第五章-正常分娩

助產(chǎn)學(xué)

(midwifery)江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院2助產(chǎn)學(xué)

(midwifery)

第五章正常分娩31．掌握影響分娩的因素；臨產(chǎn)的診斷及產(chǎn)程的分期；分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理。2．熟悉枕先露的分娩機(jī)制。3．了解分娩鎮(zhèn)痛的方法及護(hù)理要點(diǎn)。4．熟練掌握接生護(hù)理技術(shù)，保障母兒順利度過(guò)分娩期。學(xué)習(xí)目標(biāo)4

十月懷胎，一朝分娩是每一位即將為人母的準(zhǔn)媽媽非常期盼的事情，在這個(gè)痛苦而偉大的過(guò)程中，我們?nèi)绾螀f(xié)助產(chǎn)婦安全度過(guò)分娩期，分娩出健康的小寶貝？課程導(dǎo)入5定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開(kāi)始到全部從母體娩出的過(guò)程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過(guò)期產(chǎn)：滿42周及以上分娩定義及分類6

第一節(jié)分娩動(dòng)因

分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果。機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論母體方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng)神經(jīng)介質(zhì)理論7

第二節(jié)影響分娩的因素

產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素。8【產(chǎn)力】將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。包括：主力——子宮收縮力（貫穿整個(gè)產(chǎn)程）

輔力——腹肌、膈肌、肛提肌的收縮力（僅出現(xiàn)在第二、三產(chǎn)程中）9（一）子宮收縮力1.節(jié)律性2.對(duì)稱性和極性3.縮復(fù)作用特點(diǎn)10

臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮間歇期漸短，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)。宮口開(kāi)全（10cm）后，宮縮間歇期醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理僅1～2分鐘，持續(xù)時(shí)間60秒。宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸增加，宮腔壓力于臨產(chǎn)初期升至25～30mmHg，至第一產(chǎn)程末增至40～60mmHg，于第二產(chǎn)程可高達(dá)100～150mmHg，而間歇期宮腔壓力為6～12mmHg.此為子宮收縮力的節(jié)律性。

1.節(jié)律性11對(duì)稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以每秒2cm速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個(gè)子宮。極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。2.對(duì)稱性與極性3.縮復(fù)作用

子宮收縮時(shí)，子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時(shí)肌纖維重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。12促使胎兒娩出促使胎盤娩出（二）腹肌、膈肌收縮力（三）肛提肌收縮力協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出利于胎盤娩出13是指胎兒娩出的通道。分為：

骨產(chǎn)道：見(jiàn)女性生殖系統(tǒng)解剖。軟產(chǎn)道：由子宮下段、子宮頸、陰道、盆底軟組織構(gòu)成的一彎曲通道。【產(chǎn)道】141.子宮下段的形成軟產(chǎn)道的變化由非孕時(shí)長(zhǎng)約1㎝.的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴(kuò)展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長(zhǎng)形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長(zhǎng)達(dá)7～10cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起。

152.子宮頸的變化（1）宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng)2～3cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使宮頸內(nèi)口的肌纖維向上牽拉，使宮頸管形成漏斗形，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。（2）宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指。臨產(chǎn)后，子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉使得宮口擴(kuò)張。當(dāng)宮口開(kāi)全（10cm）時(shí)，妊娠足月胎頭方能通過(guò)。

163.陰道、盆底與會(huì)陰的變化：宮口開(kāi)全后，子宮腔、子宮下段及陰道形成一前壁短、后壁長(zhǎng)的彎曲狀通道。胎先露即將到達(dá)陰道口時(shí)，會(huì)陰體組織的厚度由原來(lái)4cm～5cm伸展變薄至2cm～4mm，分娩時(shí)若保護(hù)不當(dāng)，易造成會(huì)陰裂傷。

171.胎兒大小胎頭顱骨胎頭徑線2.胎位3.胎兒畸形BPD【胎兒】18四、產(chǎn)婦的精神心理因素

分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)→產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)提供良好的支持系統(tǒng)19

第三節(jié)分娩機(jī)制

是指胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，為了適應(yīng)骨盆各個(gè)平面的形態(tài)及大小，被動(dòng)進(jìn)行的一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小的徑線通過(guò)骨盆腔。20

1.銜接

胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,顱骨的最低點(diǎn)已近或達(dá)坐骨棘水平,又稱入盆。

以枕左前為例敘述21

初產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)前1～2周內(nèi)銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開(kāi)始后才銜接。

此時(shí)矢狀縫位于入口平面的?斜徑上。222.下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱之，呈間斷性的并始終貫穿分娩全過(guò)程之中。

下降23臨床上以坐骨棘為判斷胎頭下降程度的重要標(biāo)志。臨床上可以通過(guò)肛門檢查來(lái)了解、判斷胎頭是否下降。24胎頭繼續(xù)下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠桿作用，使入盆時(shí)的半俯屈位枕額徑（11.3cm）變?yōu)楦┣徽硐虑柏稄剑?.5cm），以最小的徑線適應(yīng)產(chǎn)道。

3.俯屈枕額徑枕下前囟徑254.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

枕骨向恥骨聯(lián)合方向轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致。為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)265.仰伸

①在宮縮壓力向下壓

②盆底肌收縮力向上推當(dāng)枕骨抵達(dá)恥骨聯(lián)合下方時(shí)，并以此為支點(diǎn)，迫使胎頭逐漸仰伸，使胎頭頂、額、面、頦相繼娩出。二力合作276.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

（1）胎頭娩出后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°，稱復(fù)位。（2）雙肩徑沿骨盆左斜徑下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆內(nèi)向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，枕部隨之在外再順時(shí)針轉(zhuǎn)45°，以保持頭肩的自然正常位置關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。

286.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

297.胎肩、胎身娩出：

前肩(胎兒右肩)于恥骨弓下先娩出，后肩(胎兒左肩)從會(huì)陰緣后娩出，繼之胎身及下肢娩出，胎兒娩出完成。

307.胎肩、胎身娩出：31總結(jié)與回顧：321.假陣縮即不規(guī)則的宮縮。宮縮間隔時(shí)間不規(guī)律，強(qiáng)度不大，持續(xù)時(shí)間也不恒定，一般不超過(guò)30秒，假陣縮不伴有宮頸縮短和宮口擴(kuò)張，并可被鎮(zhèn)靜藥緩解。2.輕松感或胎兒下降感

由于胎兒的先露部下降銜接，子宮底下降，此時(shí)，孕婦自覺(jué)呼吸較以前輕快，上腹部比較舒適，食欲改善。同時(shí)由于胎頭下降壓迫膀胱，所以常有尿頻的癥狀。3.見(jiàn)紅

分娩前24～48h，陰道排出血性分泌物，為最可靠的分娩征象?！鞠日着R產(chǎn)】

第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程分期

33【臨產(chǎn)的診斷】1.規(guī)律性宮縮的出現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間/間歇時(shí)間

30秒以上/5～6分左右2.宮頸管的消失。3.宮口的擴(kuò)張與胎先露的下降。34【產(chǎn)程分期】總產(chǎn)程：是指從規(guī)律性宮縮出現(xiàn)開(kāi)始至胎兒及其附屬物全部娩出為止。35

第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及護(hù)理

36

1.規(guī)律宮縮

臨床記錄以分子式表示。

持續(xù)時(shí)間（短→長(zhǎng)）/間歇時(shí)間（長(zhǎng)→短）。宮縮從30s/5～6min開(kāi)始，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，宮縮逐漸增強(qiáng)，至第一產(chǎn)程末1min/1～2min，甚至更強(qiáng)。2.宮口擴(kuò)張

隨著宮縮的增強(qiáng)，宮頸管逐漸消失，宮口逐漸擴(kuò)張。潛伏期宮口擴(kuò)張較慢，活躍期擴(kuò)張速度加快?！九R床經(jīng)過(guò)】373.胎先露下降以坐骨棘為判斷胎先露下降的標(biāo)志。

潛伏期胎先露下降不明顯，活躍期宮縮加強(qiáng)，胎先露下降明顯。4.胎膜破裂：簡(jiǎn)稱破膜胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部分，在胎兒先露部前面的羊水，稱為前羊水，約100ml，形成前羊水囊，有助于擴(kuò)張宮口。當(dāng)羊膜腔的壓力增高到一定程度時(shí)胎膜自然破裂。正常破膜多發(fā)生在宮口接近開(kāi)全時(shí)?！九R床表現(xiàn)】38【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史

根據(jù)產(chǎn)前檢查記錄了解產(chǎn)婦一般情況，重點(diǎn)了解本次妊娠情況，有無(wú)陰道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。

2.身體狀況

（1）一般情況

觀察生命體征，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦的脈搏、呼吸可能有所增快，宮縮時(shí)血壓常會(huì)升高5mmHg～10mmHg。

（2）產(chǎn)程進(jìn)展情況

仔細(xì)觀察宮縮，肛查了解宮口擴(kuò)張、胎先露下降、破膜與否等，了解骨盆大小與形狀。（3）胎兒宮內(nèi)情況

正常胎心率為110～160次/分，平均為140次/分。胎心率變化反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。393.心理-社會(huì)支持狀況注意評(píng)估產(chǎn)婦面臨問(wèn)題時(shí)的態(tài)度及應(yīng)對(duì)方式，產(chǎn)婦緊張和焦慮的程度，包括行為、身體姿勢(shì)、感知敏感性、精力及對(duì)宮縮引起的疼痛或不適的反應(yīng)。4.輔助檢查（1）胎心監(jiān)護(hù)儀：可描記胎心曲線和宮縮曲線，記錄胎心變化情況和宮縮的情況，同時(shí)還可表現(xiàn)胎心率變化與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系，臨床可據(jù)此判斷胎兒在宮內(nèi)的安危狀態(tài)。（2）胎兒頭皮血血?dú)夥治觯赫Ｌ侯^皮血pH值為7.25～7.35。胎膜破裂后可測(cè)定胎兒頭皮血pH，若＜7.20提示胎兒酸中毒。【護(hù)理評(píng)估】40【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.疼痛與子宮收縮及宮頸擴(kuò)張有關(guān)。

2.舒適改變與子宮收縮、陌生環(huán)境等有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)。1.產(chǎn)婦能描述正常分娩過(guò)程，能主動(dòng)參與和配合分娩過(guò)程。2.產(chǎn)婦表示不適程度減輕。

3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有信心正常分娩。

【護(hù)理目標(biāo)】41【護(hù)理措施】協(xié)助產(chǎn)婦辦理入院手續(xù)，提供良好的環(huán)境，提供陪伴分娩。采集病史并完成護(hù)理病歷書寫。剃除陰德，并用肥皂水和溫開(kāi)水清洗。1.入院護(hù)理2.觀察生命體征：每4～6h觀察1次并記錄，如有異常應(yīng)酌情增加觀察次數(shù)。423.觀察產(chǎn)程進(jìn)展

（1）子宮收縮：用觸診法或胎兒監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，連續(xù)觀察3次并記錄，每隔1～2h觀察1次。外監(jiān)護(hù)內(nèi)監(jiān)護(hù)（2）胎心監(jiān)測(cè)：用胎心聽(tīng)診器、多普勒儀于宮縮間歇時(shí)聽(tīng)胎心。潛伏期（latentphase）每隔1小時(shí)～2小時(shí)聽(tīng)1次，活躍期（activephase）每隔15分鐘～30分鐘聽(tīng)1次。用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)每次至少記錄40分鐘。進(jìn)入活躍期至少行胎心監(jiān)護(hù)1次。43（3）宮口擴(kuò)張與胎先露下降：使用產(chǎn)程圖記錄交叉產(chǎn)程圖44伴行產(chǎn)程圖45（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)。活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期：

加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；

減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。宮口擴(kuò)張曲線46以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度。胎頭下降曲線47臨產(chǎn)后適時(shí)在宮縮時(shí)檢查，一般初產(chǎn)婦潛伏期應(yīng)每4小時(shí)、活躍期每2小時(shí)1次。整個(gè)產(chǎn)程＜10次。檢查宮頸軟硬度、厚薄，宮口擴(kuò)張情況；檢查胎位及胎先露下降情況；檢查前羊水囊是否破裂；檢查骨盆腔形狀及大小。方法：以清潔紙覆蓋陰道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或潤(rùn)滑油，輕輕伸入直腸，食指腹面向上，沿直腸前壁觸胎兒先露部并確定先露高低，探查宮口四周邊緣確定其開(kāi)大程度，宮口開(kāi)全后，手指多僅能及胎兒先露部或羊膜囊，而摸不到宮頸邊緣。1）肛門檢查：482）陰道檢查：目前提倡陰道檢查代替肛門檢查。在消毒外陰、導(dǎo)尿后進(jìn)行。檢查宮頸軟硬度、厚薄，宮口擴(kuò)張情況；檢查胎位及胎先露下降情況，胎頭有無(wú)水腫、顱骨重疊程度；檢查前羊水囊是否破裂，有無(wú)臍帶先露或臍帶脫垂；檢查骨盆腔形狀及大小。49（4）破膜情況：一旦確認(rèn)破膜，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)胎心、記錄破膜時(shí)間、羊水性狀、顏色及流量，保持外陰清潔，墊消毒墊。若破膜后胎頭未入盆或?yàn)橥蜗嚷稇?yīng)立即囑產(chǎn)婦臥床并抬高臀部，同時(shí)觀察有無(wú)臍帶脫垂征象。破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。504.促進(jìn)舒適（1）提供良好的環(huán)境：安靜整潔，維持適宜的溫、濕度。

（2）補(bǔ)充能量和液體：易消化高熱量的清淡食物，攝入足量水分，以保證足夠的體力。

（3）活動(dòng)與休息：臨產(chǎn)后胎膜未破、宮縮不強(qiáng)時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，初產(chǎn)婦宮口近開(kāi)全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm時(shí)應(yīng)左側(cè)臥位。

（4）排便、排尿：2～4小時(shí)排尿1次,肥皂水灌腸。

（5）清潔衛(wèi)生：協(xié)助產(chǎn)婦擦汗、更衣，及時(shí)更換污染床單，保持外陰部清潔、干燥。（6）健康指導(dǎo)：鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出對(duì)疼痛的感受，幫助其采取有效的應(yīng)對(duì)措施，如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力等。51【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.產(chǎn)婦表示分娩疼痛是否減輕。2.產(chǎn)婦能否口述正常分娩過(guò)程。3.能否主動(dòng)參與和配合分娩。

521.規(guī)律宮縮增強(qiáng)

宮口開(kāi)全（10cm）后，宮縮進(jìn)一步增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間約1min或以上，間歇時(shí)間1～2min。

2.產(chǎn)婦屏氣胎頭下降至盆底并壓迫直腸時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)排便感，不自主向下屏氣用力?！九R床經(jīng)過(guò)】

第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及護(hù)理

533.胎兒下降與娩出（1）撥露：胎頭于宮縮時(shí)顯露于陰道口，宮縮間歇時(shí)又縮回于陰道內(nèi)。（2）著冠：經(jīng)過(guò)幾次撥露，胎頭外露部分不斷增大，直至胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口橫徑，在宮縮間歇時(shí)也不再縮回。4.胎兒娩出產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎兒從恥骨聯(lián)合下方依分娩機(jī)制逐漸娩出，伴羊水流出，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。【臨床經(jīng)過(guò)】54【護(hù)理評(píng)估】

2.身心狀況

了解宮口開(kāi)全時(shí)間，宮縮、胎心、羊水等情況，有無(wú)排便感，觀察胎頭撥露，評(píng)估會(huì)陰條件，判斷是否需行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。

1.健康史

評(píng)估產(chǎn)婦的生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒宮內(nèi)情況。4.輔助檢查：胎兒監(jiān)護(hù)儀

3.心理-社會(huì)支持狀況

評(píng)估產(chǎn)婦及家屬有無(wú)緊張和焦慮的情緒。55【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.焦慮與缺乏順利分娩的信心及擔(dān)憂胎兒健康有關(guān)。2.疼痛：與宮縮及會(huì)陰部傷口有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與軟產(chǎn)道損傷、胎兒窘迫、新生兒窒息或產(chǎn)傷等有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有信心完成分娩。

2.產(chǎn)婦能正確運(yùn)用腹壓，積極配合。3.胎兒無(wú)窘迫,新生兒及產(chǎn)婦無(wú)危險(xiǎn)。56【護(hù)理措施】

（1）觀察宮縮（2）密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10min聽(tīng)胎心1次（3）觀察胎頭撥露進(jìn)展情況1.密切觀察產(chǎn)程與監(jiān)測(cè)胎心57（1）時(shí)間：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3～4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)。（2）產(chǎn)婦準(zhǔn)備：外陰沖洗消毒步驟：1）肥皂水擦洗；2）溫開(kāi)水沖洗，擦干；3）碘伏消毒順序：大小陰唇，陰阜，大腿內(nèi)上1/3，會(huì)陰，肛周，肛門。

2.接產(chǎn)準(zhǔn)備孕婦取仰臥位或坐位。58（3）助產(chǎn)士準(zhǔn)備

洗手穿手術(shù)衣帶無(wú)菌手套打開(kāi)產(chǎn)包、鋪巾59

產(chǎn)婦仰臥，當(dāng)子宮收縮時(shí)，先深吸一口氣，兩腿屈曲，雙足蹬在產(chǎn)床上，如排便樣向下屏氣用力，以加速產(chǎn)程進(jìn)展；在子宮收縮間歇期，全身肌肉放松，安靜休息。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣604.接產(chǎn)意義：保護(hù)會(huì)陰及使胎兒安全娩出。（1）評(píng)估會(huì)陰條件：評(píng)估會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快等可能會(huì)陰撕裂的條件，適時(shí)會(huì)陰切開(kāi)。（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口（3）接產(chǎn)步驟

1）當(dāng)胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。待雙肩娩出后，才可松開(kāi)保護(hù)會(huì)陰的手。宮縮時(shí)，向內(nèi)上方托壓會(huì)陰部，宮縮間歇時(shí)松開(kāi)但不離開(kāi)會(huì)陰部。61接產(chǎn)步驟62若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶63【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定、分娩過(guò)程是否積極配合。

2.產(chǎn)婦是否正確運(yùn)用腹壓。3.產(chǎn)婦有無(wú)產(chǎn)道裂傷，新生兒是否有產(chǎn)傷。5.心理護(hù)理提供安慰與支持，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。641.宮縮再現(xiàn)

胎兒娩出后，產(chǎn)婦稍感輕松，宮縮暫停幾分鐘后再現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】

第七節(jié)第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護(hù)理

652.胎盤剝離與娩出（1）胎盤剝離征象：

①宮體變硬由球形變?yōu)楠M長(zhǎng)形，宮底升高達(dá)臍上；②陰道少量出血；③陰道口外露的臍帶自行下降延長(zhǎng)；④接生者用左手掌尺側(cè)緣輕壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，將宮體向上推，而外露的臍帶不再回縮。

（2）娩出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。663．陰道流血

由于胎盤與宮壁分離所致。正常分娩的出血量一般小于300ml。67【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）評(píng)估母體宮縮、胎盤剝離、陰道流血、會(huì)陰傷口等情況。評(píng)估新生兒Apgar得分、身長(zhǎng)、體重等。

3.心理-社會(huì)支持狀況評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)新生兒是否接受、有無(wú)進(jìn)入母親角色。4.輔助檢查

1.健康史

了解第一、二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及護(hù)理。68【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.組織灌注量不足：與產(chǎn)后出血有關(guān)。

2.父母有不稱職的危險(xiǎn)與部分父母認(rèn)為新生兒性別不理想有關(guān)。

1.產(chǎn)后出血沒(méi)有發(fā)生或被及時(shí)處理，外周組織灌注正常。2.產(chǎn)婦及家屬接受新生兒有親子間互動(dòng)?！咀o(hù)理目標(biāo)】69

【護(hù)理措施】1.新生兒護(hù)理：正確處理新生兒，預(yù)防新生兒窒息。（1）清理呼吸道：是處理新生兒的首要任務(wù)，用吸痰管或洗耳球輕輕吸出新生兒口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通暢。70（2）新生兒Apgar評(píng)分：

5項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，每項(xiàng)為2分，滿分為10分，8～10分為正常；4～7分為輕度窒息，經(jīng)清理呼吸道即可恢復(fù)；0～3分為重度窒息，需緊急搶救，搶救過(guò)程中新生兒出生5min時(shí)再次評(píng)分，可了解新生兒的預(yù)后。

體征

012心率（次/分)0<100>100呼吸0慢、不規(guī)則佳喉反射無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作

哭、惡心

肌張力松弛

四肢略屈曲四肢活動(dòng)好

皮膚顏色蒼白青紫紅潤(rùn)

71（3）處理臍帶：

結(jié)扎臍帶的方法有氣門芯、棉線結(jié)扎法、臍帶夾、血管鉗等。724）一般護(hù)理

擦干新生兒身上的羊水和血跡，檢查新生兒體表有無(wú)畸形，在新生兒左手腕系上標(biāo)有母親姓名、新生兒性別、體重、出生時(shí)間的腕帶。在新生兒記錄單上摁上新生兒足印和母親拇指印，并給新生兒穿好衣服包裹于襁褓之中，其外系上標(biāo)有母親姓名、床號(hào)、住院號(hào)、新生兒性別、體重、出生時(shí)間的小標(biāo)牌。然后用抗生素眼藥水滴眼以防結(jié)膜炎，并注意新生兒保暖。73蓋上新生兒左足印及母親右手拇指印測(cè)身長(zhǎng)、體重74測(cè)頭圍看性別75系手圈牌產(chǎn)后30min早接觸早吸吮762.正確助娩胎盤

接生者熟練掌握胎盤剝離征象，切忌在胎盤完全剝離前牽拉臍帶或按揉子宮；當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，立即協(xié)助胎盤娩出。773.檢查胎盤胎膜：

先將胎盤鋪平，檢查胎膜是否完整；然后將胎膜撕開(kāi)檢查胎盤母體面有無(wú)小葉缺損，并測(cè)量其大小與厚度；再檢查胎兒面邊緣有無(wú)斷裂血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。最后再將臍帶提起，測(cè)量其長(zhǎng)度。784.檢查軟產(chǎn)道：

胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無(wú)裂傷，若有裂傷應(yīng)立即縫合。795.預(yù)防產(chǎn)后出血：

當(dāng)胎兒雙肩娩出后立即給產(chǎn)婦肌內(nèi)注射縮宮素10U，可加強(qiáng)宮縮促進(jìn)胎盤剝離，減少子宮出血。產(chǎn)后2h產(chǎn)婦留在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察，注意血壓、子宮收縮情況、宮底高度、陰道流血量及膀胱充盈程度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.評(píng)估陰道出血量：計(jì)量彎盤的血量及敷料的血量。7.填寫分娩記錄808.產(chǎn)后2h護(hù)理（1）心理護(hù)理：協(xié)助母嬰接觸，建立母子感情。（2）促進(jìn)舒適：更換清潔床單、衣褲、會(huì)陰墊，注意保暖；提供清淡易消化飲食，幫助恢復(fù)體力。（3）?？朴^察：應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮、宮底高度，膀胱充盈及會(huì)陰切口情況。如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力、陰道流血量多、會(huì)陰血腫等立即匯報(bào)醫(yī)生處理。膀胱充盈不能自解小便者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，避免膀胱過(guò)度充盈影響子宮收縮。觀察2小時(shí)無(wú)異常后，方可送產(chǎn)婦回休養(yǎng)室休息。811.有無(wú)新生兒窒息發(fā)生，產(chǎn)后出血量是否超過(guò)500ml，外周組織灌注是否正常。2.產(chǎn)婦及家屬是否接受新生兒，母子間是否有目光交流、皮膚接觸以及早吸吮。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】821.盡量保持清潔。2.幫助產(chǎn)婦分娩。3.胎兒娩出后結(jié)扎臍帶，但不剪斷，若胎兒娩出而無(wú)破膜，應(yīng)立即破膜，以防新生兒室息。

4.到醫(yī)院后無(wú)菌處理臍帶，新生兒注射破傷風(fēng)抗毒素；檢查產(chǎn)婦胎盤胎膜及軟產(chǎn)道情況，根據(jù)情況予以處理；觀察產(chǎn)婦子宮收縮及陰道出血情況等。

第八節(jié)特殊情況下的急產(chǎn)護(hù)理

83一、導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩

是指由一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女“導(dǎo)樂(lè)”，亦可由助產(chǎn)士或護(hù)士充當(dāng)導(dǎo)樂(lè)。在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后給孕產(chǎn)婦持續(xù)的生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵(lì)，來(lái)陪伴支持孕產(chǎn)婦，使其順利完成分娩過(guò)程。丈夫陪伴分娩，是一項(xiàng)值得推廣的產(chǎn)時(shí)服務(wù)適宜技術(shù)。

第九節(jié)產(chǎn)時(shí)服務(wù)

84（一）非藥物性鎮(zhèn)痛

1.家庭化的分娩環(huán)境

營(yíng)造家庭化分娩環(huán)境，減少產(chǎn)婦的緊張心理和維持良好的情緒。2.轉(zhuǎn)移注意力播放產(chǎn)婦喜愛(ài)的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，從而降低對(duì)宮縮的感受力，增加對(duì)疼痛的耐受力。因?yàn)榇竽X高度注意某一刺激時(shí)可以抑制對(duì)其他刺激的反應(yīng)。3.控制呼吸是指在分娩過(guò)程中，根據(jù)宮縮的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間主動(dòng)地調(diào)整呼吸頻率和節(jié)律的方法。第二產(chǎn)程中，當(dāng)胎先露達(dá)到盆底壓迫提肛肌時(shí)產(chǎn)婦會(huì)不自主地屏氣向下用力，并主動(dòng)增加腹壓。二、分娩鎮(zhèn)痛854.放松術(shù)

是消除肌肉和精神緊張、緩解疲勞，使身心恢復(fù)平靜的一種方法。(1)有意識(shí)地放松：包括漸進(jìn)式和選擇式放松訓(xùn)練。(2)觸摸放松：護(hù)士或其他工作人員觸模產(chǎn)婦的緊張部位，并指導(dǎo)其放松，可幫助產(chǎn)掃達(dá)到放松肌肉的目的。(3)意念放松：產(chǎn)婦通過(guò)想象某一美好的事物，驅(qū)除頭腦中的一切雜念以達(dá)到一種身心平靜的狀態(tài)。5.采取自由體位

第一產(chǎn)程時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦多走動(dòng)，在別人幫助下，采取直立位、半蹲位或跪位等可以緩解疼痛，但不主張采取平臥位。第二產(chǎn)程亦可采取半臥、半蹲、直立或跪位等不同體位分娩。6.熱敷

用濕毛巾熱敷腰背部有減輕疼痛作用。86（二）藥物性鎮(zhèn)痛

（一）全身性藥物鎮(zhèn)痛分娩1．吸入性藥物常用藥物有氧化亞氮2．鎮(zhèn)靜藥物常用地西泮（安定）、苯巴比妥等。3．麻醉鎮(zhèn)靜藥物強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、嗎啡、芬太尼、曲馬多等。估計(jì)4小時(shí)內(nèi)胎兒可娩出應(yīng)避免應(yīng)用。87（三）局部阻滯

利多卡因可用于第一產(chǎn)程活躍期的宮頸局部封閉注射及第二產(chǎn)程陰道神經(jīng)阻滯麻醉。（二）局部用藥鎮(zhèn)痛分娩1．連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛經(jīng)硬膜外途徑連續(xù)輸入稀釋局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。2．自控式硬膜外鎮(zhèn)痛便于產(chǎn)婦自行控制給藥，可減少用藥劑量，從而減輕相應(yīng)副反應(yīng)。3．腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯具有用藥劑量少，起效快，運(yùn)動(dòng)阻滯輕的優(yōu)點(diǎn)。4．微導(dǎo)管連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛將藥物注入蛛網(wǎng)下腔鎮(zhèn)痛，常用芬太尼和布比卡因。88【護(hù)理評(píng)估】1.健康史了解產(chǎn)婦生命體征有無(wú)異常，評(píng)估分娩因素有無(wú)異常。2.身心狀況

評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展情況，尤其是宮縮強(qiáng)度和宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況，同時(shí)正確評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性，便于選擇合適的鎮(zhèn)痛方法。評(píng)估產(chǎn)婦由于宮縮疼痛，而產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒，甚至對(duì)自然分娩失去信心。3.輔助檢查根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒情況選擇必要的檢查。89【護(hù)理診斷】

1.知識(shí)缺乏缺乏分娩知識(shí)和信心。2.疼痛與宮縮、會(huì)陰傷口等有關(guān)?！咀o(hù)理措施】

1.心理護(hù)理：提供安慰及支持。2.提供有效的非藥物鎮(zhèn)痛措施。3.配合醫(yī)生實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛。90三、水中分娩

水中分娩的方式誕生于200年前，在歐美國(guó)家比較流行，而在2003年3月1日，上海一名教師順利在水中產(chǎn)下一名健康的嬰兒，成為中國(guó)首例水中分娩。這名27歲的教師在上海長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院，通過(guò)水中分娩順利產(chǎn)下了一個(gè)新生命。

優(yōu)勢(shì)：水中分娩對(duì)減輕孕婦痛苦的作用是毫無(wú)疑問(wèn)的。這是因?yàn)樗娘h動(dòng)可以從精神方面分散孕婦的痛苦。另外，水有一定浮力，具有可緩解子宮收縮所產(chǎn)生疼痛的作用。91【適應(yīng)證】

主動(dòng)要求且無(wú)陰道分娩禁忌癥者?！?/p>