中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀課件

中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防指南解讀中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南主要內(nèi)容背景DVT的流行病學(xué)骨科大手術(shù)DVT的預(yù)防TKR、THR、HFS預(yù)防DVT的具體方法中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南的發(fā)展之路2005年《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議》2007年10月《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南(草案)》中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南從指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修訂啟動(dòng)會(huì)2009年1月全國(guó)6場(chǎng)區(qū)域?qū)＜矣懻摃?huì)2009年3月指南定稿會(huì)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

2009年6月

《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7HFS46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＜40歲

無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

40~60歲

無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

40~60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

＜40歲

無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’

40~60歲

有危險(xiǎn)因素極高危險(xiǎn)骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’

＞40歲

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPCD）足底靜脈泵（VFP）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南物理預(yù)防方法充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

藥物預(yù)防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防注意事項(xiàng)

注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者

椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時(shí)間中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)

基本預(yù)防+

物理預(yù)防+藥物預(yù)防中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南THR及TKR后的藥物預(yù)防

LMWH術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復(fù)常規(guī)劑量

華法林術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)<3.0中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南磺達(dá)肝癸鈉2.5mg

皮下注射術(shù)后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南THR及TKR后的藥物預(yù)防注意事項(xiàng)不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者術(shù)后12~24hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4hr）皮下常規(guī)劑量LMWH

或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉

2.5mg

術(shù)后6~24hr

皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者需監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)調(diào)整藥物劑量中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防延遲手術(shù)者入院即開始綜合預(yù)防術(shù)前12小時(shí)停用LMWH術(shù)前不建議用磺達(dá)肝癸鈉（半衰期長(zhǎng)）若術(shù)前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉術(shù)后用法同12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者利伐沙班暫無適應(yīng)證中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防高出血風(fēng)險(xiǎn)患者推薦單獨(dú)采取物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)下降后建議藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項(xiàng)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南預(yù)防VTE的開始時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE高發(fā)期術(shù)后24hr內(nèi)

可持續(xù)3個(gè)月權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開始用藥時(shí)間

THR比TKR所需的抗凝時(shí)限更長(zhǎng)推薦藥物預(yù)防最少10天

可延長(zhǎng)至11~35天中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南關(guān)于指南的幾點(diǎn)說明

各種預(yù)防前參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商