導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI防治策略

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防治策略浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU蔡繼明導(dǎo)管內(nèi)容概要CRBSI相關(guān)概念流行病學(xué)/危險(xiǎn)因素CRBSI預(yù)防策略〔Bundle〕CRBSI治療CRBSI相關(guān)概念(一)導(dǎo)管病原菌定植(二)導(dǎo)管相關(guān)感染1．出口部位感染2．隧道感染3．皮下囊感染4.導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；中華內(nèi)科雜志，2021〔47〕8：691導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下局部或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(>15cFU)沒(méi)有臨床感染病癥導(dǎo)管相關(guān)感染概念1．出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和病癥，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有外表皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或外表皮膚壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。4.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)CRBSI定義留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈取血培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；中華內(nèi)科雜志，2021〔47〕8：691CRBSI定義帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌IssamRaad,etal;

Intravascularcatheter-relatedinfections:advancesindiagnosis,prevention,andmanagement;LancetInfectDis2007;7:645–57DiagnosisCRBSI診斷中心靜脈導(dǎo)管臨床感染征象及實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)微生物學(xué)三要點(diǎn)CRBSI病因?qū)W1)皮膚病原沿著導(dǎo)管進(jìn)路或?qū)Ч芡獗砣肭郑趯?dǎo)管尖端定植，這是短期導(dǎo)管最常見(jiàn)感染途徑〔≈60%〕2)導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖皇只蛭锲肺廴?)少見(jiàn)的，其他部位感染通過(guò)血源定植導(dǎo)管4)更少的，輸液污染導(dǎo)致CRBSINaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193流行病學(xué)歐洲院內(nèi)感染>60%導(dǎo)管相關(guān)(主要CVCs)USACRBSIICU近80000例每年，估計(jì)死亡率3–25%USACRBSI院內(nèi)總發(fā)病約250000例每年，估計(jì)死亡率12–25%

2000年之前資料LeonidiaLeonidou,Catheter-relatedbloodstreaminfections:cathetermanagementaccordingtoPathogen;InternationalJofAntimicrobialAgents36S(2021)S26–S322021Edwardsetal.,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report:Datasummaryfor2006through2021,issuedDecember2021;AmJInfectControl2021;37:783-805.)盛京醫(yī)院ICU

2007CRBSI定義：靜脈置管患者，菌血癥/真菌血癥至少一份外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，有臨床感染征象，沒(méi)有導(dǎo)管外其他明顯感染源發(fā)生率：11/1000導(dǎo)管日，陰性桿菌最常見(jiàn)高危因素：多部位置管、置管前使用抗生素、導(dǎo)管留置時(shí)間SonglinPengMDYanLu；Clinicalepidemiologyofcentralvenouscatheter–relatedbloodstreaminfectionsinanintensivecareunitinChina；JournalofCriticalCare(2021)28,277–283美國(guó)院內(nèi)BSI病原學(xué)對(duì)美國(guó)49所醫(yī)院從1995年至2002年的24179例院內(nèi)血流感染病原體進(jìn)行流行病學(xué)分析SCOPE：TheSurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicImportance院內(nèi)血流感染病原體檢出率(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.

2004Aug1;39(3):309-17.ZiedHajjej*,Incidence,riskfactorsandmicrobiologyofcentralvascularcatheterrelatedbloodstreaminfectioninanICU；JInfectChemother20(2021)163e168本院CRBSIs3年病原學(xué)回憶33%9%17%21%19.6%20%4%總92株蔡繼明等，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染病原學(xué)回憶分析中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021,19(11):1364熱帶念珠菌33%白色念珠菌33%近平滑念珠菌

22%葡萄牙念珠菌6%季也蒙念珠菌6%CRBSIs念珠菌屬分布情況總18株,占19.6%。蔡繼明等，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染病原學(xué)回憶分析中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021,19(11):1364ICIChina-SCAN2021ICI發(fā)生率0.32%(306/96060ICU病例)，其中95%血培養(yǎng)陽(yáng)性，83%有深靜脈導(dǎo)管；ICI死亡率36.6%C.albicans(41.8%)；Candidaparapsilosis(23.8%);Candidatropicalis(17.6%);C.glabrata(12.3%)未別離到Caspofungin耐藥菌株China-SCANTeam；InvasivecandidiasisinintensivecareunitsinChina:amulticentreprospectiveobservationalstudy；JAntimicrobChemother2021;68:1660–1668CRBSI危險(xiǎn)因素CRBSI預(yù)防感染預(yù)防要點(diǎn)：1.置管時(shí)2.置管后管理要求ICU降低CRBSI研究Intervention：洗手CVC穿刺全屏障措施氯已定消毒皮膚有可能，防止股靜脈穿刺拔除沒(méi)必要的導(dǎo)管PeterPronovost,M.D.,etal；AnInterventiontoDecreaseCatheter-RelatedBloodstreamInfectionsintheICU；NEnglJMed2006;355:2725-32.JohnsHopkinsUniversity108ICUs/375,757導(dǎo)管日F.Hammarskj?ldetal./Sustainedlowincidenceofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsoversixyearsinaSwedishhospitalwithanactivecentralvenouscatheterteam；AmericanJInfectionControl42(2021)1222021年美國(guó)CDC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfectionsThisisaU.S.Governmentwork.Therearenorestrictionstoitsuse.(AmJInfectControl2021;39:S1-34.)CDCBundle2021SelectionofcathetersandsitesSkinpreparationHandhygieneandaseptictechniqueMaximalsterilebarrierprecautionsCathetersitedressingregimensPerformanceimprovementEducation,trainingandstaffingNaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193置管部位選擇Optimalcathetersite中國(guó)CRBSI防控指南2021美國(guó)CDC指南2021選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥〔如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位〕的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于成人，防止選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)NaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193美國(guó)ASA指南2021成人推薦上半身部位置管以使感染及血栓并發(fā)癥最小化絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為首選鎖骨下靜脈以使感染風(fēng)險(xiǎn)最小化PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116?No3避開(kāi)易污染部位置管部位應(yīng)該選擇沒(méi)有污染或潛在污染的部位(e.g.,burnedorinfectedskin,inguinalarea,adjacenttotracheostomyoropensurgicalwound).PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116?No3緊急導(dǎo)管置管，假設(shè)未進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48h中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；中華內(nèi)科雜志，2021〔47〕8：691緊急置管導(dǎo)管更換

Catheterreplacementoveraguidewire：要求相似于置管的嚴(yán)格無(wú)菌屏障措施

更換后萬(wàn)古霉素1gIV(author’spersonalopinion) MichielG.H.Betjes；Preventionofcatheter-relatedbloodstreaminfectioninpatientsonhemodialysis；Rev.Nephrol.7,257–265(2021);盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿(mǎn)足臨床治療的需要中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；中華內(nèi)科雜志，2021〔47〕8：691導(dǎo)管選擇抗感染導(dǎo)管rifampicin-(minocyclineormiconazole)和chlorhexidine-silversulfadiazine降低CRBSI風(fēng)險(xiǎn)適用于CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加的血管穿刺(如氣切患者IJV穿刺或股靜脈穿刺)、免疫抑制病人或皮膚完整性受損病人L.Lorente；Preventionofcatheter-relatedinfection:whichcatheter,whichaccessandwhichinsertiontechniqueshouldbechosen?Réanimation(2021)22:S409-S416穿刺部位消毒成人、嬰兒、兒童都應(yīng)該用氯已定溶液做皮膚準(zhǔn)備如果有chlorhexidine禁忌癥,可以使用碘劑或酒精PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116?No3血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2％洗必泰或1％一2％碘酊中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；中華內(nèi)科雜志，2021〔47〕8：691消毒液濃度GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193用含氯己定〔洗必泰〕濃度超過(guò)0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。AsepticPreparation手衛(wèi)生handwashingAsepticPreparation最大屏障措施(e.g.,sterilegowns,sterilegloves,caps,maskscoveringbothmouthandnose,andfull-bodypatientdrapes)maximalbarrierprecautionssimulationtrainingfull-bodypatientdrapesSutterRosevilleMedicalCenter(SRMC)2006-074000PiccANewBundleforPreventingCRBSIs2021置管后敷貼保護(hù)透明生物防護(hù)敷貼保護(hù)CVC穿刺部位防止感染除非有禁忌癥，成人、嬰兒、兒童都可以在穿刺部位使用含氯已定敷貼置管后維護(hù)高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)敷料更換應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，穿刺局部氯已定消毒更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；CID2021:52(9):e162-e193導(dǎo)管接口維護(hù)每次輸液或抽血操作前，都應(yīng)該對(duì)接口進(jìn)行無(wú)菌處理導(dǎo)管不使用時(shí)，接口應(yīng)該用帽子密封輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路〔propofol12hours〕接口操作‘‘Scrubthehub’’：手衛(wèi)生、帶清潔手套應(yīng)用酒精進(jìn)行30秒的‘‘hubscrub’’輸入藥物或抽血丟棄手套、手衛(wèi)生.JeanneZack,PhD,St.Louis,Missouri;Zeroinginonzerotoleranceforcentralline-associatedbacteremia;AmJInfectControl2021;36:S176.e1-S176.e2.Dailyreviewline每日評(píng)估無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管防止常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段疑心導(dǎo)管感染時(shí)建議更換另一部位置管而不是原位導(dǎo)絲引導(dǎo)更換therightlinefortherightpatientattherighttimeSutterRosevilleMedicalCenter(SRMC)；Roseville,California，USA

EducationTrainingStaffing管理要求-機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)管理要求-醫(yī)護(hù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程導(dǎo)管插管、操作資質(zhì)，準(zhǔn)入制度對(duì)導(dǎo)管插入和維護(hù)相關(guān)人員周期性評(píng)估指南知曉和遵從程度確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，縮短指南標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)踐的距離，有效降低CRBSI感染率PDCA團(tuán)隊(duì)&專(zhuān)業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)-醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)、感控專(zhuān)家及行為執(zhí)行力提升專(zhuān)家配備專(zhuān)職感控醫(yī)師、護(hù)士Checklists&PictorialsJeanneZack,PhD,St.Louis,Missouri;Zeroinginonzerotoleranceforcentralline-associatedbacteremia;AmJInfectControl2021;36:S176.e1-S176.e2.PictorialsUS&CRBSIUltrasonicguidanceshouldbeusedforcatheterisationbytheinternaljugularorfemoralveins,andmayalsobeusedforinsertionviathesubclavianveinsortheveinsoftheupperlimbP.Frykholmetal.Clinicalguidelinesoncentralvenouscatheterisation;ActaAnaesthesiolScand2021;58:508–524VascularCannulation國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)推薦成人、兒童都應(yīng)該應(yīng)用US引導(dǎo)以降低CRBSI發(fā)生率推薦對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行包括US引導(dǎo)穿刺置管在內(nèi)的預(yù)防CRBSI多重策略培訓(xùn)以降低CRBSI發(fā)生率MassimoLampertietal；Internationalevidence-basedrecommendationsonultrasound-guidedvascularaccess；IntensiveCareMed(2021)38:1105–1117IJVIJVcommonfemoralarteryandveincommonfemoralveinSCVSCVR-SCV知識(shí)不是簡(jiǎn)單商品；相反，知識(shí)隨著傳播、推廣而日新月異

DanielBoorstinoncethelibrarianoftheCongress

MaryBethBrady,MD,FASEM.A.Dudecketal,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report,datasummaryfor2021,Device-associatedmoduleAmericanJournalofInfectionControl41(2021)1148-66導(dǎo)管相關(guān)感染的治療導(dǎo)管的處理抗感染治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)疑心是CVC導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除CVC對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除CVCCVC合并