醫(yī)院生物安全管理制度

醫(yī)院生物安全管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院生物安全管理，防止生物因子對(duì)醫(yī)院工作人員、患者和環(huán)境造成危害，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及生物因子操作的科室、部門(mén)及相關(guān)人員，包括但不限于臨床實(shí)驗(yàn)室、微生物實(shí)驗(yàn)室、手術(shù)室、口腔科、感染科、輸血科等。3.依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的病原微生物名錄》等法律法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定本制度。

二、管理組織與職責(zé)1.生物安全管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)院生物安全管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案。定期召開(kāi)會(huì)議，審議生物安全工作情況，協(xié)調(diào)解決生物安全管理工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督檢查醫(yī)院生物安全管理工作的落實(shí)情況，對(duì)違反生物安全規(guī)定的行為進(jìn)行處理。2.生物安全管理部門(mén)設(shè)置：醫(yī)院設(shè)立生物安全管理辦公室，掛靠醫(yī)院感染管理科。職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院生物安全管理制度和操作規(guī)程，對(duì)生物安全工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。開(kāi)展生物安全培訓(xùn)和教育工作，提高工作人員的生物安全意識(shí)和操作技能。負(fù)責(zé)生物安全事件的報(bào)告、調(diào)查和處理，及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)和相關(guān)部門(mén)報(bào)告生物安全事故。指導(dǎo)和協(xié)助各科室做好生物安全防護(hù)工作，提供技術(shù)支持和咨詢(xún)服務(wù)。3.科室生物安全管理小組組成：各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)工作人員為成員的生物安全管理小組。職責(zé)負(fù)責(zé)本科室生物安全管理制度和操作規(guī)程的落實(shí)，組織開(kāi)展本科室生物安全自查自糾工作。對(duì)本科室工作人員進(jìn)行生物安全培訓(xùn)和教育，督促工作人員遵守生物安全規(guī)定。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室生物安全隱患，采取有效措施進(jìn)行整改。協(xié)助醫(yī)院生物安全管理部門(mén)做好生物安全事件的調(diào)查和處理工作。

三、人員管理1.人員資質(zhì)從事生物因子操作的工作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的資質(zhì)證書(shū)，方可上崗。新入職人員應(yīng)在入職后一個(gè)月內(nèi)接受生物安全培訓(xùn)，并考核合格。涉及高致病性病原微生物操作的人員，還應(yīng)取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格證書(shū)》。2.培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計(jì)劃：生物安全管理部門(mén)每年制定生物安全培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容：包括生物安全法律法規(guī)、生物安全基本知識(shí)、生物安全操作規(guī)程、個(gè)人防護(hù)知識(shí)、應(yīng)急處置知識(shí)等。培訓(xùn)方式：采用集中培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)考核：培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核合格后方可繼續(xù)從事相關(guān)工作?？己私Y(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核。3.健康管理醫(yī)院為從事生物因子操作的工作人員提供必要的健康防護(hù)用品，并定期組織工作人員進(jìn)行健康檢查。對(duì)接觸高致病性病原微生物的工作人員，應(yīng)在工作前進(jìn)行健康體檢，合格后方可上崗。工作期間定期進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行應(yīng)急接種和預(yù)防性用藥。如工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處置措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院生物安全管理部門(mén)。醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定為職業(yè)暴露人員提供免費(fèi)的預(yù)防性治療和隨訪觀察。

四、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理1.實(shí)驗(yàn)室布局與設(shè)施實(shí)驗(yàn)室選址：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇在遠(yuǎn)離人員密集區(qū)域、通風(fēng)良好、光線充足的地方，并符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。實(shí)驗(yàn)室分區(qū)：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)之間應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和緩沖間。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備必要的生物安全設(shè)施，如生物安全柜、通風(fēng)系統(tǒng)、消毒設(shè)備、洗眼器、緊急噴淋裝置等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。2.實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)人員應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程和生物安全要求，做好實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，包括檢查實(shí)驗(yàn)設(shè)備、試劑、耗材等是否齊全、完好。實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程：實(shí)驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，避免交叉污染和生物因子泄漏。在操作過(guò)程中，如發(fā)生生物因子泄漏或意外事故，應(yīng)立即采取應(yīng)急處置措施，并報(bào)告實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人。實(shí)驗(yàn)后處理：實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)清理實(shí)驗(yàn)臺(tái)面，對(duì)實(shí)驗(yàn)廢棄物進(jìn)行分類(lèi)收集、包裝和標(biāo)識(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備和場(chǎng)地進(jìn)行消毒處理，關(guān)閉實(shí)驗(yàn)設(shè)備和通風(fēng)系統(tǒng)。3.實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種與樣本管理菌（毒）種與樣本的收集：醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定收集、運(yùn)輸和保存菌（毒）種與樣本，確保其安全。收集的菌（毒）種與樣本應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，包括名稱(chēng)、來(lái)源、數(shù)量、保存條件等。菌（毒）種與樣本的使用：使用菌（毒）種與樣本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照審批程序進(jìn)行申請(qǐng)和審批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。使用過(guò)程中應(yīng)做好記錄，包括使用時(shí)間、用途、數(shù)量、剩余量等。菌（毒）種與樣本的銷(xiāo)毀：對(duì)不再使用的菌（毒）種與樣本，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀，并做好記錄。銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)在生物安全柜或其他合適的設(shè)施中進(jìn)行，防止生物因子泄漏。

五、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類(lèi)收集醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專(zhuān)用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，包裝袋和利器盒應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，并在明顯位置標(biāo)注醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)定期更換，更換時(shí)應(yīng)注意防止醫(yī)療廢物泄漏。2.醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，并符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔。醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)存放，不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，定期將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)至處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)做好防護(hù)措施，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。3.醫(yī)療廢物登記與檔案管理醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)療廢物登記資料應(yīng)保存3年以上，以備查閱。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理檔案，包括醫(yī)療廢物管理制度、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)記錄、消毒記錄、交接記錄等，檔案資料應(yīng)妥善保管。

六、消毒與滅菌管理1.消毒與滅菌原則根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法；中度危險(xiǎn)性物品，可選用中水平或高水平消毒法；低度危險(xiǎn)性物品，可選用低水平消毒法或清潔處理方法。根據(jù)物品上污染微生物的種類(lèi)、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌方法。對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，應(yīng)選用高水平消毒法或滅菌法；對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)選用中水平以上的消毒方法；對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法。耐熱、耐濕的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類(lèi)和干粉類(lèi)等可選用干熱滅菌；不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷滅菌或低溫等離子體滅菌等；器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的消毒劑。2.消毒與滅菌方法物理消毒滅菌法：包括熱力消毒滅菌、輻射消毒、微波消毒、等離子體消毒等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理選擇物理消毒滅菌方法，并按照操作規(guī)程進(jìn)行操作?；瘜W(xué)消毒滅菌法：包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。醫(yī)院應(yīng)選擇符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的化學(xué)消毒劑，并按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行配制和使用。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，應(yīng)注意消毒劑的濃度、作用時(shí)間、消毒對(duì)象等因素，確保消毒效果。3.消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)消毒與滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)消毒與滅菌設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)，如壓力、溫度、時(shí)間等；化學(xué)監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、pH值等；生物監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)消毒與滅菌后物品上的微生物殘留情況。對(duì)新的消毒產(chǎn)品和滅菌設(shè)備，應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后方可投入使用。對(duì)消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)不合格的，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取有效措施進(jìn)行整改。

七、感染控制與監(jiān)測(cè)1.感染控制措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)院應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。空氣傳播隔離：對(duì)經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹、水痘等，應(yīng)采取空氣傳播隔離措施。病人應(yīng)安置在負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿防護(hù)服等。飛沫傳播隔離：對(duì)經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳、白喉等，應(yīng)采取飛沫傳播隔離措施。病人應(yīng)安置在單人病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩等。接觸傳播隔離：對(duì)經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等，應(yīng)采取接觸傳播隔離措施。病人應(yīng)安置在單人病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴手套、穿隔離衣等。2.感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。臨床科室醫(yī)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析和反饋。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)消毒與滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物。

八、應(yīng)急處置1.應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院應(yīng)制定生物安全應(yīng)急預(yù)案，明確生物安全事件的應(yīng)急處置流程、責(zé)任分工、應(yīng)急物資儲(chǔ)備等內(nèi)容。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。生物安全應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括生物因子泄漏、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物泄漏、醫(yī)院感染暴發(fā)等事件的應(yīng)急處置措施。2.應(yīng)急處置流程發(fā)生生物安全事件時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)工作人員應(yīng)立即采取應(yīng)急處置措施，并報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院生物安全管理部門(mén)。科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院生物安全管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置。對(duì)生物因子泄漏事件，應(yīng)立即采取消毒、隔離等措施，防止生物因子擴(kuò)散；對(duì)職業(yè)暴露事件，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，并根據(jù)情況進(jìn)行預(yù)防性治療和隨訪觀察；對(duì)醫(yī)療廢物泄漏事件，應(yīng)立即進(jìn)行清理和消毒，防止環(huán)境污染；對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即采取隔離、治療、消毒等措施，控制感染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。在應(yīng)急處置過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)和相關(guān)部門(mén)報(bào)告事件的進(jìn)展情況，必要時(shí)請(qǐng)求支援。3.應(yīng)急物資儲(chǔ)備醫(yī)院應(yīng)儲(chǔ)備必要的生物安全應(yīng)急物資，如防護(hù)用品、消毒藥品、急救藥品、檢測(cè)設(shè)備等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其完好有效。應(yīng)急物資應(yīng)存放在指定的地點(diǎn)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。應(yīng)急物資的儲(chǔ)備量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍和生物安全風(fēng)險(xiǎn)等因素合理確定。

九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查生物安全管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各科室的生物安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括生物安全管理制度的落實(shí)情況、操作規(guī)程的執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)與健康管理情況、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理情況、醫(yī)療廢物管理情況、消毒與滅菌管理情況、感染控制與監(jiān)測(cè)情況等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。2.考核評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立生物安全