二級綜合醫(yī)院迎接等級評審培訓(xùn)課件

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)二級綜合醫(yī)院迎接等級評審培訓(xùn)

(一）

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)內(nèi)容一、醫(yī)院評審歷程二、醫(yī)院評審的意義三、醫(yī)院評審暫行辦法四、醫(yī)院評審的準(zhǔn)備、存在的問題與對策五、二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評價細(xì)則六、科室迎評必備記錄本中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)一、醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審醫(yī)院評審雛形期：1989前醫(yī)院評審實踐期：1989-1998醫(yī)院評審休整期：1998-2005醫(yī)院評審復(fù)蘇期：2005-2011醫(yī)院評審發(fā)展期：2011-中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-雛形期1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會在浙江寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化陳敏章：“我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形?！敝行尼t(yī)院迎評培訓(xùn)(一)醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-實踐期1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會章程》《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-休整期1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。實事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實糾正。在指導(dǎo)思想、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)一、醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-復(fù)蘇期2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》各省市先后試行醫(yī)院評審評價部分醫(yī)院試行通過JCI認(rèn)證中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)一、醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審-發(fā)展期2011-4-18衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知2011-12-13衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的通知2012-01-13

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》通知

2012-03-12衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)二、等級醫(yī)院評審的意義改革醫(yī)院評審內(nèi)容建立評審作業(yè)機(jī)制強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化醫(yī)院安全管理通過4化管理（標(biāo)準(zhǔn)化制度化科學(xué)化常態(tài)化)，以病人為中心，達(dá)到4個目的（保障安全提升質(zhì)量改善服務(wù)提高效率）。醫(yī)院綜合競爭力提高。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)二、等級醫(yī)院評審的意義宏觀層面：國家醫(yī)改的需要；

醫(yī)療管理逐漸規(guī)范；縣級醫(yī)院能力建設(shè)；

傳染病控制；?？漆t(yī)師培訓(xùn)等。微觀層面：規(guī)范醫(yī)院管理水平；

提高醫(yī)院技術(shù)水平；增加醫(yī)院的影響力；

增加醫(yī)院收入；提高職工福利和社會地位；是領(lǐng)導(dǎo)的政績之一。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)三、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

2011-9-21

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，制定本辦法。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。醫(yī)院評審周期為4年。通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。書面評價的內(nèi)容和項目包括：1、評審申請材料；2、不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；3、接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；4、接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；2、醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：1、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作情況4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

1、地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；2、衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《醫(yī)院評審暫行辦法》各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的通知

2012-01-13衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號

為積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步健全我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，在總結(jié)我國醫(yī)院評審評價和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部組織制定了《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》?！稑?biāo)準(zhǔn)（2012年版）》是各地開展二級醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)。各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，對《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報我部備案后施行。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神依據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章與規(guī)范強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生的區(qū)域規(guī)劃管理與全行業(yè)管理重點：質(zhì)量管理與患者安全；重點：尊重與保護(hù)患者權(quán)益；重點：醫(yī)療服務(wù)與社會評價；重點：事實決策與信息管理；體現(xiàn)：過程改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》的通知

指出：細(xì)則是各地開展二級綜合醫(yī)院評審評價的主要依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理的重要參考，地方各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本地特點，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，對細(xì)則適當(dāng)調(diào)整，報我部審核、備案后施行中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)四、（1）等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)。院長掛帥，成立評價辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計劃，監(jiān)督實施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導(dǎo)分工明確，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)專家組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開動員會議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標(biāo)與任務(wù)：按照要求，對各項指標(biāo)認(rèn)真理解、分級、落實到領(lǐng)導(dǎo)、部處、具體執(zhí)行人員。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)四、等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備健全組織、明確職責(zé)成立評審組織：1、評價辦公室

2、各?？乒ぷ餍〗M

3、各科室工作小組具體職責(zé)：評價辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各?？乒ぷ餍〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各科室工作小組：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)發(fā)揮質(zhì)量管理委員會作用科室質(zhì)量管理小組院級科級中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)四、等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、具體分管工作、任務(wù)完成時間、復(fù)查時間，分階段、反復(fù)檢查。(我院下發(fā)了迎評工作方案）。執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。迎評辦根據(jù)工作進(jìn)度及時下發(fā)了1號2號3號至7號文進(jìn)行督辦督察到位：對執(zhí)行不力的工作進(jìn)行專項督導(dǎo)。獎懲到位：主要以激勵和獎勵為主。有處罰措施。我院下發(fā)了迎評工作獎懲辦法。全體參與：人人參與，全程參與。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》任務(wù)分解對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則(2012年版）》具體要求逐項達(dá)標(biāo)一般要求達(dá)標(biāo)C級，帶★重點指標(biāo)要求達(dá)到B級，力爭達(dá)到A級，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)《二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心（重點★）第一章

堅持醫(yī)院公益性16273第二章

醫(yī)院服務(wù)18373第三章

患者安全110256第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12314113第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15311第六章

醫(yī)院管理111607合計66332133中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力20個核心內(nèi)容承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)承擔(dān)?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上試點任務(wù)

國家臨床重點?？疲韩@得1個項目以上

醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項評價前10名

實施臨床路徑抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起為即為零分

無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故：有一起此項零分中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力20個核心內(nèi)容11.平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)12.完成重大醫(yī)療保障任務(wù)13.醫(yī)院感染管理嚴(yán)格14.衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著15.落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作16.科學(xué)合理用血17.推進(jìn)預(yù)約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約

18.重要信息報送準(zhǔn)時準(zhǔn)確19.受到省、市表彰：2009、2010、2011年三個年度1次以上

20.病案首頁符合率：大于95%中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。逐條核實，最好按評審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。

資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）評價辦公室的醫(yī)院評審資料目錄二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類細(xì)化，條目清晰。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)對各科室上交的評審材料

提出三項嚴(yán)格要求1、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)

臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料

科室人員構(gòu)成花名冊工作計劃工作總結(jié)人才培養(yǎng)計劃各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄10、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表病歷院務(wù)會議紀(jì)錄總值班記錄等中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)上報材料基本管理方法對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整進(jìn)行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識和組卷。4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。堅持加強(qiáng)日常管理工作和迎評工作相結(jié)合。只有做好現(xiàn)在的才是最根本的。重點工作可以分階段進(jìn)行：如輸血管理、抗菌藥物應(yīng)用管理、資料準(zhǔn)備等。不能過于急于求成中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)

等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備（評審方法簡介）

比如:核心制度落實

抽查以前病歷，檢查核心制度落實情況。檢查科室登記本，了解核心制度落實情況。通過提問（醫(yī)護(hù)人員）了解核心制度落實情況。通過病人了解核心制度落實情況。通過檢查排班本了解核心制度落實情況。醫(yī)護(hù)人員對核心制度掌握不全的，要系統(tǒng)學(xué)習(xí)，實時考試。病歷質(zhì)量書寫不規(guī)范、格式不統(tǒng)一的，培訓(xùn)其嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備三基知識：考試試卷和現(xiàn)場提問。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結(jié)果等。

現(xiàn)場提問。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備手術(shù)分級：醫(yī)師熟悉、討論記錄本中發(fā)言、手術(shù)記錄中要體現(xiàn)、對未嚴(yán)格執(zhí)行的處罰情況。分級護(hù)理：醫(yī)師熟悉掌握，醫(yī)囑中能體現(xiàn)分級護(hù)理的內(nèi)容。重點?？平ㄔO(shè)：時間長、人力資源不足，早準(zhǔn)備、早啟動。尤其是重點專科的技術(shù)指標(biāo)，要逐項落實，將病歷首頁復(fù)印放入技術(shù)目錄資料袋中。首頁一定真實中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進(jìn)行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應(yīng)工作情況。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)四、（2）等級醫(yī)院評審存在的問題及對策1、對時間安排估計不足，低估了評審存在的問題和困難，或者是開始時拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時間不夠?；蛟陂_始時工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。對策：要求在每個階段應(yīng)該完成的工作，必須完成。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審存在的問題及對策2、管理層次不清：各部門對工作職責(zé)不清，忙于應(yīng)付日常工作，沒有計劃。把創(chuàng)等級醫(yī)院當(dāng)成是評審辦的事。實際上評審辦只是統(tǒng)領(lǐng)、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成對策：由評審辦理清工作職責(zé)，各部門定期完成。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審存在的問題及對策3、宣傳不到位：只有部分員工知道醫(yī)院創(chuàng)等級，其他人漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關(guān)己，高高掛起。對策：宣傳動員，將創(chuàng)等級醫(yī)院與每個職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。4、獎懲不力：對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對干得好，沒有獎勵甚至是鼓勵，職工積極性受影響。對策；領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)確引導(dǎo)，多鼓勵、關(guān)心，多關(guān)注職工工作。及時開會，支持鼓勵。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審存在的問題及對策5、平時不燒香，臨時抱佛腳：平時不認(rèn)真準(zhǔn)備，到評審時忙于資料補(bǔ)充、補(bǔ)記。科室質(zhì)控薄弱。對策：工作長期制度化規(guī)范化6、院科兩級管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹?yīng)付日常醫(yī)療工作，對院部發(fā)出的指令不能及時完成。對策：任務(wù)往前趕，檢查時控制病人數(shù)量中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)評審過程中出現(xiàn)的問題（關(guān)于各種記錄存在的缺陷）不及時記錄（記錄不全）無內(nèi)容記錄（空洞）回顧性記錄（后補(bǔ)）突擊性記錄（應(yīng)付）“編寫”記錄（虛構(gòu)）每件事每項工作都要按照PDCA環(huán)抓好落實，并養(yǎng)成及時記錄的好習(xí)慣中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)等級醫(yī)院評審得分思考一、現(xiàn)有工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不丟。如核心制度落實。二、需要付出一定努力才能得到的分?jǐn)?shù)，盡量力爭。如重點專科建設(shè)。三、即使全院職工努力，仍不能得到的分?jǐn)?shù)，如科室人員結(jié)構(gòu)，放棄。四、很多資料首先要解決有沒有的問題，只要有，就能得到一定分?jǐn)?shù)，而沒有則扣分較多；然后才解決好不好的問題。五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。如扣1-3分，盡量只被扣1分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)PDCA管理P計劃C檢查A處理D實施中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)第五部分：創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”評審標(biāo)準(zhǔn)及評價細(xì)則中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)二級甲等醫(yī)院等級評審一票否決條款否決條款內(nèi)容檢查結(jié)果檢查方法1、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；有□無□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關(guān)部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；2、未按時完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗；有□無□3、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；有□無□4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；有□無□5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到□未達(dá)到□查閱文件資料；6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有□無□查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報；有□無□8、嚴(yán)重違反國家財務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響；有□無□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于2家；完成□未完成□查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料；10、無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)；有□無□11、未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□無□12、醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□無□查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改3個月后可重新提交評審申請。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”評審標(biāo)準(zhǔn)及評價細(xì)則一、醫(yī)院管理（228分）項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（一）科室設(shè)置(10分)1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊。①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分；②科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分。

2.臨床科室:一級臨床科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。二級臨床科室：內(nèi)科：應(yīng)有4個以上?？?，設(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。外科：應(yīng)設(shè)3個以上?？?，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。3同上。一級科室每缺一科扣1分；二級科室缺科扣0.5分。

3.院級重點?？疲喝簯?yīng)有3個以上重點?？?，每個重點專科具有20張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。1.5同上。每缺一個重點?？瓶?分；每科床位數(shù)少于20張扣0.5分。

4.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。2同上。每缺一科扣0.2分。

5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)計室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分（二）人力資源(20分)1.醫(yī)院實際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持一致。1查資料。超過10%扣0.5分，超過20%不得分。

2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5；床位與病床護(hù)士之比≥1：0.43。4聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制。病床與工作人員之比每低0.1扣2分，床護(hù)比低0.01扣1分。

3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)理職稱人員）4同上。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個百分點分點扣2分；護(hù)理人員比例每低1個百分點扣2分。

4.一級科室和重點專科學(xué)科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二級科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。3查看相關(guān)文件、證書。4、一級科室、重點科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學(xué)科帶頭人選拔和激勵機(jī)制扣1分。

感染科

5.衛(wèi)技人員的梯隊建設(shè)結(jié)構(gòu)合理。2查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。

6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實。2查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分。

7.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人接受相關(guān)管理知識培訓(xùn)。4查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個學(xué)時。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每1人扣1分。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分（三）依法執(zhí)業(yè)(20分)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓(xùn)計劃。重點是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。④組織現(xiàn)場考試考核。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。②培訓(xùn)率低于80%扣1分。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。④考試考核有1人不合格扣1分。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項不得分。

——52.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變化應(yīng)及時變更。5核驗《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4分。②未及時變更注冊扣2分。

3.衛(wèi)生技術(shù)人員實施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)。5現(xiàn)場考核。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。

——54.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。？

（四）組織機(jī)構(gòu)和管理(20分)1.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結(jié)。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣1分；職能科室無計劃、無總結(jié)一科扣1分。

2.醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。3查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；②年度計劃落實不好扣1分。

3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職責(zé)，職工熟悉本職工作。3查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分（四）組織機(jī)構(gòu)和管理(20分)4.實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。4①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實施情況，對“三重一大”事項（重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況；④院長任期目標(biāo)責(zé)任制的實施情況。①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分；②院長從事管理時間少于三分之二扣1分；③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分。

5.建立會議制度、行政查房制度。會議制度：院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。2查會議記錄及其落實情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。缺1項會議制度扣1分，會議決議不落實1項扣0.5分；行政查房缺1項紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣1分。

6.醫(yī)院成立職代會，有民主管理制度，行使民主權(quán)力。2查職代會相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況。未成立職代會扣0.5分，未對重大事項實行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。

7.全面推行院務(wù)公開工作，及時、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查。2查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準(zhǔn)確扣1分，無公示欄扣1分。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。

（五）應(yīng)急管理(15分)1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時1次扣3分。近期組織演練2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救治任務(wù)。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。

3.建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。5查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2分。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分（六）信息管理(23)1.醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。2①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計劃和預(yù)算；②建立專職管理人員和崗位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程。無規(guī)劃扣0.5分，無預(yù)算扣0.5分，無專職管理人員和崗位職責(zé)扣0.5分，無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。

2.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反饋是動態(tài)的，與時俱進(jìn)的。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣2分?！?

3.嚴(yán)格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。3①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項安全措施情況；③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措施；⑥是否實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。①沒有獨立的主機(jī)房扣1分；②沒有應(yīng)急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備扣0.5分；④沒有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣0.5分；⑤未實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理扣0.5分；⑥沒有管理人員授權(quán)機(jī)制扣0.5分。各項措施不完善適當(dāng)扣分。

4.圖書館（室）管理規(guī)范、符合要求。2現(xiàn)場考核、檢查。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分?！?

5.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行檢查。檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；②病案首頁要完整無缺項；③規(guī)范使用ICD編碼；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。要點中有一條達(dá)不到扣1分。

-2？中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果（六）信息管理(23)6.統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。4①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證；②準(zhǔn)確、及時、全面完成各項規(guī)定報表；③必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機(jī)操作無誤；⑤從計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報送統(tǒng)計報表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計資料匯編》。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。要點1、6、8達(dá)不到扣0.5分；要點2達(dá)不到扣1.5分；要點3、5、7達(dá)不到扣1分；要點4達(dá)不到扣0.5分。7.建立電子病歷及合理用計算機(jī)系統(tǒng)，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）。6查看醫(yī)院計算機(jī)系統(tǒng)，抽查10份電子病歷。無電子病歷扣6分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。（七）財務(wù)管理(25分)1.醫(yī)院設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。2查核醫(yī)院財務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院有無一切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財務(wù)科管理不得分。2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計科目，建立帳簿、進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù)工作是否落實。要點：①會計科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。3.按照《預(yù)算法》和財政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。2查核醫(yī)院前一年的財務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無財務(wù)預(yù)算，用款無計劃扣2分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分（七）財務(wù)管理(25分)4.醫(yī)院建立財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運行成本。2查核醫(yī)院前一年的財務(wù)決算、財務(wù)分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。不符合要求扣2分。

5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。4查資料了解重大項目報批程序。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。

6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。3查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實施情況。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。

7.醫(yī)療服務(wù)收費合理，無亂收費、另立收費項目等。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。

8.醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項目明碼標(biāo)價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢電腦，實行一日清單制提供查詢。3查看資料與實地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分。

（八）醫(yī)療設(shè)備管理(15分)1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責(zé)。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。組織、制度不落實扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。

2.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。4查核3一5件（100萬元以上）設(shè)備運行分析文件擋案、成本分析的資料、報表、報告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。

3.按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。3抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項報批扣2分。

4.有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果（九）總務(wù)管理(20分)1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行。有節(jié)能評估方案和效果。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。檢查項目有一項達(dá)不到扣0.5分，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。2.物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2現(xiàn)場考察，了解情況。物資管理不健全，缺1項扣1分。3.專人負(fù)責(zé)接送病人檢查、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運送、財務(wù)結(jié)算等工作。2聽匯報及現(xiàn)場考察。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。4.為員工提供餐飲服務(wù)，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。3①現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問卷調(diào)查。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門重視、沒有及時有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá)標(biāo)，每項扣1分；一項不符合國家食品安全法不得分。5.醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關(guān)資料。污水處理達(dá)不到要求扣3分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。6.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。組織不健全、制度不落實扣2分。7.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負(fù)責(zé)。2重點檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項達(dá)不到扣1分。8.各類工勤人員要接受勞動部門或?qū)I(yè)協(xié)會相關(guān)知識培訓(xùn)。3抽查10名工勤人員的相關(guān)知識培訓(xùn)證書。無培訓(xùn)證書者每一人扣0.5分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果（十）積極推進(jìn)公立醫(yī)院改試點，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

(60分)按照《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》和我局有關(guān)文件要求，制定公立醫(yī)院改革單項試點的實施意見，選擇不少于10項開展試點，試點工作中規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開、績效考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實施、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診十項措施必須開展。20分查資料和現(xiàn)場審核未制定實施意見但開展過單項試點的扣10分；未制定實施意見，也未開展過單項試點的扣20分；制定實施意見，未啟動試點的扣15分；10個項目中每少實施1項扣3分，扣完為止。按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實施方案》和領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)文件要求積極開展醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動20分查資料和現(xiàn)場審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實施方案》和有關(guān)文件要求，成立院長為組長領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的實施方案、活動配檔表，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃并及時上報工作進(jìn)展信息。查閱文件和相關(guān)資料，未成立領(lǐng)導(dǎo)組織和制定實施方案、配檔表扣5分；未按時上報醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動信息扣5分；制定實施方案，未開展工作的扣5分。參加、組織有關(guān)“雙高”活動的各項培訓(xùn)，查看有關(guān)資料，未制定培訓(xùn)計劃扣5分。無故不參加市衛(wèi)生局組織的培訓(xùn)扣5分.提問不同專業(yè)人員，培訓(xùn)效果不明顯，酌情扣分。承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)和執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度情況10分查資料和現(xiàn)場審核有傳染病管理制度，門診實行傳染病預(yù)檢、分診制度，設(shè)有傳染病房，1項不達(dá)標(biāo)扣2分。傳染病報告制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病報告不及時扣2分。積極參與“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力10分查看工作記錄完成衛(wèi)生強(qiáng)基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障，1項未開展扣2分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系

聽匯報、查計劃、實施方案查核有關(guān)資料：要點①到④項中，有１項達(dá)不到扣0.5分。

⑴建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。2①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。

⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分。

⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個或有名無實扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。

中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果(一)醫(yī)療管理（45分）2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

查閱有關(guān)資料，了解：①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1分。②無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。⑶開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，實施臨床路徑管理的病種數(shù)不少于5個，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。10查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路徑兩個科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。未開展扣10分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實施不規(guī)范扣2分。⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施，法定傳染病報告率100%。4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識的知曉度。一項不落實扣1分。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識，加強(qiáng)缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果(一)醫(yī)療管理（45分）3.醫(yī)療技術(shù)管理

⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實踐開展新技術(shù)、新項目1項扣0.2分。⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。2了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評價是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。

發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。⑶對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。2查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案：①查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況。②遇到有技術(shù)風(fēng)險問題時采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險程度。①缺1項資料扣1分。②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險處理不當(dāng)，造成損害不得分。⑷科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。②開展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①醫(yī)學(xué)倫理委員會不活動的扣3分。②無開展新技術(shù)審批扣1分。③無知情同意書扣1分。⑸實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。3①查看資料是否有手術(shù)分級管理制度；②參看資料是否有重大手術(shù)報告、審批制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)情況。①無制度的扣3分。②1例重大手術(shù)無報告、審批記錄扣1分。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分（二）“三基”

“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理（30分）1.醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭迸嘤?xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。15①查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計劃，講課內(nèi)容考核情況。（現(xiàn)場隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計劃扣2分，無方案或不落實扣5分。（理論考核一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分；技能考核一人不達(dá)標(biāo)扣1.5分。）2.要將“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。15查閱資料及實地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。評審時抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。根椐實際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評價酌情扣分，平時未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評審時考核1人不及格扣1分。（三）病歷質(zhì)量（50分）病歷質(zhì)量按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評分。甲級病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果（四）醫(yī)院感染管理（50分）1.按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。

⑴有醫(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調(diào)整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1次會議扣0.5分。⑵醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。3查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關(guān)人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達(dá)到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。少1項制度扣0.5分；1人掌握不熟練扣0.5分，扣完為止。⑶醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計，工程驗收前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。醫(yī)院重點部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。2按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計圖紙及院感管理部門書面意見。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。無院感人員認(rèn)定和書面意見的扣2分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果（四）醫(yī)院感染管理（50分）2.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。

⑴醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。⑵有醫(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展目標(biāo)性監(jiān)測；對選定目標(biāo)（1-2項）的連續(xù)監(jiān)測時間不少于6個月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。2查閱文件、計劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測資料。了解細(xì)菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報告。無計劃扣0.5分；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測的，各扣0.5分；目標(biāo)性監(jiān)測達(dá)不到要求各扣0.5分；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未建立耐藥菌檢測技術(shù)及警示報告扣1分；未定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報告扣0.5分?？弁隇橹?。⑶醫(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉，一人次扣0.5分。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。⑷消毒滅菌效果監(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單。現(xiàn)場核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測和按規(guī)定開展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料；并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。發(fā)現(xiàn)1個部門不符合要求1項扣0.5分，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結(jié)果有問題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。⑸每月按《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進(jìn)行目標(biāo)或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）。3查監(jiān)測資料。有1處不合格扣0.5分。監(jiān)測資料造假扣3分。中心醫(yī)院迎評培訓(xùn)(一)項目內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果（四）醫(yī)院感染管理（50分）3.醫(yī)院感染控制重點部門的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實施情況。①要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達(dá)不到要求一部門扣1-2分。

②要點2任一項達(dá)不到規(guī)范要求扣1-2分。

③要點3達(dá)不到規(guī)范要求扣2分。

④要點4任一項達(dá)不到要求