第一節(jié)甲亢的外科治療外科學(xué)課件

外科學(xué)第十九章頸部疾病第一節(jié)甲亢的外科治療外科教研室王利瑞三、甲亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺功能亢進(jìn)：簡(jiǎn)稱甲亢，各種原因?qū)е录谞钕偎胤置谶^(guò)多而引起以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲亢分類：

1、原發(fā)性甲亢（Graves病2、繼發(fā)性甲亢3、高功能腺瘤原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢：又稱突眼性甲亢、Graves病，最常見(jiàn)，是一種自身免疫性疾病，腺體彌漫性腫大，常伴有眼球突出，20~40歲多見(jiàn)。繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢：是指結(jié)節(jié)性甲狀腺腫功能紊亂繼發(fā)甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，多在40歲以上，腺體結(jié)節(jié)性腫大，兩側(cè)不對(duì)稱，無(wú)突眼，易出現(xiàn)心臟損害。高功能腺瘤高功能腺瘤：即腺體內(nèi)單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮樣改變，無(wú)突眼，臨床少見(jiàn)。甲亢的臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大：甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入上極處可聞及雜音。2.交感神經(jīng)興奮：神經(jīng)興奮性增高，神經(jīng)過(guò)敏、怕熱、多汗、易激動(dòng)、失眠、注意力不集中、記憶力減退?？沙霈F(xiàn)手抖、伸舌時(shí)細(xì)震顫、膝反射亢進(jìn)等。3.突眼癥良性突眼：病人無(wú)自覺(jué)癥狀，眼球突出、眼裂大、少瞬目、上眼瞼下垂功能差。惡性突眼：病人有自覺(jué)癥狀，突眼程度重。4.心血管系統(tǒng)竇性心動(dòng)過(guò)速：基礎(chǔ)狀態(tài)下仍快為甲亢特征性表現(xiàn)，常大于90次/分。第一心音亢進(jìn)、脈壓差大，主要為舒張壓下降。重要指標(biāo)心律失常：房顫最多，房性早搏、心房撲動(dòng)也可見(jiàn)，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭：心臟（左心）擴(kuò)大、肥大、收縮期雜音、心衰。5.基礎(chǔ)代謝率增高：多食消瘦、體重減輕易疲乏，工作效率低。6.消化道癥狀：腸蠕動(dòng)增加，易饑、消瘦、大便次數(shù)增加。甚至惡心、嘔吐、厭食等。7.嚴(yán)重者出現(xiàn)肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)：黃疸，肝腫大，肝功不良，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、低蛋白血癥。8.其他：生殖系統(tǒng)癥狀（女性不孕）、局限性脛前粘液性水腫等。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡[大；(2)性情急躁、容易激動(dòng)；(3)食欲亢進(jìn)，體重下降；(4)心悸；(5)怕熱多汗、乏力、失眠、手顫；(6)眼突；(7)血清總甲狀腺素(T4)及血清三碘甲狀腺原氨酶(T3)增高。(8)24小時(shí)及131碘率>45%或3小時(shí)吸131碘率>30%者。(9)其它，少數(shù)病例出現(xiàn)周期性麻痹或腹瀉或房顫等。其中(1)+(7)再加任何１項(xiàng)可認(rèn)為診斷成立。

處理原則一、內(nèi)科治療1.抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長(zhǎng)（至少１-２年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞減少。2.放射性碘治療：在美國(guó)是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。二、外科治療：甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前我國(guó)治療甲亢的一種常有而有效的治療，他能使９０～９５％的病人獲得痊愈。手術(shù)適應(yīng)證（1）中度以上的原發(fā)性甲亢，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療后復(fù)發(fā)者；（2）繼發(fā)性甲亢；（3）高功能腺瘤；（4）腺體較大，有壓迫癥狀；（5）妊娠中期，并有以上指征之一者。手術(shù)禁忌證1、癥狀較輕；2、年齡較小的青少年；3、年齡較大伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。

輔助檢查1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)的測(cè)定：（清晨空腹、完全安靜）

測(cè)定公式BMR=(脈率+脈壓)-111正常值：－１０％～＋１０％

超過(guò)＋２０％即為甲亢甲亢分度：輕度甲亢＋２０～３０％中度甲亢＋３０～６０％重度甲亢＋６０％以上2、攝Ｉ131的測(cè)定：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為15％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)，甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，診斷標(biāo)準(zhǔn)：2小時(shí)>25%或24小時(shí)>50%，高峰前移至。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義。3、血清T3T4的測(cè)定：T3比T4敏感，TSH最敏感。一、術(shù)前其他檢查1、頸部X線照片，了解氣管有無(wú)受壓或移位；2、心電圖檢查；3、測(cè)定血清鈣和磷；4、必要時(shí)作喉鏡檢查，了解聲帶活動(dòng)情況。藥物準(zhǔn)備

1、硫氧嘧啶類藥物加碘劑：先服用硫氧嘧啶類藥物2～4個(gè)月，至甲亢癥狀基本控制后，再開(kāi)始服用碘劑；常用復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此類推，至每次16滴并維持至手術(shù)日。碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，控制甲亢癥狀。

注意事項(xiàng)：碘劑僅抑制甲狀腺素釋放，不能抑制其合成，一旦停藥，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，誘發(fā)更嚴(yán)重的甲亢癥狀，所以不準(zhǔn)備手術(shù)的病人不應(yīng)用碘劑；碘劑還可以減少甲狀腺的血流，使腺體縮小變硬，便于手術(shù)。2、普萘洛爾：用硫氧嘧啶類藥物副作用較大、或?qū)Φ膺^(guò)敏、或經(jīng)上述藥物處理后心率仍在90次／分以上者，可服用普萘洛爾行術(shù)前準(zhǔn)備。用法：初始劑量為每日60mg，每6小時(shí)1次，逐日增加至每日160mg,服藥4～7日后脈率可降至正常，即可手術(shù)。注意事項(xiàng)：鑒于普萘洛爾半衰期小于8小時(shí)，故術(shù)前需1～2小時(shí)需服藥1次，術(shù)后繼續(xù)服藥4～7日普萘洛爾。完成術(shù)前準(zhǔn)備甲亢控制的指標(biāo)1、病人情緒穩(wěn)定2、脈搏穩(wěn)定在90次/分以內(nèi)3、基礎(chǔ)代謝率在+20%以下4、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加5、甲狀腺變小變硬，血管雜音消失手術(shù)要求1、切除腺體以80%~90%為宜。一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g甲狀腺組織。也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2-3g甲狀腺組織。同時(shí)切除峽部。腺體切除過(guò)多易發(fā)生術(shù)后甲狀腺功能低下，切除過(guò)少則可能術(shù)后復(fù)發(fā)。2.必須保存兩葉腺體的基底背面包膜，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

術(shù)后處理1、術(shù)后嚴(yán)格觀察呼吸、脈搏、體溫、血壓及傷口引流和滲血情況。2、繼續(xù)服用復(fù)方碘溶液并逐日減量，即由每次10滴，每日3次開(kāi)始，遂減至每次3滴止，共服用1周左右。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1、呼吸困難或窒息：為最多發(fā)、最危急的并發(fā)癥。原因：①血腫壓迫氣管：手術(shù)切口出血。②喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管。③氣管塌陷：軟化的氣管失去支撐。

④喉返神經(jīng)損傷：雙側(cè)。

2.甲狀腺危象：臨床上最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，主要與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘140次以上），病人大汗、煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有惡心、嘔吐和腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭和休克昏迷。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。甲狀腺危象處理1、一般應(yīng)急措施：包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、物理或藥物降溫、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。2、阻斷甲狀腺素的合成：首選丙基硫氧嘧啶（PTU）口服，每次200～300mg，神志不清者經(jīng)鼻飼管給藥。3、抑制甲狀腺素釋放：復(fù)方碘化鉀溶液10ml或碘化鈉1g，稀釋于10％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。4、降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：普萘洛爾20～80mg口服加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次，危急時(shí)普萘洛爾5mg。5、地塞米松每日30~50mg，分次靜滴6、血液透析、腹膜透析或血漿置換7、吸氧及對(duì)癥處理3.喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)出現(xiàn)呼吸困難或窒息。永久性損傷：術(shù)中切斷、結(jié)扎喉返神經(jīng)所致。暫時(shí)性損傷：鉗夾、牽拉、血腫壓迫、炎癥粘連。預(yù)防：處理甲狀腺下極時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離腺體下級(jí)。4.喉上神經(jīng)損傷：（外支）音調(diào)低沉、（內(nèi)支）飲水