人身保險(xiǎn)案例庫(kù)答案

案例1.

艾某夫婦在兒子6歲時(shí)，為他買了一份“少兒一生華蜜”保險(xiǎn)，每年的保險(xiǎn)費(fèi)720元，交費(fèi)期11

年，后因夫妻感情不合離婚，艾永的兒子選擇跟著母親一起生活。2002年10月，艾前妻雪梅到人壽

保險(xiǎn)公司續(xù)交保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，得知兒子的保險(xiǎn)已被艾永退掉，此前交納的3600元保險(xiǎn)費(fèi)也已被領(lǐng)走。雪

梅認(rèn)為，前夫擅自將贈(zèng)及兒子的保險(xiǎn)金領(lǐng)走，侵?jǐn)_了兒子的合法權(quán)益。在雪梅母子多次索要未果的狀

況下，艾永被告上法庭，要求其馬上返還贈(zèng)及的保險(xiǎn)金，并擔(dān)當(dāng)訴訟費(fèi)用。在法庭上，被告艾某辯稱,

為兒子投保、退保，是一種保險(xiǎn)合同關(guān)系，作為投保人，有權(quán)確定停止交納保險(xiǎn)費(fèi)或解除保險(xiǎn)合同，

退保金理應(yīng)由投保人全部，即使及原告存在贈(zèng)及關(guān)系，也只是一種道義上的贈(zèng)及，作為贈(zèng)及物的保險(xiǎn)

金，投保人是可以收回的。

請(qǐng)結(jié)合人身保險(xiǎn)學(xué)的基本原理分析法院應(yīng)如何判決

案例評(píng)析

首先，分析一下此份保險(xiǎn)合同的合同關(guān)系人：投保人：艾永保險(xiǎn)人：某人壽保險(xiǎn)公司被保

險(xiǎn)人：艾文

其次，分析一下本案例的兩個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)：

作為投保人是否有權(quán)確定停止繳納保費(fèi)或解除保險(xiǎn)合同。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定：退保是指在保險(xiǎn)合同沒有完全履行時(shí)，經(jīng)投保人向被保險(xiǎn)

人申請(qǐng)，保險(xiǎn)人同意，解除雙方由合同確定的法律關(guān)系?？梢姡雷鳛橥侗Ｈ说拇_有權(quán)利解除保險(xiǎn)

合同，但是必需經(jīng)過(guò)被保險(xiǎn)人，也就是艾永的兒子艾文的同意。但是，明顯艾文對(duì)保險(xiǎn)合同的解除并

不知情；所以，艾永解除保險(xiǎn)合同的行為并不合法。

由于孩子未成年而孩子又選擇跟著母親一起生活，這個(gè)時(shí)候父親對(duì)于孩子的監(jiān)護(hù)權(quán)在法律上就歸

屬于母親。投保人解除合同，要取得被保險(xiǎn)人的同意，由于孩子沒有成年，那么其母親對(duì)孩子有監(jiān)護(hù)

權(quán)，那么父親的退保就要張雪梅的同意。但從今案的狀況來(lái)看，他的退保行為并沒有獲得其母親的同

意，那么他退保收入所得就理應(yīng)時(shí)雙方協(xié)商處理。

退保金的歸屬：退保金由保險(xiǎn)公司給付，退保金的歸屬由投保人和被保險(xiǎn)人協(xié)商確定。故而投保

金的歸屬問(wèn)題應(yīng)當(dāng)由艾永和張雪梅、艾文協(xié)商確定。而并不是單單歸于艾永全部。

啟示：這一糾紛的產(chǎn)生不僅僅是由于艾某夫婦解除了婚姻關(guān)系而導(dǎo)致的連鎖反應(yīng)，保險(xiǎn)公司在這

次糾紛中也負(fù)有確定的責(zé)任。在艾永辦理退保的時(shí)候，并沒有獲得兒子的同意，更沒有獲得張雪梅的

同意，其實(shí)他這種解除合同的行為是無(wú)效的，這就說(shuō)明保險(xiǎn)公司在審核時(shí)并不完善，故而才導(dǎo)致了這

樣一種糾紛。希望保險(xiǎn)公司能加強(qiáng)日常管理，防范一些不必要發(fā)生的事情發(fā)生，削減客戶和自身的麻

煩。

案例2.

王某為自己投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，合同成立并生效的時(shí)間為1997年3月1日。因王某未履行

按期交納續(xù)期保費(fèi)的義務(wù)，此保險(xiǎn)合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補(bǔ)

交了其所拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息。經(jīng)保險(xiǎn)雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力復(fù)原。1999年10月10H,王

某自殺身亡，其受益人便向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的懇求。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為“復(fù)效日”應(yīng)為合同

效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。王某的受益人遂向法院提起公訴。

請(qǐng)結(jié)合人身保險(xiǎn)的基本原理分析保險(xiǎn)公司是否應(yīng)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任？

案例分析：

這是一起圍繞復(fù)效合同效力是以合同成立日，還是以復(fù)效日作為起算日的俁險(xiǎn)糾紛案件。

自殺條款和復(fù)效條款是人壽保險(xiǎn)單中常見的條款。依據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第六十五條的規(guī)定，

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同，自成立之口起滿兩年后，假如被保險(xiǎn)人自殺，保險(xiǎn)人可以依據(jù)

合同給付保險(xiǎn)金。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十八條的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險(xiǎn)人及投保

人協(xié)商并達(dá)協(xié)議，在投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后合同效力復(fù)原（即復(fù)效）。那么，復(fù)效合同的自殺條款效力原

委是從合同成立日算起，還是從復(fù)效日算起呢?對(duì)此，《保險(xiǎn)法》并未作出明確規(guī)定。

本案中，當(dāng)事人雙方簽訂的是商業(yè)性保險(xiǎn)合同，在不違反法律和社會(huì)公共利益的前提下就應(yīng)

當(dāng)以體現(xiàn)保險(xiǎn)雙方的真實(shí)意思表示為準(zhǔn)，即應(yīng)以合同成立日為準(zhǔn)，這是因?yàn)椋?/p>

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定：〃對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人及投保人、被保險(xiǎn)人或者受益

人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的說(shuō)明?！ㄒ罁?jù)這一規(guī)定，既然

《保險(xiǎn)法》和本案中雙方簽訂的合同均未對(duì)復(fù)效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為復(fù)效合

同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實(shí)維被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益。

依據(jù)《合同法》的相關(guān)原理來(lái)分析，合同效力的〃中止〃不同于〃終止〃，〃中止〃僅僅是合同效

力的短暫中斷而非永久性失去效力。當(dāng)投保人及保險(xiǎn)人達(dá)成協(xié)議并補(bǔ)交了保費(fèi)及利息后，合同效力復(fù)

原，全部原條款包括自殺條款在內(nèi)，在沒有特殊約定的狀況下，其效力應(yīng)當(dāng)回溯到原始狀態(tài)（即合同

成立之日），因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公允的。

本案中保險(xiǎn)合同的自殺條款效力應(yīng)當(dāng)從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險(xiǎn)公司應(yīng)按

合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金及王某保險(xiǎn)金受益人。

案例3.

1999色3月，姚某以自己為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保了“鴻壽養(yǎng)老保險(xiǎn)”，保單中約定姚某為被

保險(xiǎn)人，受益人一欄為空白，保險(xiǎn)金額為16萬(wàn)元。2000年5月，姚某及鄭某結(jié)婚。鄭某為再婚并及

前夫生有一子。2001年2月，被保險(xiǎn)人姚某在家中陽(yáng)臺(tái)晾曬衣服時(shí)，不慎失足墜樓，在送往醫(yī)院途中

死亡。事故發(fā)生后，其妻鄭某向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查、審核后認(rèn)定屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，確

定給付16萬(wàn)元人身保險(xiǎn)金。但在該筆保險(xiǎn)金的安排上發(fā)生了爭(zhēng)吵。姚某健在的父親以法定繼承人的

身份要求分取該筆人身保險(xiǎn)金的二分之一部分。而姚某的妻子鄭某則提出，先分取該筆人身保險(xiǎn)金的

一半，剩下的8萬(wàn)元再由其本人及其及前夫的兒子及姚某的父親三人均分。

請(qǐng)結(jié)合人身保險(xiǎn)的基本原理分析保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)如何理賠

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：因被保險(xiǎn)人姚某死亡所給付的人身保險(xiǎn)金是否可以作為夫妻共同財(cái)產(chǎn)來(lái)處理;

鄭某及前夫的兒子能否作為姚某的法定繼承人參及保險(xiǎn)金的分割。

依據(jù)我國(guó)《婚姻法》第17條規(guī)定，夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的財(cái)產(chǎn)，包括工資、獎(jiǎng)金，

從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的收益，學(xué)問(wèn)產(chǎn)權(quán)的收益等，除雙方另有約定外，應(yīng)為夫妻雙方共同共有。同時(shí)，我國(guó)

《婚姻法》第18條又規(guī)定，夫妻一方全部的婚前財(cái)產(chǎn)、因一方身體受到損害獲得的醫(yī)療費(fèi)生活補(bǔ)助

費(fèi)等費(fèi)用、遺囑或贈(zèng)及合同中指明歸一方的財(cái)產(chǎn)等應(yīng)為夫妻一方的財(cái)產(chǎn)，而不是夫妻共有財(cái)產(chǎn)。因此

在發(fā)生繼承的狀況下，應(yīng)當(dāng)先確定哪些財(cái)產(chǎn)是夫妻共有財(cái)產(chǎn)，哪些是一方財(cái)產(chǎn)。在此基礎(chǔ)上再確定各

個(gè)繼承人所應(yīng)分取的遺產(chǎn)范圍和各自份額。本案中，被保險(xiǎn)人姚某投保的人身保險(xiǎn)合同簽訂于其及鄭

某結(jié)婚之前，應(yīng)屬于婚前的投保行為，保險(xiǎn)公司按該人身保險(xiǎn)合同所應(yīng)給付的人身保險(xiǎn)金屬姚某個(gè)人

全部的財(cái)產(chǎn)，不能作為姚某及鄭某的夫妻共同共有財(cái)產(chǎn)。鄭某要求先分得這16萬(wàn)元保險(xiǎn)金的一半的

主見是不符合法律規(guī)定的。

在保險(xiǎn)法上，基于受益權(quán)獲得的人身保險(xiǎn)金必定及被保險(xiǎn)人或者受益人的特定身份關(guān)系干脆相聯(lián)。

即當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡的狀況下，由人身保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的人身保險(xiǎn)金一般應(yīng)由被保險(xiǎn)人指定的受益人享

有。但是，假如被保險(xiǎn)人未指定受益人的話，如何處理？對(duì)此大部分國(guó)家是將保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的

遺產(chǎn)來(lái)處理，我國(guó)《保險(xiǎn)法》也有如此規(guī)定，即保險(xiǎn)金作為個(gè)人遺產(chǎn)，由被保險(xiǎn)人的法定繼承人繼承。

因此，本案中保險(xiǎn)公司所給付的16萬(wàn)元人身保險(xiǎn)金不能作為他們夫妻共有的財(cái)產(chǎn)，而應(yīng)當(dāng)作為被保

險(xiǎn)人姚某的個(gè)人遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人的法定繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

依據(jù)我國(guó)繼承法的有關(guān)規(guī)定，本案鄭某及前夫的兒子是否有受益權(quán)，要看鄭某及前夫的兒子及被

繼承人（被保險(xiǎn)人）姚某之間是否形成了具有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父子關(guān)系。本案中，由于鄭某及前夫的兒子

并沒有及姚某共同生活，更沒有接受姚某對(duì)其的教化，因此并沒有形成撫養(yǎng)關(guān)系，從而不存在相應(yīng)的

繼承及被繼承的關(guān)系，故其不具備姚某的法定繼承人的身份，無(wú)權(quán)參及保險(xiǎn)金的分割。

案例4.

去年張先生為自己十四歲的兒子投保了學(xué)生平安險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為六千元，保險(xiǎn)期限為一年。當(dāng)年

期末考試后，其子因成果較差而被學(xué)校做留級(jí)處理，當(dāng)天返家后即遭其父的責(zé)罵和毒打,。其次天張

先生下班歸家發(fā)覺其子失蹤，離家出走，便和親屬四處找尋，至今半年仍音信全無(wú)。無(wú)奈之下，張先

生懇求人民法院宣告失蹤，并持法院的失蹤證明懇求給付俁險(xiǎn)金。

請(qǐng)問(wèn)孩子失蹤半年能否獲賠

案例分析：

一、針對(duì)在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人失蹤能否獲賠存在以下兩種觀點(diǎn)：

1、主見拒賠，其理由如下：

①學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因疾病或意外損害事故導(dǎo)致的殘疾或殘廢，而失

蹤不在死亡范圍之內(nèi)；

②《民法通則》規(guī)定法律意義上的死亡有兩種：自然死亡和宣告死亡。前者指人的生命丟失，即

人的心跳和呼吸永久停止，后者指符合法律規(guī)定條件，由人民法院宣告的死亡，兩者具有相同的法律

后果；

③宣告死亡須滿意以下條件：A下落不明湖四年或因意外事故下落不明滿兩年，由利害人申請(qǐng)，人

民法院宣告。由此可見，被保險(xiǎn)人不具備宣告死亡的條件，更無(wú)法推知其已自然死亡；

④被保險(xiǎn)人失蹤后有多種結(jié)局，即使已經(jīng)死亡，其死亡的性質(zhì)也難以認(rèn)定為意外損害或疾病死亡,

故應(yīng)拒賠。

2、主見通融賠付，其理由如下：

①《保險(xiǎn)法》及學(xué)平條款中均無(wú)失蹤和宣告死亡的規(guī)定，因此《民法通則》的相關(guān)規(guī)定不適用于

本案的保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵺`；

②保險(xiǎn)的宗旨是通過(guò)組織經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保持經(jīng)濟(jì)，家庭生活的安康。被保險(xiǎn)人失蹤后，其父母飽受

心理、精神上的熬煎本想通過(guò)獲得給付帶來(lái)少許勸慰，此時(shí)用法律條款嚴(yán)格區(qū)分有違保險(xiǎn)宗旨；

③被保險(xiǎn)人失蹤后當(dāng)然有多種結(jié)局：生存、自殺或意外死亡，但依據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，當(dāng)雙方

出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)做出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的說(shuō)明，因此指定被保險(xiǎn)人意外死亡比較合適。

二、本案的焦點(diǎn)在于“被保險(xiǎn)人失蹤后，能否按死亡事故給付保險(xiǎn)金？”，保險(xiǎn)是以盈利為目的的

經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，不擔(dān)當(dāng)扮演社會(huì)慈善或救濟(jì)機(jī)構(gòu)角色的責(zé)任，故須依法經(jīng)營(yíng)。若被保險(xiǎn)人失蹤滿四年，經(jīng)

其父母申請(qǐng)由人民法院宣告死亡，才能按宣告死亡給付保險(xiǎn)金。但若給付后被保險(xiǎn)人乂重新出現(xiàn)，則

張先生仍負(fù)有返還保險(xiǎn)金義務(wù)。

案例結(jié)論：因張先生所持的只是失蹤證明，而保險(xiǎn)公司只能在宣告死亡的狀況下，才給付保險(xiǎn)金,

所以，保險(xiǎn)公司不給付死亡保險(xiǎn)金。

案例5.

2006年6月，王先生在某保險(xiǎn)公司泉州支公司投了意外損害險(xiǎn)，保費(fèi)為168元，意外損害事故保

險(xiǎn)金為10萬(wàn)元。2007年5月，王先生在救鄰居時(shí)溺水身亡。王先生是家里獨(dú)子，其父母均為聾啞人。

王先生過(guò)世后，其父母生活陷入逆境，只得靠政府、親戚接濟(jì)度日。同年9月，王先生的父親向保險(xiǎn)

公司索要兒子死亡保險(xiǎn)金。泉州支公司到醫(yī)院調(diào)查，發(fā)覺王先生曾患過(guò)腎病。而王先生在《投保單》

“是否有腎病綜合癥”一欄中選了“否保險(xiǎn)公司稱，王先生隱瞞了病史，保險(xiǎn)公司依據(jù)合同條款

拒絕賠付。王父不服，將泉州支公司告上法庭。

請(qǐng)問(wèn)保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否成立？

【案件法律分析】

本案的焦點(diǎn)問(wèn)題是救人溺水是否屬于意外損害保險(xiǎn)中的意外事故，王先生沒有告知其患有腎

病是否能構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠的理由，針對(duì)焦點(diǎn)問(wèn)題，下面做一一分析工

一、本案溺水事故屬于意外損害保險(xiǎn)中的意外事故

意外損害保險(xiǎn)中所稱意外損害是指，在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或違反保險(xiǎn)人意愿的狀況下，突

然發(fā)生外來(lái)致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、猛烈地侵害的客觀事實(shí)。意外損害保險(xiǎn)中意外事故的構(gòu)成

要件為：一，必需有客觀的意外事故發(fā)生，且事故緣由是外來(lái)的、意外的、偶然的；二，被保險(xiǎn)人必

需有因客觀事故造成人身死亡或傷殘的結(jié)果；三，意外事故及被保險(xiǎn)人死亡或傷殘之間有干脆的因果

關(guān)系。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，凡是被保險(xiǎn)人有意行為使自己身體所受的損害，均不屬于意外損害。

從意外損害保險(xiǎn)中的意外損害特征來(lái)看，本案被保險(xiǎn)人溺水身亡屬于意外保險(xiǎn)中的意外，理

由如下：第一，被保險(xiǎn)人受到損害的緣由是溺水，即被水淹死，屬于外來(lái)因素而非身體本身因素，且

溺水時(shí)偶然的而非必定的；其次，從主觀，說(shuō)，該事務(wù)的發(fā)生違反被保險(xiǎn)人本人的意愿，推斷意外是

否違反被保險(xiǎn)人主觀意愿，關(guān)鍵是看受害人對(duì)結(jié)果的主觀看法，對(duì)結(jié)果是發(fā)生是主動(dòng)希望或放任的,

則是有意，對(duì)結(jié)果是不希望或否定的，則不屬于有意。本案被保險(xiǎn)人雖然為救人而主動(dòng)跳水，將自己

至于危急之中，也明知有溺水的危急，但被保險(xiǎn)人的目的是為了救助落水之人，而不是為了將自己至

于危急之中而跳水，將自己至于危急之中的目的是救人，對(duì)對(duì)溺水這一結(jié)果的發(fā)生明顯是否定的，不

希望的，即損害結(jié)果違反被保險(xiǎn)人的主觀意愿；第三，意外事故及意外損害有干脆的因果關(guān)系，本案

的意外事故是被害人溺水，而被害人死亡的緣由正是在水中因缺乏氧氣而窒息死亡，溺水事故及死亡

緣由有干脆的因果關(guān)系，符合保險(xiǎn)法中的近因原則。

二、雖然投保人未照實(shí)告知，但保險(xiǎn)公司責(zé)任不免除

保險(xiǎn)合同之所以要求投保人照實(shí)告知，是因?yàn)橥侗Ｈ笋{馭著保險(xiǎn)標(biāo)的，了解保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)

狀況，雙方信息存在不對(duì)稱，加之保險(xiǎn)合同具有幸射性，簡(jiǎn)潔造成投保人“帶病投?！保ｋU(xiǎn)公司為

確定自己是否對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的承保，必需對(duì)影響承保風(fēng)險(xiǎn)的因素做必耍的了解，這就須要投保人照實(shí)告知,

只有這樣才能保證訂立合同時(shí)信息對(duì)稱，保證公允，避開投保人“帶病投保”而發(fā)生重大誤會(huì)，從而

影響保險(xiǎn)合同的效力一一解除合同。

新《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)

狀況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)照實(shí)告知”，該款明確規(guī)定了投保人的照實(shí)告知義務(wù)，第四款規(guī)定：“投

保人有意不履行照實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不擔(dān)當(dāng)賠償或者給付保險(xiǎn)

金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)”，該款規(guī)定了未照實(shí)告知的法律后果。

從本案來(lái)看，是否患有腎病是保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的內(nèi)容，投保人患有該病卻填寫否，屬未照實(shí)告

知。但未照實(shí)告知并不必定導(dǎo)致保險(xiǎn)公司可以免責(zé)。依據(jù)新《保險(xiǎn)法》第十六條其次款規(guī)定：“投保

人有意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的照實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人確定是否同意承?；蛘咛岣?/p>

保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。本案是意外損害保險(xiǎn)，承保的是除投保人身體因素以外的因素

發(fā)生的事故，影響保險(xiǎn)人承保風(fēng)險(xiǎn)的因素是投保人的職業(yè)、工種，所從事活動(dòng)等影響事故發(fā)生概率的

事項(xiàng)，疾病不影響意外事故發(fā)生的概率，且本險(xiǎn)種不承保疾病，疾病本身不足以影響保險(xiǎn)人是否承保

或提高保險(xiǎn)費(fèi)率。也即雖然投保人未照實(shí)告知其身體健康狀況，但未告知的內(nèi)容不足以影響保險(xiǎn)人是

否承保和提高保險(xiǎn)費(fèi)率，故保險(xiǎn)公司不能免責(zé)。

基于上述兩方面的分析，第一種觀點(diǎn)是正確的，法院最終也按第一種看法定案。

案例6.

孟某駕駛機(jī)動(dòng)車將學(xué)生常某撞傷。經(jīng)交警大隊(duì)認(rèn)定，孟某負(fù)全部責(zé)任。常某住院治療后，因孟某

拒不支付醫(yī)療費(fèi)，常某向法院提起訴訟，孟某賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失2.55萬(wàn)元。因常某所

在學(xué)校為其向豐縣財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司辦理了“團(tuán)體學(xué)生健康綜合保險(xiǎn)”，常某得到孟某的賠償后，又向保

險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為人身保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則，肇事方既已賠償，公司就不再負(fù)賠償義務(wù)。

對(duì)此常某表示不能接受。

請(qǐng)問(wèn)人身保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則？保險(xiǎn)公司是否應(yīng)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任？

本案的焦點(diǎn)是人身保險(xiǎn)合同是否適用損失補(bǔ)償原則。所謂損失補(bǔ)償原則，是指被保險(xiǎn)人所獲得的

賠償不得超過(guò)其所受到的損失，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)關(guān)系而獲得額外利益。定額給付原則，是指當(dāng)保

險(xiǎn)合同約定的狀況發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司按合同約定的金額給付被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金。它的特點(diǎn)在于：假如合

同約定的狀況發(fā)生，則保險(xiǎn)公司必需給付保險(xiǎn)金，它只適用于人身保險(xiǎn)合同之中。人身保險(xiǎn)之所以不

實(shí)行損失補(bǔ)償原則，其主要理由在于人和財(cái)產(chǎn)的區(qū)分。人和財(cái)產(chǎn)最本質(zhì)的區(qū)分在于人具有感覺、思維

和精神，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而造成的醫(yī)療、誤工、養(yǎng)分等物質(zhì)損失當(dāng)然是可以計(jì)算的，但因

事故而造成的生理和心理苦痛卻是無(wú)法估算的。人身保險(xiǎn)的標(biāo)的是人的生命和身體（健康和勞動(dòng)實(shí)

力），人身保險(xiǎn)的目的是在被保險(xiǎn)人的生命、身體的完整性受到侵害或損失時(shí)，對(duì)其損失以金錢方式

予以彌補(bǔ)?；谏⑸眢w的經(jīng)濟(jì)價(jià)值無(wú)法用金錢來(lái)衡量，人身保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人可自由約定保險(xiǎn)金

額。人身保險(xiǎn)合同只有保險(xiǎn)金額的約定，而不是保險(xiǎn)利益的價(jià)值確定，它是當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇人身的損

害、殘疾或者死亡狀況時(shí)，才由保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同事先雙方的約定給付保險(xiǎn)金。因此，人身保險(xiǎn)的保

障是給付性的定額保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)合同又被稱為“定額保險(xiǎn)合同”或“定額給付性保險(xiǎn)合同”。既然

法律規(guī)定對(duì)人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，也就意味著允許權(quán)利人得到多份保險(xiǎn)金，而且假如被保險(xiǎn)人因他

人過(guò)錯(cuò)遭到損失，在獲得保險(xiǎn)公司的賠償后，并不影響其再向第三者行使索賠的權(quán)利，反之亦是如1此。

本案中，常某和保險(xiǎn)公司之間并未約定常某如受第三人侵權(quán)而得到第三人賠償?shù)?、保險(xiǎn)公司

可以對(duì)第三人已經(jīng)賠償?shù)牟糠植恢Ц侗ｋU(xiǎn)金的免責(zé)條款。因此從保險(xiǎn)合同的文義來(lái)講，保險(xiǎn)公司的抗

辯缺乏合同依據(jù)。常某依據(jù)人身保險(xiǎn)合同，依據(jù)合同的相對(duì)性向保險(xiǎn)公司主見保險(xiǎn)金給付責(zé)任并無(wú)不

當(dāng)。因此，常某在從侵權(quán)人處獲得損害賠償后，還有權(quán)再依保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)

公司拒絕支付保險(xiǎn)金有悖法律規(guī)定。

案例7.

1993年10月，肖某因患肺氣腫無(wú)法正常上班，便辦了提前病退手續(xù)。1994年4月，保險(xiǎn)公司的

業(yè)務(wù)員到肖某所在工廠的宿舍宣揚(yáng)保險(xiǎn)，上門展業(yè)。肖某在得知了有關(guān)保險(xiǎn)內(nèi)容后，便要求為自己投

保簡(jiǎn)身險(xiǎn)，并當(dāng)即填寫了投保單，保險(xiǎn)期限15年，每月保費(fèi)24元，保額為5000元，起保日期為1994

年4月14日，肖某還在健康詢問(wèn)欄中填寫了“健康”字樣。此后，肖某始終按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)。1997

年9月4日，肖某之子攜帶被保險(xiǎn)人的死亡證明，到保險(xiǎn)公司報(bào)案登記，并填寫了出險(xiǎn)通知書，要求

死亡給付。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)覺被保險(xiǎn)保前患有嚴(yán)峻肺氣腫，并且是因患病而提

前病退，這明顯是不符合簡(jiǎn)身險(xiǎn)的投保條件：身體健康，能正常勞動(dòng)和正常工作，即符合全勤工作和

勞動(dòng)條件的人。肖某在“健康狀況”一欄中有意隱瞞事實(shí)，不履行照實(shí)告知義務(wù)，違反了《保險(xiǎn)法》

第16條的規(guī)定，而且肖某所隱瞞的事實(shí)，是足以影響保險(xiǎn)人確定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的

重要事實(shí)。肖某死于肺心病，這及其曾患的肺氣腫有確定聯(lián)系。對(duì)于這種狀況，保險(xiǎn)人是有權(quán)解除保

險(xiǎn)合同的，肖某之子則提出保險(xiǎn)合同訂立己超過(guò)兩年，適用不行抗辯條款。

請(qǐng)問(wèn)不行抗辯條款的詳細(xì)規(guī)定，我國(guó)保險(xiǎn)合同是否適用不行抗辯原則？

不行抗?fàn)帡l款指的是在人壽保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)合同中，投保人未履行照實(shí)告知義務(wù)而訂立合同，經(jīng)

過(guò)確定期限（一般為兩年）后，保險(xiǎn)人不得以投保人或被保險(xiǎn)人違反最大誠(chéng)信原則為由，解除保險(xiǎn)合同

或拒絕擔(dān)當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任。也就是說(shuō)，超過(guò)了兩年，即使查明投保人實(shí)行隱瞞、欺詐手段訂立了保險(xiǎn)合同，

保險(xiǎn)人也無(wú)權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

人壽保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)條款的費(fèi)率設(shè)計(jì)是以確定的年齡、健康狀況，所從事的職業(yè)為依據(jù)的，但在

保險(xiǎn)活動(dòng)的實(shí)務(wù)中，假如是保額較低，往往不驗(yàn)體，不去調(diào)查核實(shí)，只要求投保人在投保時(shí)照實(shí)告知

保險(xiǎn)人所詢問(wèn)的內(nèi)容即可?！侗ｋU(xiǎn)法》第16條關(guān)于保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)和投保人的告知義務(wù)及違反告知

義務(wù)的法律后果的規(guī)定表明，雙方當(dāng)事人的義務(wù)是法定義務(wù)而非約定義務(wù)，全面履行自己的義務(wù)是訂

立合法有效的保險(xiǎn)合同的前提。

準(zhǔn)確地講，《保險(xiǎn)法》第16條更多地體現(xiàn)了愛護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。在國(guó)外，一般來(lái)講，對(duì)保險(xiǎn)

人的這項(xiàng)權(quán)益的愛護(hù)是有所限制的，即保險(xiǎn)公司只能在確定期限內(nèi)（通常為兩年）行使這項(xiàng)權(quán)利。在此

期間，保險(xiǎn)公司只要查明真相，均可行使保險(xiǎn)合同解除權(quán)，超過(guò)了這個(gè)期限就意味著保險(xiǎn)公司主動(dòng)放

棄了保險(xiǎn)合同解除權(quán)。美國(guó)法律規(guī)定：要約人不管是由于過(guò)失，還是有意甚至欺詐訂立了合同，只要

過(guò)了不行爭(zhēng)議期間，即為不行抗?fàn)?。英?guó)、法國(guó)、日本等國(guó)保險(xiǎn)法都有不行抗?fàn)帡l款的規(guī)定。加拿大

的保險(xiǎn)法律也有不行爭(zhēng)之規(guī)定，但規(guī)定“若有欺詐行為，不論契約經(jīng)過(guò)期間如何，均為可爭(zhēng)”，即只

要是有欺詐行為的，就不適用不行抗?fàn)帡l款。

一般而言，不行抗?fàn)帡l款包括的范圍，指的是年齡和健康。我國(guó)在不行抗?fàn)帡l款規(guī)定中，對(duì)年齡

的誤報(bào)是有明確說(shuō)法的。《保險(xiǎn)法》第53條第1款規(guī)定：“投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)入年齡不真實(shí)，并且

其真實(shí)年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人可以解除合同，并在扣除手續(xù)費(fèi)后，向投保人退還

保險(xiǎn)費(fèi)，但是自合同成立之日起逾二年的除外?！凹茨挲g誤報(bào)超過(guò)了二年，保險(xiǎn)人不能行使合同解除

權(quán)；而對(duì)于保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中爭(zhēng)議最多的“健康”狀況不照實(shí)告知，我國(guó)的《保險(xiǎn)法》則無(wú)相應(yīng)規(guī)定，并在

現(xiàn)有的壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)條款中，對(duì)健康均未有不行抗?fàn)幍膬?nèi)容。

結(jié)論：肖某之子以保險(xiǎn)合同的訂立超過(guò)了二年為由，雖然有健康不照實(shí)告知的情節(jié)，保險(xiǎn)公司也

不能因此行使合同解除權(quán)而提出了賠償?shù)膽┣?。盡管在國(guó)外很多國(guó)家規(guī)定，對(duì)健康的未照實(shí)告知只要

過(guò)了確定期限，保險(xiǎn)人就將丟失保險(xiǎn)合同解除權(quán)，甚至我國(guó)的保險(xiǎn)理論界對(duì)此規(guī)定也不實(shí)行排斥的看

法，在一些教科書中，也對(duì)這一問(wèn)題作了闡述，但是，在我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，還沒有明確的法律依據(jù)。

《保險(xiǎn)法》

第3條規(guī)定：”在中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事保險(xiǎn)活動(dòng)，適用本法「那么，我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)此未

作規(guī)定，便依條款約定，而條款中的除外責(zé)任明白無(wú)誤地寫著：“投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)投保隱瞞或欺

瞞行為”屬于除外責(zé)任，因此，保險(xiǎn)公司對(duì)此案拒賠有其法律依據(jù)。

依據(jù)1日版保險(xiǎn)法，保險(xiǎn)公司可以拒始

但是，如果這起案件發(fā)生在2009年10月1曰

修訂后的新《保險(xiǎn)法》生效之后，保險(xiǎn)公

司不能抗辯，必須賠付

案例8.

常某為自己投保了意外損害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為2年。半年后，他患了急性化膿

性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，常某突然出現(xiàn)了心跳加速、呼吸驟停等癥狀。經(jīng)醫(yī)生

實(shí)行緊急措施使其復(fù)蘇后，常某仍始終處于腦缺氧的狀態(tài)中，半個(gè)月后常某便出現(xiàn)死亡。醫(yī)療事故鑒

定委員會(huì)對(duì)這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。事后，常某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公

司提出索賠，保險(xiǎn)公司以常某并非遭遇意外損害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

意外損害保險(xiǎn)中的意外應(yīng)具備什么條件？本案中保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否成立？

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，常某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因?yàn)橐馔鈸p害，而且做手術(shù)是經(jīng)過(guò)常某本人同意的,

也就是說(shuō)在手術(shù)之前常某就已經(jīng)知道手術(shù)存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)。解除醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)的狀

況，在手術(shù)過(guò)程中，常某出現(xiàn)心跳加速、呼吸驟停是醫(yī)生和常某事先都沒想到的，死亡的確屬于意外。

但雖然如此，常某死亡的緣由并不是以意外損害為近因。也就是說(shuō)，的確手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了意外，但

并非是意外損害。故保險(xiǎn)公司不賜予理賠也是特別合理的。

對(duì)于保險(xiǎn)公司所謂的意外損害的構(gòu)成必需具備有三個(gè)條件，否則保險(xiǎn)公司就不會(huì)賜予理賠。條件

一：“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭遇了意外損害”，其包括：一是遭遇的意外損害必需是客觀發(fā)生的事實(shí);

二是遭遇意外損害的客觀事實(shí)必需發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。條件二：“被保險(xiǎn)人死亡或殘疾”，這里指的是

在法律上發(fā)生效力的死亡和殘疾。條件三：“意外損害是死亡或殘疾的干脆緣由或近因”，該條件要求

意外損害及死亡或殘疾之間必需存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。

綜上所述，常某雖然投了意外險(xiǎn)，但他的死亡卻不完全符合保險(xiǎn)公司提出的這些意外死亡條件，

所以其家人得不到賠償也就在情理之中了。

案例9.

1998色3月17日，曾某在壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的動(dòng)員下填寫了終身壽險(xiǎn)投保單，并支付了首期保費(fèi)。

同年4月2口，曾某因意外事故不幸死亡，其家屬憑借保費(fèi)收據(jù)向保險(xiǎn)公司索賠，卻遭到拒絕。保險(xiǎn)

公司的理由是，曾某還沒有進(jìn)行體檢，保險(xiǎn)單亦尚未簽發(fā)，雙方之間不存在權(quán)利及義務(wù)關(guān)系，所以不

需賠付。

問(wèn)此案例究竟該不該賠呢？

案例分析：

一、《保險(xiǎn)法》第56條規(guī)定：“合同規(guī)定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人應(yīng)當(dāng)于合同成立時(shí)支付首

期保險(xiǎn)費(fèi)，并應(yīng)當(dāng)按期支付其余各期的保險(xiǎn)費(fèi):《保險(xiǎn)法》第13條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同成立后，投保人

依據(jù)約定交付保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)人依據(jù)約定的時(shí)間起先擔(dān)當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任?！北景钢?，保險(xiǎn)公司已向曾某收取

保費(fèi)，視為已表示同意承保，保險(xiǎn)雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系成立。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行賠付責(zé)任。盡管該壽

險(xiǎn)公司為了搶占業(yè)務(wù)，先收保費(fèi)，再核保，簽發(fā)保單，不符合正常的承保手續(xù)。依據(jù)《保險(xiǎn)法》愛護(hù)

被保險(xiǎn)人利益的原則，這種不規(guī)范的展業(yè)方式的后果理應(yīng)由保險(xiǎn)公司自行擔(dān)當(dāng)。

二、換一個(gè)角度講，投保人曾某是因意外損害事故造成死亡，體檢及否及身體狀況如何對(duì)保

險(xiǎn)事故的發(fā)生不產(chǎn)生嚴(yán)峻影響，因此保險(xiǎn)公司更應(yīng)按約擔(dān)當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

案例結(jié)論：曾某的受益人可以得到相應(yīng)的保險(xiǎn)金。

案例啟示：由于保險(xiǎn)公司錯(cuò)誤的展業(yè)程序造成的后果，應(yīng)當(dāng)由自己來(lái)?yè)?dān)當(dāng)責(zé)任，這是毫無(wú)疑

問(wèn)的。另外作為保險(xiǎn)公司確定要理解保險(xiǎn)事故產(chǎn)生的前因后果，舉證說(shuō)明要符合事實(shí)。

案例10.

王先生是一份人壽保險(xiǎn)合同的指定受益人，1994年7月，王先生出國(guó)留學(xué)，由于種種緣由，王先

生及投保人和被保險(xiǎn)人中止了聯(lián)系。1995年12月，被保險(xiǎn)人發(fā)生車禍身故，投保人知道后既沒有向

保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，也沒有通知王先生。2002年1月，王先生回國(guó)，得知了上述狀況，王先生向保險(xiǎn)

公司提出了索賠申請(qǐng)。由于王先生提出理賠申請(qǐng)已離保險(xiǎn)事故的發(fā)生5年多的時(shí)間，有些必要的證據(jù)

和事故性質(zhì)、緣由難以認(rèn)定，因此，保險(xiǎn)公司的理賠人員對(duì)是否應(yīng)當(dāng)給付王先生保險(xiǎn)金產(chǎn)生了分歧看

法。

請(qǐng)依據(jù)所學(xué)的學(xué)問(wèn)分析保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)如何處理該案

案例分析：

一、對(duì)該案的處理，涉及到保險(xiǎn)索賠的時(shí)效。

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，履行賠償或給付義務(wù)。但保險(xiǎn)公司履

行這一義務(wù)的前提是享有保險(xiǎn)金懇求權(quán)的人提出賠償或給付保險(xiǎn)金的要求，即索賠或者給付申請(qǐng)。原

則上，索賠懇求權(quán)由被保險(xiǎn)人或受益人行使，一般來(lái)說(shuō)，投保人沒有向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的權(quán)

利，也沒有代受益人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的法定義務(wù)。

但是，依據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，投保人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，負(fù)有剛好通知保險(xiǎn)公司的義務(wù)，

并且還應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司供應(yīng)其所能供應(yīng)的及確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、緣由、損失程度有關(guān)的證明和材料。

假如投保人或受益人未在保險(xiǎn)合同約定的時(shí)間內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致必要的證據(jù)及保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、

緣由無(wú)法認(rèn)定或增加保險(xiǎn)公司的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目費(fèi)用的，投保人或受益人應(yīng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。

為了不至于讓保險(xiǎn)公司擔(dān)當(dāng)無(wú)期限的給付義務(wù)，保險(xiǎn)法規(guī)定了享有保險(xiǎn)金給付權(quán)的人向保險(xiǎn)

公司提出賠付申請(qǐng)的最長(zhǎng)期限，即索賠時(shí)效。索賠時(shí)效是一種殲滅時(shí)效，也就是說(shuō)，超過(guò)法律規(guī)定的

保險(xiǎn)金懇求權(quán)存在的期間，保險(xiǎn)金懇求權(quán)就因?yàn)橛庠綍r(shí)效而殲滅，保險(xiǎn)金懇求權(quán)人就失去了獲得該保

險(xiǎn)金的權(quán)利。依據(jù)保險(xiǎn)法第26條規(guī)定，我國(guó)的保險(xiǎn)時(shí)效有兩種：一是人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為5年；

二是人壽保險(xiǎn)以外的其它保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為2年。索賠時(shí)效從被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之

日起計(jì)算。

二、本案中所投保險(xiǎn)為人壽保險(xiǎn)，索賠時(shí)效應(yīng)為5年，雖然保險(xiǎn)事故發(fā)生在5年以前，但并

不意味著該案已超過(guò)索賠時(shí)效，因?yàn)?，依?jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，索賠時(shí)效自被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事

故發(fā)生之日起計(jì)算，而不是自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。假如王先生能夠舉證自己5年前并不知道保

險(xiǎn)的事故發(fā)生，那么，王先生仍舊有權(quán)獲得該筆保險(xiǎn)金。

不過(guò)，假如因王先生被延遲通知，導(dǎo)致必要的證據(jù)及事故性質(zhì)、緣由無(wú)法認(rèn)定或者增加了保

險(xiǎn)公司的勘查、檢驗(yàn)等各項(xiàng)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司有權(quán)從保險(xiǎn)金扣除。

案例11

2000年8月12口，陳明麗向某保險(xiǎn)公司投保意外損害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限一年，

陳明麗指定自己七歲的女兒王小婷為受益人。保險(xiǎn)公司隨之簽發(fā)了保險(xiǎn)單。2001年7月17日，陳明

麗帶著女兒去海南旅游，不料在途中發(fā)生嚴(yán)峻車禍，母女兩人雙雙遇難。事故發(fā)生后，陳明麗的丈夫

王某持保險(xiǎn)單向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司收到索賠報(bào)告后，經(jīng)核查給付王某保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。陳明麗

的父親陳父得知這一消息后，向女婿王某提出要一起繼承這10萬(wàn)元的保險(xiǎn)金，不料遭到王某拒絕。

王某認(rèn)為這筆保險(xiǎn)金不是妻子陳明麗的遺產(chǎn)，而是女兒王小婷的遺產(chǎn)，應(yīng)由他一個(gè)人繼承。雙方協(xié)商

不成，陳父一氣之下，將女婿告上法庭，認(rèn)為自己的女兒雖然在投保時(shí)指定自己的外孫女王小婷為受

益人，但是，在車禍中外孫女和女兒是同時(shí)死亡的，因此，外孫女的受益行為并未發(fā)生，這10萬(wàn)元

的保險(xiǎn)金屬女兒的個(gè)人遺產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)由其和女婿共同繼承。

問(wèn)保險(xiǎn)公司是否應(yīng)支付保險(xiǎn)金，如要擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任，應(yīng)向誰(shuí)支付?

分析：本案雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題一是被保險(xiǎn)人陳明麗的受益行為是否發(fā)生，該筆保險(xiǎn)金是屬于陳

明麗的遺產(chǎn)還是屬于其女王小婷的遺產(chǎn)；二是陳父能否繼承外孫女的遺產(chǎn)。被保險(xiǎn)人陳明麗及受益人

（其女）王小婷在同一次車禍中死亡，兩人是同時(shí)死亡還是誰(shuí)先死亡，不得而知。如何認(rèn)定兩人的死亡

依次，我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)此未作明文規(guī)定。

假如受益人王小婷先于陳明麗死亡，這筆保險(xiǎn)金作為陳明麗的遺產(chǎn)，陳父作為第一依次繼承

人有權(quán)繼承這筆遺產(chǎn)。但最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)繼承法〉若干問(wèn)題的看法》

第2條對(duì)類似問(wèn)題作了規(guī)定：“相互有繼承關(guān)系的幾個(gè)人在同一事務(wù)中死亡，如不能確定死亡先后時(shí)

間的，推定沒有繼承人的人先死亡。死亡中各自都有繼承人的，如幾個(gè)死亡人輩份不同，推定長(zhǎng)輩先

死亡.....”本案比照人民法院的這一說(shuō)明，應(yīng)推定母親陳明麗先于女兒王小婷死亡。因此，陳父雖

然有其女陳明麗的遺產(chǎn)繼承權(quán)，但因推定陳明麗先于受益人王小婷死亡，保險(xiǎn)金不能作被保險(xiǎn)人陳明

麗的遺產(chǎn)處理。王小婷作為受益人取得保險(xiǎn)金懇求權(quán)，但隨之而來(lái)的王小婷死亡，這筆保險(xiǎn)金只能作

為王小婷的遺產(chǎn)來(lái)處理。陳父能否繼承外孫女的遺產(chǎn)？由于本案中王小婷沒有遺囑，不存在遺囑繼承

的問(wèn)題，其遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承。我國(guó)《繼承法》第十條規(guī)定：“遺產(chǎn)依據(jù)下列依次繼承：第一

依次：配偶、子女、父母。其次依次：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。繼承起先后，由第一依次繼承

人繼承，其次依次繼承人不繼承。沒有第一依次繼承人繼承的，由其次依次繼承人繼承?！北景钢校?/p>

王某為其第一依次繼承人，王某已接受繼承這10萬(wàn)元保險(xiǎn)金，陳父作為其其次依次繼承人，當(dāng)然就

沒有權(quán)共享外孫女的遺產(chǎn)了。

啟示：女兒死亡，其父卻無(wú)權(quán)享有保險(xiǎn)金，好像有些不合情理。但合情及合法并不總是一樣

的，有時(shí)候合法的東西往往被認(rèn)為不合情理。人身保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，受益人及被保險(xiǎn)人于同一事故中遇難,

其死亡依次的確定將干脆影響到保險(xiǎn)金的歸屬，最高人民法院繼承法司法說(shuō)明對(duì)此作了推定，值得我

們?cè)谔幚肀ｋU(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中借鑒。

案例12.

2000年10月，某保險(xiǎn)公司'業(yè)務(wù)員來(lái)到王某家中推銷公司的人壽保險(xiǎn)。經(jīng)業(yè)務(wù)員介紹，王某及丈夫

商議，確定為丈夫投保，當(dāng)場(chǎng)簽訂了“世紀(jì)理財(cái)投資連結(jié)俁險(xiǎn)”投保單，保額20萬(wàn)元。由于簽字時(shí)

丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保書上簽了丈夫的名字并交納了6000元保險(xiǎn)費(fèi)，業(yè)務(wù)員出具了

公司的人身險(xiǎn)保費(fèi)暫收收據(jù)。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到車禍，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。王某

辦完丈夫的后事，向保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司審核了王某的投保手續(xù)后認(rèn)為，保險(xiǎn)法第五十六條

規(guī)定：“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，應(yīng)經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意，否則合同無(wú)效?！蓖跄碁檎煞蛲侗?/p>

的投資連結(jié)保險(xiǎn)，是以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的險(xiǎn)種，投保單上沒有丈夫本人的簽名，且王某也沒有

拿出被保險(xiǎn)人的書面認(rèn)可看法，王某代簽投保單的行為無(wú)效，保險(xiǎn)公司可以按規(guī)定退還保費(fèi)但不應(yīng)擔(dān)

當(dāng)賠償責(zé)任。經(jīng)過(guò)幾次協(xié)商之后，王某及保險(xiǎn)公司未能達(dá)成一樣，于是王某將保險(xiǎn)公司告上了法庭。

問(wèn)王某的代簽行為是否有效，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任？

法院經(jīng)過(guò)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)單屬于格式合同，投保單是其組成部分。合同法規(guī)定格式合同的制訂

方在訂立合同時(shí)，應(yīng)依據(jù)誠(chéng)信原則就條款向?qū)Ψ铰男斜匾恼f(shuō)明義務(wù)。本案中，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員在

動(dòng)員王某投保時(shí)沒有向王某說(shuō)明正確的投保手續(xù)以及違反這一手續(xù)會(huì)導(dǎo)致的后果，對(duì)王某代簽投保單

的行為也沒有加以制止，并于事后將王某代簽的投保單加蓋體檢章上交公司，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后同意

存檔，這一系列行為都說(shuō)明保險(xiǎn)公司默認(rèn)了王某代簽投保單的行為，對(duì)于合同形式上的瑕疵應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)

責(zé)任。法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定賠償王某18萬(wàn)元。為避開道德風(fēng)險(xiǎn)，愛護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，

在人壽保險(xiǎn)合同中，投保人為他人訂立死亡保險(xiǎn)合同時(shí)，各國(guó)保險(xiǎn)法一?般均要求征得被保險(xiǎn)人的書面

同意。我國(guó)保險(xiǎn)法第五十六條也作了類似的規(guī)定。為投保人代為投保設(shè)立實(shí)質(zhì)要件和形式要件，即實(shí)

質(zhì)上獲得被保險(xiǎn)人的同意，并且這種同意是真實(shí)有效的，例如，不是在神志不清的狀況下作出的，形

式上這種同意應(yīng)以書面方式作出。

本案中，王某代丈夫投保的行為滿意了法律的實(shí)質(zhì)要件，沒有滿意形式要件，存在形式上的

瑕疵。但通過(guò)視察王某的投保過(guò)程，我們會(huì)發(fā)覺，王某的過(guò)失是由于保險(xiǎn)公司沒有履行必要的說(shuō)明義

務(wù)造成的。這種狀況下，假如干脆適用保險(xiǎn)法第五十六條認(rèn)定合同無(wú)效，不僅損害投保人的利益，還

會(huì)助長(zhǎng)保險(xiǎn)人的投機(jī)心理，將導(dǎo)致不公允的結(jié)果，從而違反立法本意。出于上述考慮，法院經(jīng)過(guò)權(quán)衡

利弊最終還是判決保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。依據(jù)民法中的誠(chéng)懇信用原則，在當(dāng)事人為締

約而接觸磋商之際，彼此之間就已建立起了一種特殊的信任關(guān)系，互負(fù)幫助、告知、保密等附隨義務(wù)。

在交易雙方地位相差懸殊時(shí)，法律對(duì)強(qiáng)勢(shì)一方附隨義務(wù)的要求也更為嚴(yán)格。保險(xiǎn)公司相對(duì)于投保人而

言在市場(chǎng)上處于強(qiáng)勢(shì)地位，也更加了解熟識(shí)保險(xiǎn)法，對(duì)于投保人的利益應(yīng)盡到留意義務(wù)，在締結(jié)保險(xiǎn)

合同時(shí)應(yīng)給于必要的幫助，否則將擔(dān)當(dāng)締約過(guò)失的責(zé)任。

案例13.

2002年12月潘某以自己為被保險(xiǎn)人投保了“國(guó)壽千禧理財(cái)兩全保險(xiǎn)”，指定妻子王某為受益人。

2005年2月11日12時(shí)30分，潘某、王某因發(fā)生交通事故死亡，未確定死亡先后依次。事故發(fā)生后

王某的母親陳某從保險(xiǎn)公司處支取了該保險(xiǎn)的賠償金為20260元。潘某的父母知悉后及王某的母親陳

某因保險(xiǎn)賠償金的歸屬發(fā)生爭(zhēng)吵，訴至法院。

請(qǐng)依據(jù)所學(xué)學(xué)問(wèn)分析保險(xiǎn)公司應(yīng)怎么支付保險(xiǎn)金？

該賠償金應(yīng)作為潘某的遺產(chǎn)進(jìn)行繼承。其理由為：保險(xiǎn)合同系投保人為自己的利益或者被保險(xiǎn)人

的利益而訂立保險(xiǎn)合同，因保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的是一種受益權(quán)，而受益權(quán)是一項(xiàng)期盼權(quán)，只有發(fā)生約定的

保險(xiǎn)事故時(shí)才能轉(zhuǎn)為現(xiàn)實(shí)的財(cái)產(chǎn)權(quán)。在人身保險(xiǎn)中受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利是以其在被保險(xiǎn)人死亡時(shí)

仍生存為條件，對(duì)于受益人在被保險(xiǎn)人之前死亡和同時(shí)死亡的狀況下，合同指定的受益人也就丟失了

受益人的資格。同時(shí)從人身保險(xiǎn)合同中投保人和被保險(xiǎn)人設(shè)立受益人的本意看，投保人和被保險(xiǎn)人是

為受益人本人設(shè)定利益，并不考慮受益人的之外的其他人，不管其及受益人關(guān)系遠(yuǎn)近。本案中，受益

人和被保險(xiǎn)人同時(shí)死亡使得投保人為受益人所設(shè)定的利益落空，假如將保險(xiǎn)金賠償金給及投保人沒有

保險(xiǎn)利益的人不符合投保人為自己利益投保的目的。因此，涉案保險(xiǎn)賠償金應(yīng)作為死者潘某的遺產(chǎn)進(jìn)

行安排。

案例14.

李某向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份于1996年11月3日起生效的保額為15萬(wàn)元的平安長(zhǎng)壽保險(xiǎn)，指定

其母為受益人。李某選擇20年繳費(fèi)，年繳保費(fèi)3750元，保單中載有寬限期條款，中止、復(fù)效條款及

保費(fèi)自動(dòng)墊繳條款，1999年1月10H,李某因車禍意外死亡。李母和李某的妻子向保險(xiǎn)公司提出索

賠。經(jīng)保險(xiǎn)公司核實(shí)，李某這張保單第三年保險(xiǎn)費(fèi)沒有按俁單約定在規(guī)定期限內(nèi)交付。

問(wèn)：（1）什么是寬限期條款，中止、復(fù)效條款及保費(fèi)自動(dòng)墊繳條款

（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)如何處理。

（1）寬限期條款內(nèi)容：分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的壽險(xiǎn)合同，投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)人依據(jù)法律

規(guī)定或合同約定賜予投保人確定的交費(fèi)寬限時(shí)間（60天）。在寬限期內(nèi)，即使投保人未支付當(dāng)期保險(xiǎn)

費(fèi)，保險(xiǎn)合同效力也不受影響。保險(xiǎn)合同中止是指在保險(xiǎn)合同存續(xù)期間，由于某種緣由的發(fā)生而使保

險(xiǎn)合同的效力短暫失效。在合同中止期間發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人不擔(dān)當(dāng)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。人

壽保險(xiǎn)合同大多期限較長(zhǎng)，數(shù)年到數(shù)十年不等，所以多是分期交納。假如投保人在約定的保險(xiǎn)費(fèi)交付

時(shí)間內(nèi)沒有按時(shí)交納，且在寬限期內(nèi)（一般為60天）仍未交納，則保險(xiǎn)合同中止。保險(xiǎn)法規(guī)定，被

中止的保險(xiǎn)合同可以在合同中止的兩年內(nèi)申請(qǐng)復(fù)效。復(fù)效后的合同及原合同具有同樣效力，可以接著

履行。自動(dòng)墊交保費(fèi)條款：保險(xiǎn)合同生效滿確定期限之后，假如投保人不按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人則

自動(dòng)以保單項(xiàng)下積存的現(xiàn)金價(jià)值墊交保險(xiǎn)費(fèi)。（2）因?yàn)榘咐械耐侗Ｈ嗽诘谌觐^的寬限期內(nèi)未按

時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)，但選擇了自動(dòng)墊交，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付，但會(huì)比15萬(wàn)少，因?yàn)橐鄢詣?dòng)墊交

的那部分的保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

案例15.

小學(xué)生張某，男，11歲，2001年初參與了學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為當(dāng)年3月1日至次年2

月28日。當(dāng)年10月5日張某在家旁邊的一幢住宅樓施工工地玩耍時(shí)，被突然從樓上掉下的一塊木板

砸在頭上，當(dāng)即氣絕身亡。有人認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)先給付張某的死亡保險(xiǎn)金，然后向造成這起事故的施

工單位索要及此等額的賠償金。

請(qǐng)問(wèn)這種說(shuō)法對(duì)嗎？為什么？本案該如何處理？

錯(cuò)誤。人身保險(xiǎn)合同不適用代位求償原則。在本案中，張某的繼承人可向保險(xiǎn)公司索賠，同時(shí)還

可向施工責(zé)任方索賠。

案例16.

某企業(yè)于2003年5月28日為全體職工投保了團(tuán)體人身意外損害險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司當(dāng)即簽發(fā)了保險(xiǎn)單

并收取了保險(xiǎn)費(fèi)，但在保險(xiǎn)單上列明，保險(xiǎn)期限自同年6月1日起到其次年5月31日止。投保后兩

天即5月30該企業(yè)一職周末外出游玩，不慎墜崖身亡。

問(wèn)保險(xiǎn)公司是否負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任？為什么？

保險(xiǎn)公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同成立的時(shí)間及保險(xiǎn)責(zé)任起先的時(shí)間并不是一回事，保險(xiǎn)責(zé)

任的起先時(shí)間應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期限而定。保險(xiǎn)期限是保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故

所造成的損失負(fù)給付責(zé)任的時(shí)間段。保險(xiǎn)事故在此期限內(nèi)發(fā)生，保險(xiǎn)人負(fù)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；反之，

則不負(fù)義務(wù)。雖然保險(xiǎn)合同成立于1999年5月28日，但保險(xiǎn)責(zé)任卻始于6月1日，所以5月30日

發(fā)生的事故，保險(xiǎn)公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。

案例17.

2003在12月中旬，曾某及妻夏某及某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員胡某等人一起吃飯時(shí)，曾向胡提出原來(lái)投保

的人身意外損害險(xiǎn)已經(jīng)到期，想重新投保，并當(dāng)即交給胡300元現(xiàn)金。飯后胡某到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取了三

份人身意外損害綜合保險(xiǎn)的保單，交給曾某簽名后拿回公司蓋章，這三份保險(xiǎn)單的簽單日期為2003

年12月21日，每份保費(fèi)100元，保額30000元。該保險(xiǎn)條款第十三條“釋義”中就意外損害明確為:

外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到損害的客觀事務(wù)，第四條“責(zé)任免除”中規(guī)定了十

三種情形造成發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。辦好投保手續(xù)后胡某電話通知曾某來(lái)

領(lǐng)保單，曾某稱正在外地出差過(guò)幾天來(lái)領(lǐng)。12月26日晚，曾某被人發(fā)覺在辦公室內(nèi)死亡。公安局法

醫(yī)經(jīng)過(guò)對(duì)尸體外表檢查解除他殺，在征求家屬看法是否須要做尸檢時(shí)，曾某妻子夏某出具書面報(bào)告認(rèn)

為曾某屬正常死亡不需解剖。12月28日曾某遺體被火化。12月30日，夏某在清理遺物時(shí)，發(fā)覺曾

某2002年投保的人身意外損害保險(xiǎn)單，隨即找到胡某，從胡手中拿到了2003年投保的三份保險(xiǎn)單。

隨后，曾某的弟弟口頭向保險(xiǎn)公司告知了曾某死亡一事并提出理賠申請(qǐng)。此后夏某在派出所申報(bào)曾某

死亡銷戶時(shí)，死亡登記表上登記的死亡緣由為病故。2004年1月150,夏某書面申請(qǐng)理賠，4月20

日，保險(xiǎn)公司以夏某未供應(yīng)曾某死亡緣由證據(jù)材料為由拒絕理賠。

問(wèn)保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否成立？

［裁判要點(diǎn)］2004年8月10S,曾某的父、母、妻、子向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠付保

險(xiǎn)金90000元。并提交了關(guān)于保險(xiǎn)合同成立、被保險(xiǎn)人死亡且遺體已火化、原告及被保險(xiǎn)人的身份關(guān)

系及被告拒絕理賠等事實(shí)的證據(jù)。而被告答辯稱，因原告方未供應(yīng)被保險(xiǎn)人曾某意外死亡的有效證據(jù),

依據(jù)有關(guān)保險(xiǎn)條款，被告可拒付保險(xiǎn)金。要求駁回原告的訴訟懇求。

一審經(jīng)過(guò)公開開庭審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)金應(yīng)由曾某的法定繼承人享有。曾某

死亡后，因未對(duì)其尸體做尸檢，導(dǎo)致死亡緣由無(wú)法查清，但該結(jié)果并非原告得知曾某投保的事實(shí)后有

意造成的，原告對(duì)此不應(yīng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任。因被告未能舉證證明就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款在曾某投保時(shí)向其

履行了明確說(shuō)明義務(wù)，致免責(zé)條款無(wú)效，故被告拒付保險(xiǎn)金沒有理由，原告的訴訟懇求應(yīng)當(dāng)支持，遂

判決被告保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金90000元。

一審宣判后，被告保險(xiǎn)公司不服，提出上訴，理由為：一、證據(jù)滅失的責(zé)任和后果應(yīng)由被上

訴人擔(dān)當(dāng)。二、被上訴人以病故向派出所申報(bào)注銷戶口。三、上訴人以被上訴人未供應(yīng)意外損害證據(jù)

而拒賠，不涉及責(zé)任免除。

被上訴人則辯稱：一、被上訴人是在不知曾某投保，且經(jīng)公安機(jī)關(guān)同意的狀況下作出不予尸檢

的確定。二、卜,訴人推定曾某系非意外損害死亡，沒有依據(jù)。

二審?fù)徶?，上訴人保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員胡某出庭證明其就人身意外損害保險(xiǎn)的免責(zé)條款向曾某作

了明確說(shuō)明，曾某以前投保過(guò)該險(xiǎn)種，知道該保險(xiǎn)條款的內(nèi)容。

二審經(jīng)過(guò)公開開庭審理認(rèn)為，曾某在保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員通知其領(lǐng)取保單后未剛好領(lǐng)取，致使其生

前未能拿到保單，責(zé)任應(yīng)由曾某自負(fù)。被上訴人明知曾某交納了人身意外損害保險(xiǎn)費(fèi)，在曾某死亡后,

卻要求不做尸檢，并將尸體火化，導(dǎo)致死亡緣由無(wú)法查清的責(zé)任和后果應(yīng)由原告擔(dān)當(dāng)?，F(xiàn)被上訴人以

曾某系意外損害死亡向被告申請(qǐng)理賠，被上訴人應(yīng)對(duì)曾某的死因擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任。雖然上訴人供應(yīng)了公

安機(jī)關(guān)出具的證叨，以證明曾某囚意外死亡銷戶，但事后該公安機(jī)關(guān)又出具了“囚意外死亡”純屬工

作人員筆誤的證明，因此上訴人出具的該份證明不能作為本案證據(jù)運(yùn)用。被上訴人以曾某系意外損害

死亡要求上訴人支付保險(xiǎn)金，沒有依據(jù)，因此其訴訟懇求不能支持。至于免責(zé)條款，由于曾某是續(xù)保,

可見其作為投保人對(duì)包括責(zé)任免除條款在內(nèi)的保險(xiǎn)條款的內(nèi)容是清晰明確的，且保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員亦履

行了明確說(shuō)明義務(wù)，原審法院以免責(zé)條款無(wú)效為由判決上訴人擔(dān)當(dāng)責(zé)任不妥。因此判決撤銷一審判決,

駁回被上訴人的訴訟懇求。

［點(diǎn)評(píng)］本案一、二審裁判結(jié)果截然相反。筆者認(rèn)同一審裁判結(jié)果。主要理由如下：本

案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)有兩個(gè)，一是原告是否應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)曾某死亡緣由的舉證責(zé)任，二是免責(zé)條款是否發(fā)生效力。

要解決第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，原告是否應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)曾某死亡緣由的舉證責(zé)任，首先應(yīng)當(dāng)明白保險(xiǎn)賠償

中的舉證責(zé)任，確定受益人及保險(xiǎn)人之間的責(zé)任安排。本案中，由于原、被告雙方對(duì)■于保險(xiǎn)合同的成

立、被保險(xiǎn)人已死亡及原告及被保險(xiǎn)人之間的身份關(guān)系沒有爭(zhēng)議，因此在此筆者主要分析確認(rèn)保險(xiǎn)事

故的性質(zhì)、緣由等證據(jù)的舉證責(zé)任安排。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟懇求

所依據(jù)的事實(shí)或者反對(duì)對(duì)方訴訟懇求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任供應(yīng)證據(jù)加以證明「這便是通常說(shuō)的誰(shuí)主

見誰(shuí)舉證的要求。從這點(diǎn)看，及保險(xiǎn)法的規(guī)定并不沖突。但保險(xiǎn)法作為民商法的特殊法，有其自身的

獨(dú)特之處，在保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中并不能一概而論。除了要把握上述總的原則外，還應(yīng)留意的是保險(xiǎn)條款

中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任及除外責(zé)任的表述方法.保險(xiǎn)實(shí)務(wù)慣例一般認(rèn)為，假如保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任采納“一

切險(xiǎn)減去除外責(zé)任”方式，而且不保事項(xiàng)很明確，即承保列明除外責(zé)任的一切意外的損失，則被保險(xiǎn)

人只須初步證明其損失屬于某種意外即可，勿需證明詳細(xì)是由什么風(fēng)險(xiǎn)引致。假如保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)

責(zé)任采納的是“列明風(fēng)險(xiǎn)”方式，同時(shí)列明除外責(zé)任，在保險(xiǎn)索賠時(shí)，被保險(xiǎn)人須首先證明其遭遇的

損失屬于某項(xiàng)列明風(fēng)險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人完成初步舉證后，保險(xiǎn)人必需通過(guò)舉證證明該項(xiàng)損失屬于某項(xiàng)除

外責(zé)任來(lái)拒賠。本案訴爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同為人身意外損害綜合保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)條款中將意外損害界定為：外

來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到損害的客觀事務(wù)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這一界定是對(duì)意外損害所

出概括性的說(shuō)明，但還是比較抽象、籠統(tǒng)，保險(xiǎn)條款中沒有也不行能將全部意外損害的情形一一列舉,

而保險(xiǎn)條款的第四條“責(zé)任免除”規(guī)定的不保事項(xiàng)特別明確。在該條款中規(guī)定了保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)

金責(zé)任的情形，包括投保人、受益人的有意殺害、損害，被保險(xiǎn)人犯罪，被保險(xiǎn)人自殺、自傷、醉酒、

吸毒，疾病造成，被保險(xiǎn)人從事高危作業(yè)或高危運(yùn)動(dòng)，及斗爭(zhēng)、暴亂、核爆炸等不行預(yù)見災(zāi)難，多達(dá)

十三種。筆者認(rèn)為，該人身意外損害綜合險(xiǎn)實(shí)際采納的是“一切險(xiǎn)減去除外責(zé)任”方式，因此受益人

只須初步證明保險(xiǎn)事故屬于意外，而無(wú)須證明原委是哪一種意外情形。保險(xiǎn)人若認(rèn)為不負(fù)賠付責(zé)任，

則保險(xiǎn)人應(yīng)舉證證明保險(xiǎn)事故屬于除外責(zé)任確定的情形。

《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同懇求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí),

投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人供應(yīng)其所能供應(yīng)的及確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、緣由、損失程

度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投

保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充供應(yīng)有關(guān)的證明和資料保險(xiǎn)法的規(guī)定正是將民事訴訟程序中的規(guī)

則運(yùn)用于保險(xiǎn)賠償?shù)囊环N表現(xiàn)。雖然舉證責(zé)任的第一任務(wù)仍由懇求方完成，即被保險(xiǎn)人或受益人完成。

但其規(guī)定了一個(gè)限度，即“其所能供應(yīng)的:這正是考慮到了被保險(xiǎn)方可能遇到的舉證方面的種種困

難。我們留意到保險(xiǎn)法第23條只規(guī)定：保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整

的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充供應(yīng)有關(guān)的證明和資料。但對(duì)于保險(xiǎn)人所耍求的證明

和資料無(wú)法供應(yīng)的狀況應(yīng)如何處理沒有規(guī)定，換句話說(shuō)，就是對(duì)受益人窮盡其所能仍舊無(wú)法完成的舉

證部分如何處理沒有規(guī)定。筆者認(rèn)為，在這種狀況下首先要考慮被保險(xiǎn)人無(wú)法取得相關(guān)證據(jù)的緣由是

主觀的還是客觀的。假如是因受益人主觀緣由造成的，那么受益人應(yīng)擔(dān)當(dāng)舉證不能的后果，假如確因

客觀緣由所致，則法官須要做的就包括以下兩點(diǎn)：一種是能否就無(wú)法證明的事實(shí)的舉證義務(wù)再一次依

其自己的推斷在被保險(xiǎn)方及保險(xiǎn)方進(jìn)行二次安排；另一種是假如雙方的確均無(wú)法舉出進(jìn)一步證據(jù)的狀

況下，如何就現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行推斷。在本案中，原告雖在曾某交給胡某300元保費(fèi)時(shí)在場(chǎng)，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)

沒有也不行能馬上簽發(fā)保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同并未成立，且交錢時(shí)間及曾某死亡時(shí)間僅用隔數(shù)天，曾某所

留遺物中又未見保單，故不能據(jù)此認(rèn)定原告就應(yīng)當(dāng)知道曾某已投保勝利的事實(shí)。原告并非在明知曾某

投保的狀況下有意不做尸檢，況且在公安機(jī)關(guān)已經(jīng)解除他殺的狀況下原告不再要求做尸檢也不違反一

般常理。因此原告主觀上沒有過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)擔(dān)當(dāng)死因無(wú)法查明的后果。

下面我們?cè)賮?lái)看一個(gè)及本案特別相像的案例：被保險(xiǎn)人齊某1999年8月投保旅游人身意外損

害保險(xiǎn)，1999年9月在香港因傷住院，搶救無(wú)效而死。齊某是意外、自殺還是他殺，出險(xiǎn)緣由不明。

受益人以齊某系意外死亡為由向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司拒付，理由之一是“齊某之死是否屬于意外,

沒有有效的法律證明文件」該案經(jīng)二審判決，保險(xiǎn)公司敗訴，其應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任。這一案例是保

險(xiǎn)糾紛中特別有代表意義的案例。讓我們分析一下審理此案法官的自由心證過(guò)程：保險(xiǎn)受益方已盡其

所能證明白保險(xiǎn)事故的性質(zhì)，緣由無(wú)法證明。其已完成舉證責(zé)任。關(guān)于保險(xiǎn)事故緣由的舉證責(zé)任由此

轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。同時(shí)，保險(xiǎn)人主見是除外責(zé)任，也負(fù)有對(duì)其主見負(fù)有舉證的責(zé)任，即證明保險(xiǎn)事故的

緣由是除外責(zé)任中列明的緣由。保險(xiǎn)人無(wú)法證明，則其主見不予支持。筆者同意法官的推斷。

綜上，筆者認(rèn)為，在本案中原告已盡其所能供應(yīng)了其所能供應(yīng)的全部證據(jù)，已經(jīng)完成了舉證責(zé)

任，在被告沒有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人死亡的緣由屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形的狀況下，原告的主見應(yīng)當(dāng)支

持。關(guān)于其次個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)免責(zé)條款是否有效，《保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于

保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，該條款在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該免責(zé)條

款不產(chǎn)生效力”。由于我國(guó)的保險(xiǎn)合同通常采納書面的格式化條款，格式化條款由保險(xiǎn)人一方提出，

投保人只能概括地表示接受而及保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同。因此保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中處于優(yōu)勢(shì)地

位，同時(shí)因保險(xiǎn)人有較豐富的實(shí)踐閱歷，可能事先擬訂一些不利于被保險(xiǎn)人的格式條款，為愛護(hù)不特

定多數(shù)投保人的利益，相關(guān)法律規(guī)定要求保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同條款有說(shuō)明的義務(wù)，特殊是保險(xiǎn)合同中規(guī)

定有關(guān)保險(xiǎn)人免除責(zé)任條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明°筆者認(rèn)為，本條的立法本意在干強(qiáng)化

作為保險(xiǎn)合同中處于強(qiáng)勢(shì)一方的保險(xiǎn)人的義務(wù)，從而更好地愛護(hù)處于弱勢(shì)一方的投保人的利益。《保

險(xiǎn)法》第十八條的規(guī)定很明確，即免責(zé)條款是否產(chǎn)生效力，以保險(xiǎn)人是否履行了明確說(shuō)明義務(wù)為前提,

假如作了明確說(shuō)明則免責(zé)條款產(chǎn)生效力，反之則不產(chǎn)生效力，對(duì)投保人沒有約束力。那么如何理解“明

確說(shuō)明”呢？2000年1月21口最高法院法研[2000]5號(hào)批復(fù)對(duì)保險(xiǎn)法第18條規(guī)定的“明確說(shuō)明”

所進(jìn)行的說(shuō)明是指保險(xiǎn)人在及投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約

定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人留意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后

果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出說(shuō)明，以使投保人明白該條款的真實(shí)含義和法律

后果。如若發(fā)生糾紛，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)于自己已經(jīng)履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，否則要擔(dān)當(dāng)因其

舉證不能的敗訴后果，投保人對(duì)此不負(fù)舉證責(zé)任。詳細(xì)的舉證形式可以有以下幾種：投保人承認(rèn)；保

險(xiǎn)人口頭就免責(zé)條款向投保人做“明確說(shuō)明”的筆錄、音像資料；保險(xiǎn)人向投保人所做的書面的“明

確說(shuō)明”并經(jīng)投保人核對(duì)后簽名的書面材料等。

那么在本案中被告是否完成了關(guān)于履行明確說(shuō)明義務(wù)的舉證責(zé)任呢？明顯沒有。由于投保人已

死亡，因此不行能會(huì)有投保人承認(rèn)，而被告也沒有供應(yīng)關(guān)于向投保人明確說(shuō)明的書證或者是視聽資料,

雖然庭審中證人胡某出庭作證證明曾就免責(zé)條款向投保人作了明確說(shuō)明，但胡某系被告公司的業(yè)務(wù)

員，及被告之間存在利害關(guān)系，且曾某已死亡，該證言沒有其他旁證予以佐證，不足以采信。盡管曾

某是續(xù)保，對(duì)于免責(zé)條款的內(nèi)容可能清晰，但這也僅只是推想。而依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十八條的規(guī)定，

保險(xiǎn)人必需履行明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款才產(chǎn)生效力，那么被告在曾某第一次投保時(shí)是否向其明確說(shuō)

明白呢，明顯被告沒有供應(yīng)證據(jù)予以證明。因此在本案中被告沒有供應(yīng)充分證據(jù)證明已履行明確說(shuō)明

義務(wù)，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，在被保險(xiǎn)人死亡的狀況下，被告應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。

案例18.

某人投保了一份定額給付式的住院費(fèi)用保險(xiǎn)，保單規(guī)定每次事故的確定免賠天數(shù)為4天，每日給

付額為10。元，每次住院最多給付天數(shù)為90天，整個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)累計(jì)最多給付天數(shù)為180天。被保險(xiǎn)

人在保險(xiǎn)期內(nèi)三次住院，第一次住院112天，其次次住院75天，第三次住院60天。

試問(wèn)保險(xiǎn)公司如何給付保險(xiǎn)金？

（1）被保險(xiǎn)人第一次住院112天，扣除確定免賠天數(shù)4天，剩下108天；但因?yàn)槊看巫≡鹤疃嘟o

付天數(shù)為90天。所以給付額為90天X100元/天=9000元。

（2）被保險(xiǎn)人其次次住院75天，扣除確定免賠天數(shù)4天，剩下71天。所以給付額為71天X100

元/天=7100元。

（3）被保險(xiǎn)人第三次住院60天，扣除確定免賠天數(shù)4天，剩下56天；因?yàn)檎麄€(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)累計(jì)最

多給付天數(shù)為180天。前兩次已經(jīng)累計(jì)給付161天，所以本次給付額為19天X100元/天=1900元。

案例19.

某人投保一份保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元的人身意外損害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限1年，從2000年1月25日起至

2001年1月24日止。2000年3月25日，被保險(xiǎn)人因從高處意外墜樓而導(dǎo)致左上肢永久完全殘廢，

同時(shí)丟失右手拇指。試問(wèn)保險(xiǎn)公司應(yīng)給付殘廢保險(xiǎn)金多少？2000年11月9日，被保險(xiǎn)人又因遭遇車

禍而致一目永久完全失明。

問(wèn)保險(xiǎn)公司是否負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金？若給付，給付多少？

一肢永久完全殘廢傷殘程度為50%,一目永久失明的傷殘程度50%,丟失拇指?jìng)麣埑潭葹?5%

案例20.

何某（男）及林某（女）自小青梅竹馬，成年后情深意篤，但由于兩家有沖突，雙方家長(zhǎng)均堅(jiān)決

反對(duì)這門親事。1994年4月，何、林二人雙雙南下廣東某市打工，為相互照應(yīng)及生活便利，兩人租用

民房并以夫妻名義同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保險(xiǎn)營(yíng)銷員到何某工作單位推銷人

壽保險(xiǎn)，何某以自己為投保人給自己和林某各買了一份人壽保險(xiǎn)，死亡保額均為十萬(wàn)元，受益人為雙

方所生女孩。當(dāng)時(shí)林某因出差在外并不知情。不久后，林某因車禍意外死亡。何某向保險(xiǎn)公司提出索

賠，保險(xiǎn)公司調(diào)查后拒賠。何某不服，遂向法院提起訴訟。

問(wèn)：（1）本案中何某對(duì)林某是否具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同是否有效？

（2）保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？

（1）不