2025不孕癥手術(shù)宮腹腔鏡聯(lián)合合同書

2025不孕癥手術(shù)宮腹腔鏡聯(lián)合合同書本合同由以下雙方于年月日在中華人民共和國省市簽訂：甲方（患者）：__，性別：，年齡：，身份證號(hào)碼：，住址：，聯(lián)系電話：。乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：，地址：，法定代表人：，聯(lián)系電話：，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：。鑒于甲方因不孕癥需接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，乙方為具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意在乙方接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，乙方同意為甲方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。1.2手術(shù)名稱：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，具體包括但不限于以下內(nèi)容：宮腔鏡檢查及治療；腹腔鏡檢查及治療；其他必要輔助治療。1.3手術(shù)時(shí)間初步定為年月日，具體時(shí)間以乙方通知為準(zhǔn)。1.4乙方將根據(jù)甲方的身體狀況和檢查結(jié)果，制定個(gè)性化診療方案，并在手術(shù)前向甲方充分告知手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及替代治療方案。1.5甲方同意按照乙方的要求進(jìn)行相關(guān)術(shù)前檢查，包括但不限于：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、腹部B超等，并配合乙方完成術(shù)前準(zhǔn)備。第二條手術(shù)費(fèi)用及支付方式2.1手術(shù)費(fèi)用總計(jì)：人民幣（大寫）元整（￥），包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、術(shù)后隨訪費(fèi)等。2.2甲方應(yīng)于本合同簽訂之日起日內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的%作為定金，即人民幣（大寫）元整（￥），剩余費(fèi)用應(yīng)在手術(shù)前日支付完畢。2.3如果甲方未按約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)推遲手術(shù)時(shí)間，由此產(chǎn)生的后果由甲方承擔(dān)。2.4本合同所列費(fèi)用為甲方應(yīng)支付的全部費(fèi)用，除非甲方因術(shù)后并發(fā)癥需額外治療，否則乙方不得擅自增加費(fèi)用。第三條醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)3.1乙方應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政主管部門的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保手術(shù)安全，最大限度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.2乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪次數(shù)不少于次，具體時(shí)間為術(shù)后周、月、月等，隨訪內(nèi)容包括但不限于復(fù)查、用藥指導(dǎo)、康復(fù)建議等。3.3如果甲方在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或意外情況，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行治療，并及時(shí)告知甲方相關(guān)情況及治療方案，所需費(fèi)用原則上由乙方承擔(dān)，除非因甲方原因?qū)е碌牟l(fā)癥除外。第四條知情同意與風(fēng)險(xiǎn)告知4.1甲方已充分了解宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，并自愿選擇接受該手術(shù)。4.2乙方已向甲方詳細(xì)告知了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，包括但不限于：感染、出血、臟器損傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，甲方表示已理解并同意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。4.3如果甲方在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不可預(yù)見的緊急情況，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案或采取急救措施，甲方對(duì)此表示理解并同意。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：有權(quán)了解手術(shù)方案及費(fèi)用明細(xì)；有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)；配合乙方完成術(shù)前檢查及術(shù)后康復(fù)；按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用；如實(shí)向乙方提供病史及身體狀況，不得隱瞞或虛報(bào)。5.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：有權(quán)要求甲方按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用；有權(quán)根據(jù)甲方身體狀況調(diào)整手術(shù)方案；按時(shí)完成手術(shù)并提供術(shù)后隨訪服務(wù)；保護(hù)甲方的隱私權(quán)，未經(jīng)甲方同意不得泄露其醫(yī)療信息；承擔(dān)因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療損害責(zé)任。第六條違約責(zé)任6.1甲方違約責(zé)任：未按約定支付費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)每日千分之一的違約金；未按要求配合術(shù)前檢查或術(shù)后康復(fù)，影響手術(shù)效果，后果由甲方自行承擔(dān)。6.2乙方違約責(zé)任：未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或延誤治療，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；未經(jīng)甲方同意泄露其醫(yī)療信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條保密條款7.1甲方承諾對(duì)乙方的技術(shù)和商業(yè)秘密予以保密，不得向第三方泄露乙方的診療方案、收費(fèi)項(xiàng)目等信息。7.2乙方承諾對(duì)甲方的病歷資料及相關(guān)個(gè)人信息予以保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得用于商業(yè)用途或其他可能損害甲方利益的用途。第八條爭(zhēng)議解決8.1本合同履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。8.2訴訟期間，本合同不因爭(zhēng)議解決而影響其他條款的履行。第九條其他條款9.1本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.2本合同一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.3甲方如需變更手術(shù)時(shí)間或取消手術(shù)，應(yīng)提前日書面通知乙方，否則需支付手術(shù)費(fèi)用的%作為違約金。9.4本合同有效期至手術(shù)完成并完成一次隨訪之日止。第十條生效條款10.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（簽字）：乙方（蓋