多器官功能障礙綜合征幻燈片

MODS危重病

多器官功能障礙綜合征MODS危重病第一節(jié)Introduction概論MODS危重病MODS的歷史回顧:薄弱環(huán)節(jié)之一——休克薄弱環(huán)節(jié)之二——急性腎功能衰竭薄弱環(huán)節(jié)之三——急性呼吸衰竭MODS危重病MODS的概念(ConceptofMODS):

指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。MODS危重病

一、病因CausesMODS危重病

(一)InfectiousCauses

全身感染(systemicinfection)MODS危重病

(二)NoninfectiousCauses種類共同特點嚴(yán)重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀2.血細菌培養(yǎng)（-）3.血內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大手術(shù)休克等MODS危重病

二、發(fā)病機制

PathogenesisMODS危重病

細胞受損腸道細菌與內(nèi)毒素移位器官缺血和再灌注損傷

全身性炎癥反應(yīng)失控

發(fā)病機制MODSMODS危重病

（一）全身性炎癥反應(yīng)失控

WildSystemicInflammatoryResponse

MODS危重病

InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponseMODS危重病

促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)MODS危重病

SIRS與CARS平衡失控理論機體可出現(xiàn)休克、細胞凋亡和多器官功能障礙機體的免疫功能全面抑制機體則產(chǎn)生更強的損傷和更嚴(yán)重的免疫抑制混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）SIRSCARS>

CARSSIRS<SIRS

CARS?MODS危重病

促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征MODS危重病

全身炎癥反應(yīng)綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

體溫>38°C或<36°C；

心率>90次/min；

呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；

白細胞計數(shù)>12×109或幼稚粒細胞>10%。

MODS危重病（二）缺血-再灌注損傷1．無復(fù)流現(xiàn)象2．氧自由基和炎癥介質(zhì)、細胞內(nèi)鈣超載3．血管通透性增高和微血管阻塞

MODS危重?。ㄈ┠c道細菌與內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素導(dǎo)致MODS的機制1.直接或間接通過補體系統(tǒng)、激活中性粒細胞和單核-巨噬細胞，2.激活凝血、纖溶和激肽系統(tǒng)，并促使白細胞合成和釋放組織因子，促進DIC形成。3.損傷細胞線粒體，引起能量代謝障礙，造成細胞損傷。MODS危重病

(四)細胞代謝障礙DisorderofCellMetabolism創(chuàng)傷、休克、感染應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素高分解代謝(highcatabolism)

能量消耗增加、缺氧加重促進MODS的發(fā)生發(fā)展MODS危重病

三、臨床MODS危重?。ㄒ唬┓诸怌lassification復(fù)蘇失敗：發(fā)病24h內(nèi)因器官衰竭死亡速發(fā)型：發(fā)病24h后出現(xiàn)遲發(fā)型：

MODS危重病

別稱特點原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型onehittype速發(fā)型RapidTypeMODS危重病

別稱特點繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型doublehittype遲發(fā)型DelayedTypeMODS危重病

primaryinsultMODSrecoverydeathrapidtypedelayedtypeMODSsepsis+MODS危重病臨床表現(xiàn)：心血管、肺、腦、腎功能障礙表現(xiàn)明顯肝、胃腸道、血液凝固系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯診斷方法：通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查MODS危重病MODS的初步診斷:MODS危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)說明：呼吸衰竭：糾正低氧血癥需要呼吸支持>5天——排除早期一過性能低氧血癥肝功能：排除假性肝功能衰竭——膽紅素不升高腎功能：尿量：非少尿性腎衰、少尿時，不利于治療MODS危重病

MODS的初步診斷:MODS危重病MODS診斷——避免簡單相加：

MODS危重病

肺衰竭肺血管阻力

右心負(fù)荷

右心衰竭心輸出量、PaO2

、全身組織器官缺氧與酸中毒MODSMODS的關(guān)聯(lián)模式：MODS危重病MODS的關(guān)聯(lián)模式：

肝臟受損吞噬、解毒功能

肺循環(huán)：ARDS肝靜脈全身：MODS腸道細菌、毒素體循環(huán)MODS危重病診斷注意事項：熟悉：病因、病情、癥狀、體征嚴(yán)密監(jiān)測心肺腎功能盡早診斷熟悉指標(biāo)：及時相應(yīng)檢查愈早愈好發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)障礙時，注意其他相關(guān)器官功能MODS危重病MODS的預(yù)防：積極處理原發(fā)病，整體觀點重視生命體征：循環(huán)和呼吸，盡早糾正血容量、組織低灌注和缺氧、改善全身情況、保護相應(yīng)臟器防治感染：盡可能局限、減輕毒血癥改善全身情況，保護腸粘膜功能及早治療任何首發(fā)的臟器衰竭，阻斷連鎖反應(yīng)MODS危重病第二節(jié)Acuterenalfailure急性腎功能衰竭MODS危重病概述：急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)：由各種原因引起的急性腎功能損害。少尿：24h尿量<400ml無尿：<100ml非少尿型腎功能衰竭MODS危重病分類：腎前性腎后性腎性：急性腎小管壞死MODS危重病發(fā)病機制：腎血管收縮、腎小管細胞壞死MODS危重病發(fā)病機制：腎缺血：腎小管上皮細胞變性壞死腎小管機械性阻塞缺血－再灌注損傷非少尿型急性腎功能衰竭：部分腎單位壞死MODS危重病臨床表現(xiàn)：少尿期：1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2.代謝產(chǎn)物堆積3.出血傾向多尿期：MODS危重病診斷：病史尿量及尿液檢查血液檢查MODS危重病鑒別診斷：腎性與腎前性ARF的鑒別診斷MODS危重病治療：少尿期：

1.限制水分與電解質(zhì)2.維持營養(yǎng)供給熱量3.預(yù)防和治療高血鉀：——少尿期最主要的死因

限制攝入，細胞內(nèi)轉(zhuǎn)換、對抗作用、促進排出4.糾正酸中毒、控制感染、透析營養(yǎng)支持多尿期MODS危重病第三節(jié)Acuterespiratorydistresssyndrone呼吸窘迫綜合征MODS危重病定義：多種病因所致，肺泡內(nèi)氣體和肺毛細血管內(nèi)血液之間的氧和二氧化碳的交換發(fā)生障礙，使PaO2降低和PaCO2增高，表現(xiàn)以呼吸窘迫低氧血癥的一種急性進行性呼吸衰竭。MODS危重病概述：眾多致病因素毛細血管內(nèi)皮及肺泡上皮細胞損傷致肺毛細血管損傷和通透性增高，引起急性嚴(yán)重肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)改變和肺功能衰竭的臨床表現(xiàn)。共同特點：急性呼吸困難，低氧血癥及雙肺浸潤性病變。MODS危重病病因：病因：直接性肺損傷：間接肺損傷：MODS危重病病理生理變化：

肺泡毛細血管通透性增加：

——富含蛋白的滲出液：1.間質(zhì)性肺水腫；2.肺泡水腫。表面活性物質(zhì)減少：產(chǎn)生肺泡萎陷肺間質(zhì)纖維組織增生

——晚期肺纖維化。

MODS危重病呼吸功能變化：肺內(nèi)分流量增加：肺泡萎陷——通氣減少；血栓形成，間質(zhì)水腫——血流減少。彌散功能障礙：間質(zhì)肺水腫；透明膜形成；細胞增生纖維化——彌散距離增大肺泡通氣量減少：順應(yīng)性

，小氣道阻塞——通氣量減少肺血管阻力增加

MODS危重病臨床表現(xiàn):病因不同，臨床表現(xiàn)也不相同。發(fā)病18-72H，突然出現(xiàn):1.呼吸困難2.過度通氣，呼吸性堿中毒3.中央性紫紺，氧療無效，漸加重而死亡。MODS危重病病程分期——一期:早期處理后：循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)持續(xù)過度換氣及氧分壓正常低值。原因：1.支氣管痙攣或狹窄使通氣受限。2.肺不張及水腫，右向左分流。3.彌散功能障礙。MODS危重病病程分期——二期：表現(xiàn)：1.24－48h循環(huán)穩(wěn)定而呼吸困難加重。

過度換氣，可聽到濕羅音；2.PaO2下降，吸純氧不改善、低碳酸血癥加重，肺內(nèi)分流15－20％。3.X-線示：晚期細網(wǎng)狀浸潤陰影。MODS危重病病程分期——三期：進行性呼吸困難肺內(nèi)分流：20－30％胸片：彌漫性片狀浸潤陰影。

MODS危重病病程分期——四期：臨床表現(xiàn)：1.高碳酸血癥；2.缺氧明顯，不能矯正低氧血癥，分流25％以上。3.低血壓等臨床終末期表現(xiàn)。X-線表現(xiàn)：肺實變陰影。MODS危重病診斷：病因臨床表現(xiàn)：急性呼吸衰竭輔助檢查：1.PaO2/FiO2≤200mmHg，與PEEP

無關(guān)；2.PAWP≤18mmHg，或無左房高壓的臨床證據(jù)。3.胸片：兩肺野浸潤陰影。MODS危重病治療——對癥治療：原則：1.消除原發(fā)病，2.支持呼吸循環(huán)，3.防止并發(fā)癥，4.維護其他臟器功能。MODS危重病機械通氣療法：目的：1.維持氣體交換，2.支持肺泡毛細血管膜功能優(yōu)點：1.提高PaO2，降低PaCO2；調(diào)整V/Q。2.減少呼吸運動能量和氧消耗。3.改善循環(huán)：

MODS危重病機械通氣治療的實施：通氣方式選擇：

CPAP——

早期選用：特點：保證足夠潮氣量：

應(yīng)防止人機對抗。

PEEP：IPPVSaO2<90%時使用MODS危重病機械通氣的并發(fā)癥：氣胸心排血量降低臟器血液回流障礙氧中毒MODS危重病其他支持療法：降低肺血管阻力體外膜肺氧合控制感染防治并發(fā)癥營養(yǎng)支持療法其他藥物治MODS危重病第四節(jié)

Stressulcer急性胃腸功能障礙MODS危重病概述：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克等的一種病變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功能障礙為主要特點。M