抗心絞痛藥課件

PharmacologyChapter26抗心絞痛藥PharmacologyChapter26PharmacologyChapter26

心絞痛類型

1．

穩(wěn)定性心絞痛

2．

不穩(wěn)定性心絞痛

3．

變異性心絞痛

藥物治療的目的

1．控制癥狀，↓心肌損害

2．預(yù)防發(fā)作PharmacologyChapter26決定心肌供O2與需O2的因素心舒張期長短供O2需O2冠狀動脈灌注壓*心收縮力冠狀動脈口徑心率

心室內(nèi)壓心室壁張力心室容積側(cè)支循環(huán)每分鐘射血時間血管外壓力PharmacologyChapter26抗心絞痛藥物

1.硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油等。2.β受體阻斷藥：如普萘洛爾等。3.鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥：如硝苯吡啶、硫氮卓酮、心可定等。PharmacologyChapter26一、硝酸酯和亞硝酸類硝酸甘油(Nitroglycerin)

藥理作用：直接松弛各種平滑肌。松弛血管平滑肌最顯著，所松弛 的節(jié)段與劑量有關(guān)PharmacologyChapter26劑量（μg/kg.min-1）舒張0.5V與大的冠狀動脈5.0外周血管20.0心肌阻力血管低劑量則顯著抑制血小板的聚集

PharmacologyChapter26松弛血管機(jī)制Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓+抑血小板

Ca2+內(nèi)流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

肌球蛋白去磷酸化，血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓血管舒張

CGMP↑PharmacologyChapter26PharmacologyChapter26PharmacologyChapter26

心室容積↓壁張1．↓心肌耗O2

心室射血時間↓力↓舒張阻力血管→外周總阻力↓→BP↓（較大劑量）舒張V→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓心室抗心絞痛機(jī)制PharmacologyChapter262．舒張冠狀動脈,↑心肌供血供O2（1）選擇性舒張冠狀動脈輸送血管，并舒張狹窄血管，利于血液流入狹窄遠(yuǎn)心端舒張非缺血區(qū)輸送血管→利于血經(jīng)側(cè)支分流向缺血區(qū)（2）↓心前負(fù)荷→↓心室舒張末期壓力→利于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū)（3）剌激側(cè)支血管的生成，舒張側(cè)支血管（4）心肌耗O2↓繼發(fā)非缺血區(qū)血管阻力↑，迫使血流從非缺血區(qū)流到缺血區(qū)（5）預(yù)防/逆轉(zhuǎn)冠狀動脈收縮和痙攣PharmacologyChapter26IncreasetheperfusionofendomyocardiumPharmacologyChapter26藥物對冠脈作用示意圖PharmacologyChapter26注意：血管舒張→BP↓→反射性興奮心臟→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用PharmacologyChapter26

應(yīng)用

1．各型心絞痛

速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、能迅速控制發(fā)作，↑運(yùn)動耐量，改善缺血心電圖，↓運(yùn)動時心律失常的發(fā)生一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時５min再給一次預(yù)防

貼膜片劑或其他長效硝酸酯類

PharmacologyChapter26

心肌損傷↓，縮小梗死范圍急性心肌梗死者需靜脈給Nitroglycerin的指征：

1．長時間或反復(fù)胸痛

2．BP高（>150/100mmHg）

3．左室功能不全

4．乳頭肌功能失調(diào)者2.急性心肌梗死PharmacologyChapter26局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑（？）

不良反應(yīng)血管舒張所致不良反應(yīng)

長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥PharmacologyChapter26注意1．飲酒或合用他舒張血管藥可加重不良反應(yīng)2．長期應(yīng)用不應(yīng)突然停藥，應(yīng)逐步停禁忌證腦顱外傷、腦出血、嚴(yán)重貧血、低BP、低血容量、過敏眼內(nèi)壓↑（慎）

耐藥性

持續(xù)給藥24~48h即可產(chǎn)生耐藥性，僅發(fā)生在容量血管與阻力血管，大的輸送血管（心外膜冠A及分支）未出現(xiàn)，短時停藥即可恢復(fù)短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次/天×2周，療效不降低PharmacologyChapter26硝酸異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate） 特點(diǎn)： 起效較慢，較弱，較持久

5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate） 療效與硝酸異山梨醇酯相似PharmacologyChapter26二、β受體阻斷藥普萘洛爾(Propranolol)［作用］本藥主要通過阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體，減慢心率，減弱收縮力，從而減少心作功和心耗氧達(dá)到抗心絞痛作用。

β受體阻斷藥抑制心收縮力，使心室容積增大，射血時間延長，從而增加心肌耗氧量。這是不利的方面，但綜合作用是有利因素占優(yōu)勢。PharmacologyChapter26［不良反應(yīng)］

心動過緩、低血壓及誘發(fā)或加重心力衰竭。對心傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘一般禁用。PharmacologyChapter26藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?

受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。PharmacologyChapter261.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：減少心肌對游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。PharmacologyChapter263.改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。4.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。PharmacologyChapter26

優(yōu)點(diǎn)：減慢心率缺點(diǎn)：心室容積增大★硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；PharmacologyChapter26[臨床應(yīng)用]1.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。2.不適用于變異型心絞痛，因冠Aβ-R阻斷，能使αR占優(yōu)勢，易致冠A收縮。心肌梗死應(yīng)用時能縮小梗死范圍,但抑制心力應(yīng)慎用。PharmacologyChapter26[不良反應(yīng)及注意事項]

注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。PharmacologyChapter26（三）鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等?！舅幚碜饔谩?.降低心肌耗氧量：機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流——

①心肌Ca2+↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓。PharmacologyChapter262.增加心肌的血液供應(yīng)

冠脈Ca2+↓→冠脈擴(kuò)張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。

3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”.4.抑制血小板聚集[臨床用途]

變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。PharmacologyChapter26

臨床上鈣拮抗藥與?

受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：1.兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；2.普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。PharmacologyChapter26三、鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）維拉帕米（Verapamil異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）PharmacologyChapter26抗心絞痛作用：

阻斷L型電壓依賴性鈣通道引起下述效應(yīng)：舒張外周阻力血管→↓心臟后負(fù)荷→↓心室壁張力與心室射血時間↓。硝苯吡啶作用最強(qiáng)抑制心臟收縮性、↓心率→心肌耗O2，硝苯地平無此作用舒張冠狀動脈→↑心肌供O2PharmacologyChapter26

應(yīng)用：抗心絞痛：對各型心絞痛有效，對變異型心絞痛療效尤佳（首選）急性心肌梗死：用地爾硫，可縮小梗死范圍，↓死亡率

注意：

硝苯地平可致反射性心臟興奮,治療心絞痛時,應(yīng)與β受體阻斷藥合用。PharmacologyChapter26小結(jié)硝酸甘油β受體阻斷藥

鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥擴(kuò)張全身血管阻斷β受體阻斷鈣通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁張力↓心室壁張力↑心室壁張力↑擴(kuò)張冠狀動脈冠狀阻力↑擴(kuò)張冠脈心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓PharmacologyChapter26四、抗心絞痛藥的合并應(yīng)用原則上用一種藥物控制心絞痛，但如效果欠佳者應(yīng)合并用藥由于不同類型藥物的作用機(jī)制不同，合并用藥可提高療效，互相抵消不良反應(yīng)。PharmacologyChapter26KeyconceptsAnginapectorisischaracterizedbychestpaincausedbyinsufficientcoronarybloodflowtomeettheoxygendemandsofthemyocardium.Thehallmarksymptomofanginaisasudden,severelypressingsubsternalpainradiatingtotheleftarm.Theimbalancebetweentheoxygendemandandoxygenutilizationmayresultfromtheobstructionofbloodvesselscausedbyatheroscleroticlesionsorfromaspasmofthevascularsmoothmuscle.AlltheantianginaldrugsexerttheireffectsbydecreasingthedemandofO2ofth