抗腫瘤藥物的醫(yī)療機構數量的百分比靜脈用細胞毒性抗腫瘤藥物全部開放環(huán)境下配置率，反映醫(yī)院對細胞毒性抗腫瘤藥物職業(yè)暴露的防護能力。監(jiān)測該指標，有助于了解醫(yī)院抗腫瘤藥物職業(yè)暴露防護現狀，提高護理管理人員和臨床護理人員的重視程度，加強職業(yè)防護，減少職業(yè)暴露危害“真實的改進”最重要。指標無論好看與不好看，都是為了發(fā)現問題；而發(fā)現問題為的是改進臨床實踐。質控是促進持續(xù)改進，是提醒、是服務，而非懲罰的原則針對極端數據，進行與提報科室進行核實和確認，培訓、指導質量提升

PDCA

質量指標監(jiān)測

質量指標監(jiān)測式

建立全面質量管理機制

2.現狀調查3.指標改善4.分析原因5.確定主要原因6.制定對策7.按對策實施8.檢查結果9.制定鞏固措施總結下一步打算目標達到目標未達到與標準/指標對照的差距護士工作日程/措施工作指引/標準根本原因分析PDCAPART

3指標在管理中的應用

某醫(yī)院降低ICU氣管插管UEX發(fā)生率案例應用

XXXX年1—3月

ICU

氣管插管UEX發(fā)生率一月514335.0‰二月413829.0‰三月516829.8‰第一季度1444931.2‰XXXX年1—3月

ICU

氣管插管UEX發(fā)生原因指標在