職業(yè)教育醫(yī)學(xué)生物技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫 第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病 第二節(jié) 異位妊娠 第三節(jié) 婦科炎癥 第四節(jié) 月經(jīng)失調(diào)

職業(yè)教育醫(yī)學(xué)生物技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫第十一章女性生殖系統(tǒng)疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病1第二節(jié)異位妊娠2第三節(jié)婦科炎癥3第四節(jié)月經(jīng)失調(diào)4第三節(jié)婦科炎癥婦科炎癥

育齡期女性發(fā)病率：41%

已婚女性發(fā)病率70%

種類多：外陰炎、陰道炎、宮頸炎、附件炎

常見陰道炎：外陰陰道假絲酵母菌病

滴蟲性陰道炎

細(xì)菌性陰道病一、外陰陰道假絲酵母菌病病例引入某女，38歲，已婚，因外陰瘙癢，分泌物增多一周就診。10天前因膽道感染住院，應(yīng)用抗菌素，近一周，白帶增多呈白色、稠厚。婦檢：陰道黏膜充血明顯，表面有白色膜狀物覆蓋，擦去后露出紅腫黏膜面。宮頸光滑，子宮正常，雙附件未及異常。討論分析：1．該患者應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？ 2．該患者可能患什么疾病？3．如何進(jìn)行治療？病因病原體：

80%～90%病原體為白假絲酵母菌10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌假絲酵母菌：條件致病：寄生10%非孕婦，30%孕婦適宜生長pH4.0~4.7不耐熱，對(duì)干燥、紫外線、化學(xué)制劑抵抗發(fā)病誘因：長期應(yīng)用廣譜抗生素妊娠糖尿病大量應(yīng)用免疫抑制劑接受大量雌激素治療傳播途徑：內(nèi)源性傳染：條件致?。幍馈⒖谇弧⒛c道）

直接傳染：性交間接傳染：接觸感染的衣物臨床表現(xiàn)癥狀：

外陰奇癢、灼痛、性交痛以及排尿痛

（尿液刺激水腫的外陰導(dǎo)致疼痛）陰道分泌物增多：白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣樣

體征：

外陰紅斑、水腫，可伴有抓痕，嚴(yán)重者可見皮膚皸裂、表皮脫落

小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面外陰陰道假絲酵母菌病窺診診斷陰道分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲即可確診。檢測(cè)方法：10%氫氧化鉀溶液濕片法

革蘭染色檢查

培養(yǎng)法

其他培養(yǎng)法：假絲酵母菌菌落單純性VVC復(fù)雜性VVC正常健康的非孕婦女（免疫功能正常）、偶發(fā)、輕中度、白假絲酵母菌,

VVC評(píng)分<7分VVC評(píng)分≥

7分妊娠期、未控制的糖尿病、免疫抑制等一年內(nèi)有癥狀性VVC發(fā)作3次或3次以上重度VVC特殊宿主VVC復(fù)發(fā)性VVCVVC非白假絲酵母菌所致VVCVVC的分類VVC臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分項(xiàng)目0123瘙癢無偶有發(fā)作，可被忽略能引起重視持續(xù)發(fā)作，坐立不安疼痛無輕中重陰道黏膜充血、水腫無輕中重外陰抓痕、皸裂、糜爛無//有分泌物量無較正常稍多量多，無溢出量多，有溢出評(píng)分＜7分為輕、中度VVC；評(píng)分≥7分為重度VVC。治療原則：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物消除誘因：積極治療糖尿病及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾用開水燙洗單純性VVC：局部用藥①克霉唑制劑：1粒（500mg），單次用藥；或每晚1粒（150mg），連用7日②咪康唑制劑：每晚1粒（200mg），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg），單次用藥③制霉菌素制劑：每晚1粒（10萬U），連用10～14日全身用藥：氟康唑150mg，頓服治療復(fù)雜性VVC：重度VVC：在單純性VVC的治療的基礎(chǔ)上延長一個(gè)療程的治療時(shí)間，

局部用藥3～7日療法，延長為7～14日

口服或局部用藥一日療法，則在72小時(shí)后加用1次治療復(fù)雜性VVC：復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病：強(qiáng)化治療+鞏固治療定義：1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的VVC發(fā)作4次或以上，稱為RVVC強(qiáng)化治療方案：強(qiáng)化治療若為局部治療，延長治療時(shí)間為7～14日；若口服氟康唑150mg，則第4日、第7日各加服1次鞏固治療：目前國內(nèi)外尚無成熟方案，可口服氟康唑150mg，每周1次；也可根據(jù)復(fù)發(fā)規(guī)律，在每月給予一個(gè)療程局部用藥，連續(xù)6個(gè)月。治療妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病以局部治療為主，禁用口服唑類抗真菌藥物非白假絲酵母菌病非氟康唑口服抗真菌藥如伊曲康唑治療病例某女，38歲，已婚，因外陰瘙癢，分泌物增多一周就診。10天前因膽道感染住院，應(yīng)用抗菌素，近一周，白帶增多呈白色、稠厚。婦檢：陰道黏膜充血明顯，表面有白色膜狀物覆蓋，擦去后露出紅腫黏膜面。宮頸光滑，子宮正常，雙附件未及異常。討論分析：1．該患者應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？ 2．該患者可能患什么疾?。?．如何進(jìn)行治療？病例解析1．該患者應(yīng)進(jìn)一步檢查陰道分泌物，若多次陰性者時(shí)，可送分泌物培養(yǎng)。2．外陰陰道假絲酵母菌病。

3．停用抗生素，口服氟康唑150mg一次頓服。配合局部治療效果更好。二、滴蟲性陰道炎病例引入某女，35歲，已婚，因分泌物增多伴瘙癢7天，加重1天就診。婦檢：陰道黏膜散在出血點(diǎn)，陰道內(nèi)有大量灰黃色泡沫狀白帶。宮頸光滑，子宮正常，雙附件未及異常。討論分析：1．該患者可能診斷是什么？2．應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？3．如何治療？病因病原體：陰道毛滴蟲屬厭氧的寄生性原蟲可寄生于陰道、尿道、尿道旁腺等適宜生長溫度25~40℃，pH5.2~6.6傳播途徑：直接傳播：性接觸傳播間接傳播：泳池、浴盆、衣物等其他：醫(yī)源性（污染的器械、敷料）陰道毛滴蟲臨床表現(xiàn)癥狀：陰道分泌物增多：稀薄膿性、泡沫狀、有異味

外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等

其他：尿道感染癥狀、不孕體征：陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，甚至宮頸有出血斑點(diǎn)，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量稀薄膿性、泡沫狀陰道分泌物滴蟲陰道炎窺診診斷檢測(cè)方法：

0.9％氯化鈉溶液濕片法（簡便）培養(yǎng)法注意事項(xiàng)：取分泌物前24～48小時(shí)避免性交、陰道灌洗或局部用藥陰道窺器不涂潤滑劑及時(shí)送檢并注意保暖陰道分泌物濕片顯示滴蟲（+）陰道分泌物革蘭染色顯示滴蟲（+）滴蟲滴蟲治療原則：全身用藥全身用藥甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；

或甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。性伴侶的治療性伴侶同時(shí)進(jìn)行治療避免無保護(hù)性交及陰道沖洗治療隨訪再感染率很高，最初感染3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行追蹤、復(fù)查。治療失敗者增加甲硝唑療程及劑量仍有效。妊娠期滴蟲陰道炎的治療甲硝唑（B類藥物）病例某女，35歲，已婚，因分泌物增多伴瘙癢7天，加重1天就診。婦檢：陰道黏膜散在出血點(diǎn)，陰道內(nèi)有大量灰黃色泡沫狀白帶。宮頸光滑，子宮正常，雙附件未及異常。討論分析：1．該患者可能診斷是什么？2．應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？3．如何治療？病例解析1．診斷是滴蟲性陰道炎。2．應(yīng)進(jìn)一步檢查陰道分泌物，查找病原體陰道毛滴蟲。 3．口服甲硝唑400mg，每日2-3次，7日為一療程，夫妻同治。三、細(xì)菌性陰道病病例引入某女，45歲。因陰道分泌物增多，性生活后出血1周就診。婦檢：陰道黏膜無充血，陰道內(nèi)有灰白色、稀薄白帶，有臭味。宮頸光滑，子宮正常，雙附件未及異常。討論分析：1．該患者可能診斷是什么？2．應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？3．如何治療？細(xì)菌性陰道病陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的加德納菌及厭氧菌等混合感染。臨床及病理特征無炎癥改變。病因由于陰道內(nèi)乳桿菌減少、陰道內(nèi)條件致病菌增加所致的內(nèi)源性混合感染。主要有加德納菌、動(dòng)彎桿菌、普雷沃菌等厭氧菌以及人型支原體，其中以厭氧菌居多。臨床及病理特征無炎癥改變。臨床表現(xiàn)癥狀：10%～40%患者無臨床癥狀有癥狀者：陰道分泌物增多，可伴輕度外陰瘙癢或燒灼感，性交后加重。陰道分泌物增多：灰白色、均勻一致、稀薄分泌物，有魚腥臭味體征：陰道黏膜可無充血的炎癥表現(xiàn)灰白色、均勻一致、稀薄分泌物常黏附于陰道壁，但黏度很低，容易從陰道壁拭去

Amsel

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

最常用診斷標(biāo)準(zhǔn)Nugent評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)1.線索細(xì)胞陽性

細(xì)菌性陰道病時(shí)線索細(xì)胞需大于20％2.勻質(zhì)、稀薄、灰白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁3.陰道分泌物

pH＞4.54.胺試驗(yàn)陽性Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，上述4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性，多數(shù)認(rèn)為1為必備條件。Amsel

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)陰道分泌物濕片顯示線索細(xì)胞（+）陰道分泌物革蘭染色顯示線索細(xì)胞（+）線索細(xì)胞線索細(xì)胞線索細(xì)胞陰道分泌物濕片顯示線索細(xì)胞（+）陰道分泌物革蘭染色顯示線索細(xì)胞（+）鑒別診斷

細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎癥狀分泌物增多，無或輕度瘙癢重度瘙癢，燒灼感，分泌物增多分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點(diǎn)白色，勻質(zhì)，腥臭味白色，豆腐渣樣稀薄膿性，泡沫狀陰道黏膜正常水腫、紅斑散在出血點(diǎn)陰道pH＞4.5＜4.5＞4.5胺試驗(yàn)陽性陰性可為陽性顯微鏡檢查線索細(xì)胞，極少白細(xì)胞芽生孢子及假菌絲，少量白細(xì)胞陰道毛滴蟲，多量白細(xì)胞細(xì)菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷治療針對(duì)抗厭氧菌藥物口服藥物推薦治療：甲硝唑替代治療：克林霉素局部藥物甲硝唑泡騰片或2%克林霉素軟膏病例45歲。因陰道分泌物增多，性生活后出血1周就診。婦檢：陰道黏膜無充血，陰道內(nèi)有灰白色、稀薄白帶，有臭味。宮頸光滑，子宮正常，雙附件未及異常。討論分析：1．該患者可能診斷是什么？2．應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？3．如何治療？病例解析1．診斷是細(xì)菌性陰道病。2．應(yīng)進(jìn)一步檢查行陰道分泌物涂片檢查，線索細(xì)胞/高倍視野、陰道pH、氨臭味試驗(yàn)等。 3．口服甲硝唑400mg，每日2-3次，連服7日。四、宮頸炎病例引入某女，49歲，因腰骶部疼痛，伴白帶增多6個(gè)月就診。近2個(gè)月患者自覺腰骶部疼痛、下腹不適，白帶多，性交時(shí)有出血。檢查：見宮頸外觀紅腫，呈細(xì)顆粒狀，有黏液分泌物附著，子宮雙側(cè)附件未及異常。她很害怕，擔(dān)心癌變。討論分析：1．對(duì)于該患者應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？2．該患者診斷可能是什么？3.該患者如何治療？子宮頸分為子宮頸陰道部及子宮頸管。子宮頸管上皮為單層柱狀上皮，抗感染能力較差。臨床多見的子宮頸炎是急性子宮頸管黏膜炎。子宮頸管黏膜炎癥不易消退，容易形成子宮頸慢性炎癥。正常子宮頸子宮頸模式圖子宮頸管（單層柱狀上皮）子宮頸陰道部（復(fù)層鱗狀上皮）子宮頸炎癥四、宮頸炎（一）急性子宮頸炎性傳播疾病的病原體

淋病奈瑟菌沙眼衣原體

內(nèi)源性病原體部分患者病原體不清楚衣原體包涵體熒光顯示病因及病原體

癥狀部分患者無癥狀有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性外陰瘙癢及灼熱感腰酸及下腹部墜痛泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛臨床表現(xiàn)體征子宮頸充血、水腫、黏膜外翻有黏液膿性分泌物附著甚至從子宮頸管流出子宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血急性子宮頸炎可見黏液膿性分泌物從子宮頸管流出臨床表現(xiàn)子宮頸管棉拭子標(biāo)本見膿性、黃色分泌物兩個(gè)特征性的體征，可具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備于宮頸管或子宮頸管棉拭子標(biāo)本，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物用棉拭子擦拭子宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)子宮頸管內(nèi)出血診斷分泌物白細(xì)胞檢測(cè)子宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞＞10/高倍視野需排除引起白細(xì)胞增多的陰道炎癥子宮頸管分泌物革蘭染色涂片示中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野陰道分泌物濕片檢查示白細(xì)胞＞10/高倍視野診斷淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌培養(yǎng)(金標(biāo)準(zhǔn))分泌物涂片革蘭染色核酸檢測(cè)沙眼衣原體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)衣原體培養(yǎng)核酸檢測(cè)檢測(cè)支原體、細(xì)菌性陰道病及滴蟲陰道炎淋病奈瑟菌在巧克力瓊脂平板上培養(yǎng)的菌落病原體檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療未獲得病原體檢測(cè)結(jié)果，具有性傳播疾病高危因素年齡小于25歲多性伴新性伴性伴侶患STD治療主要為抗生素藥物治療可根據(jù)不同情況采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療及針對(duì)病原體的抗生素治療常用藥物阿奇霉素或多西環(huán)素針對(duì)病原體的抗生素治療

單純急性淋病奈瑟菌性子宮頸炎頭孢菌素類及頭霉素類藥物：頭孢曲松鈉、頭孢克肟、頭孢唑肟、

頭孢噻肟鈉、頭孢西丁，加用丙磺舒1g口服氨基糖苷類抗生素：大觀霉素治療針對(duì)病原體的抗生素治療

沙眼衣原體感染所致子宮頸炎四環(huán)素類：

多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素氟喹諾酮類：

氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星治療

合并細(xì)菌性陰道病同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病

性伴侶的處理若子宮頸炎患者的病原體為沙眼衣原體及淋病奈瑟菌，應(yīng)對(duì)其性伴侶進(jìn)行相應(yīng)的檢查及治療治療四、宮頸炎（二）慢性子宮頸炎子宮頸間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤，可伴有子宮頸腺上皮及間質(zhì)的增生和鱗狀上皮化生。可由急性子宮頸炎癥遷延而來，也可以為病原體持續(xù)感染所致，病原體與急性子宮頸炎相似。慢性子宮頸炎病理切片子宮頸間質(zhì)多量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤慢性子宮頸炎癥狀可無癥狀少數(shù)患者持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的陰道分泌物增多，淡黃色或膿性性交后出血或月經(jīng)間期出血婦科檢查黃色分泌物覆蓋子宮頸口或從子宮頸口流出在糜爛樣改變的基礎(chǔ)上，伴子宮頸充血、水腫、膿性分泌物增多或接觸性出血子宮頸息肉或子宮頸肥大臨床表現(xiàn)子宮頸管黏膜炎呈糜爛樣改變者需與以下疾病鑒別：子宮頸生理性柱狀上皮異位陰道鏡下生理性柱狀上皮異位的表現(xiàn)原始鱗柱交界生理鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)生理性柱狀上皮異位鑒別診斷多見于青春期、生育年齡婦女雌激素分泌旺盛者或口服避孕藥或妊娠期由于雌激素的作用，鱗柱交界部外移，子宮頸局部呈糜爛樣改變外觀陰道鏡下表現(xiàn)為寬大的轉(zhuǎn)化區(qū)，肉眼所見的紅色區(qū)為柱狀上皮覆蓋，由于柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出而成紅色子宮頸管黏膜炎呈糜爛樣改變者需與以下疾病鑒別：子宮頸呈糜爛樣改變病理情況鑒別診斷炎癥時(shí)的子宮頸柱狀上皮充血、水腫子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌早期表現(xiàn)對(duì)于子宮頸糜爛樣改變者需進(jìn)行子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測(cè)，必要時(shí)行陰道鏡及活組織檢查以除外子宮頸上皮內(nèi)瘤變或子宮頸癌。子宮頸管黏膜炎