臨床氣管插管拔管后吞咽障礙評估與干預實踐應用

氣管插管拔管后吞咽障礙評估與

干預的證據(jù)總結(jié)實踐應用研究背景證據(jù)匯總與應用資料與方法討論與小結(jié)目

錄研究背景第

一

部分研究背景A氣管插管拔管后吞咽障礙(PED)

是指氣管插管患者拔管后，無法安全有效地把食物或液體輸送到胃內(nèi)，

其發(fā)生率高達41%,是ICU

患者的常見并發(fā)癥。研究證實，早期識別PED

并進行有效干預可促進患者吞咽功能恢復，降低誤吸和吸入性肺炎風險，改善其

預

后

。B研究表明，60.4%的PED

患者在出院前仍存在吞咽障礙，在沒有有效干預的情況下，23%的患者吞咽障礙

持續(xù)時間>6個月。多與臨床不良結(jié)局有關，并被認為

是ICU

患者90天死亡的獨立預測因子。然而，目前國內(nèi)外PED評估與干預的研究較為分散，缺乏質(zhì)量評價和整合，不利于醫(yī)護人員快速獲得科學、

規(guī)范的PED

干預方案。資料與方法第二部分白

自STEP.2

STEP.4文獻納入排除標準

證據(jù)提取、匯總與分級文獻檢索策略STEP.1文獻質(zhì)量評價STEP.3資料與方法文獻質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納入2篇臨床決策，3篇指南，8篇系統(tǒng)評價，2篇證據(jù)總結(jié)，7篇R

CT,6

篇專家共識本研究共納入2篇臨床決策，均來自Up

To

Date,默認為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。本研究共納入3篇指南，推薦級別均為B級，ICC均>0.75,表明評價一致性較好。本研究共納入8篇系統(tǒng)評價，其中部分研究方法及研究方向是否恰當為“不清楚”,其它條目均為“是”,總體質(zhì)量較高，均予納入。本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)，總體質(zhì)量較高，準予納入。本研究共納入7篇RCT,總體質(zhì)量較高，準予納入。本研究共納入6篇專家共識，總體質(zhì)量較高，準予納入。本研究最終形成多學科協(xié)作、篩查評估、康復訓練、進食管理、健康教育5個主題25條證據(jù)證據(jù)匯總與應用第三部分證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級多學科協(xié)作1、PED管理團隊包括ICU醫(yī)生、ICU護士、康復醫(yī)師、康復?？谱o士，言語治療師、放射科技師、耳鼻喉科醫(yī)生、營養(yǎng)師，鑒于國內(nèi)各單位人員配置狀況不一，可酌情制定高效的協(xié)作模式。(以護士為主導)5MDT耳鼻喉科

醫(yī)師ICU醫(yī)護醫(yī)師影像科多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應用康復

科醫(yī)護營養(yǎng)師言語治

療師證據(jù)主題2證據(jù)內(nèi)容等級篩查評估1、識別高?；颊撸篜ED危險因素包括女性、年齡>65歲、氣管插管時間>48h、合并心腦腎疾病等32、評估人員：由受過PED評估培訓的衛(wèi)生專業(yè)人員進行評估，如言語治療師、護士等13、評估時機：應在氣管插管拔管后24h內(nèi)評估吞咽功能34、

一般情況評估：檢查患者意識水平、依從性、認知功能、溝通能力、呼吸功能、營養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生、一般運動功能5nn*.1.n0多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育Y國xdia證據(jù)匯總與應用n也c口州AMSS

單l]1

%I.證據(jù)主題2證據(jù)內(nèi)容等級篩查評估5、吞咽功能評估(1)評估內(nèi)容：口咽功能、吞咽反射和喉功能(音質(zhì)/音量，發(fā)音，咳嗽，喉上抬)3(2)評估項目：a.床旁篩查：可使用Gugging吞咽功能評估量表(GUSS),標準吞咽功能評價量表(SSA)

、耶魯吞咽方案(YSP)、拔管后吞咽困難篩查工具(PEDS)、臨床吞咽評估

檢查(BSE)進行吞咽功能床旁篩查；2b.進食安全性評估：床旁進食評估(容積-黏度測試，

V-VST)和直接攝食評估；5c.儀器檢查：床旁篩查提示可疑以及存在吞咽功能障礙者，可結(jié)合病例或技術條件，實施吞咽

造影檢查(VESS)和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽能檢查(FEES)--金標準3證據(jù)匯總與應用多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育n*-唐復指靜訓sn證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級康復訓練1、PED患者口腔感覺訓練技術包括冷刺激訓練、酸刺激、冰酸刺激、口腔刺激；吞咽障礙患者常用的口腔感覺訓練還包括嗅覺刺激、味覺刺激、口面部振動刺激和氣脈沖感覺刺激。12、PED患者口腔運動訓練技術包括口腔器官運動體操，舌肌康復訓練、Masako訓練法、頸部肌群運動及活動度練習、Shaker鍛煉、空吞咽、口腔按摩、唾液腺按摩、發(fā)聲訓練和爆發(fā)性發(fā)音訓練，吞咽障礙患者常用的口腔運動訓練技術還包括喉上抬練習和閉鎖聲門練習。1電刺激Shaker訓練法冷、酸刺激多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應用證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級康復訓練3、PED患者氣道保護方法：包括聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法和用力吞咽法，吞咽障礙患者的氣道保護方法還包括超聲門上吞咽法14、PED患者呼吸功能訓練：指導患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓練、咳嗽訓練、屏氣發(fā)聲訓練和改良呼吸操，針對吞咽障礙患者的呼吸功能訓練還包括主動循環(huán)呼吸訓練1聲門上吞咽法多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育深吸氣，保持閉氣狀態(tài)，吞咽、呼氣后立即咳嗽—再空吞咽一次一正常呼吸。證據(jù)匯總與應用證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級康復訓練5、低頻電刺激療法：經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激16、口腔護理：吞咽障礙患者使用刷牙沖吸式口腔護理和手指型牙刷協(xié)助刷牙法17、制定主動性、個體化康復治療方案，聯(lián)合應用多種吞咽功能訓練的方法5刷牙沖吸式口腔護理低頻電刺激療法多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應用空吞咽手法中循食指在環(huán)狀收骨上9醫(yī)、

5力的保護&在唇部運動訓練看

包舌板.

讓者體松吸合的力化

力有效咳嗽激

G

特壓造藤

罐使用窗部肩力量大舌肌訓練者向罐及兩側(cè)

力舌、再維盂霞進對食的程吞咽綜合訓練證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理1、進食時機：康復訓練后開始攝食訓練，氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進食，可在進行吞咽功能評估后幾小時內(nèi)進食，患者先吞咽少量碎冰或水，若能夠耐受，則在接下來數(shù)日慢慢引人固體飲食，長期(>2周)插管患者在進食前24~48h內(nèi)，建議進行一次VFSS和/或FEES檢查。32、在吞咽障礙患者進食或飲水前提供全面的口腔護理，清除口腔分泌物，滋潤口腔1用

食品4級組況型

3

級

離

稠

型5級細的型

2

級中稠型6級軟食型

1級指稠型FOODS

(食物)MLCLK

常版型)(軟所一口)SOFTITE-SzED(市丁核食物AINCioIWoisT(

高

出

)4

ETIDKIYTHCX(中模度MOOERATEYTHCX(奶灰度)KC

TTC《做稠度)sLIGHTLYTHICK(稀謝)THINDRINKS(飲品)多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育吞咽障礙食品分為6級其中液體食物分為3個級別

(即1級低稠型、2級中稠

型、3級高稠型);固體食物分為3個級別(即

4級細泥型、5級細餡型、

6級軟食型).在固體食物里面增加吞咽訓練

專用食品。液體：微稠中稠高稠固體：訓練用食品細泥型細餡型

軟質(zhì)型證據(jù)匯總與應用國際吞咽障礙食物標準③-70-60證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理3、進食姿勢：①頭部旋轉(zhuǎn)，②側(cè)方吞咽，③低頭吞咽，④從仰頭到點頭吞咽，⑤頭部后傾：⑥空吞咽與交互

吞

咽

，根據(jù)PED患者吞咽情況選擇合適的吞咽姿勢，吞咽姿勢調(diào)整一般僅作為暫時性使用的方法，逐步

過渡到能以正常吞咽姿勢進食后應停用34、進食體位：若能坐位盡可能接近90°,若不能，PED患者至少取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈：進食后，

將床頭抬高至少30°,調(diào)整成舒適的半坐臥位或坐位，讓患者休息至少1h。1多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應用側(cè)方吞咽低頭吞咽頭部旋轉(zhuǎn)證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理5、食物質(zhì)地與性狀(1)食物應具備黏度適當，固態(tài)食物不易松散、易變形、密度均勻順滑、營養(yǎng)搭配均衡等特點，同時兼顧

食物的色、香、味及溫度(2)吞咽障礙患者應根據(jù)評估來選擇食物質(zhì)地，如軟食、切碎的食物、爽滑的濃流質(zhì)、稀流質(zhì)(3)可使用增稠劑調(diào)整液體的性狀與食物的質(zhì)地(4)喂食時避免固體和液體混合食用以及容易液固分相的食物5515多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育酸奶

豆花

米湯證據(jù)匯總與應用南

么

葵

雞

蛋香證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理6、進食一口量：將食物放在患者易于咀嚼吞咽側(cè)的口腔后部，先以少量嘗試(流質(zhì)1~4mL),然后酌情增加，進食一口量以5~20mL為宜：可通過V-VST或VFSS檢查，選擇合適的一口量；進食后注意檢查吞咽后

口腔內(nèi)殘留食物或液體的情況。57、進食速度：調(diào)整合適的進食速度，前一口完全吞咽后再進食下一口，交替攝入固體和液體食團可促進食物運送，但應避免2次食物重疊人口5提

高

一

口

量到

5ml不

減—口量7-10ml提

高

—

口

量到

1

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凝

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1

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高

—

口

量

。多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育逐步

遞

增至

到

進

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0Oml/次觀

察

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續(xù)

3

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次

吞

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、

吞

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、

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2

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0min,20-30ml觀

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察的進

觀上證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理8、進食順序：按照先糊狀食物，逐漸過渡到軟飯等食物，最后進食普通食物和液體食物的順序進食。59、餐具選擇：根據(jù)吞咽障礙患者的功能情況選用適宜、特定的餐具。510、進食環(huán)境：減少干擾，增強照明，保持進食環(huán)境安靜，少量多餐安排飲食，如患者出現(xiàn)嗆咳或誤吸癥狀，應立即讓患者暫停進食并協(xié)助其咳出食物。111、營養(yǎng)方式：(1)PED患者應盡量保留或盡早開始經(jīng)口進食：誤吸風險高或短期內(nèi)吞咽障礙(2-3周)不能恢復者，可早期行經(jīng)鼻胃管進食：長期吞咽障礙(≥4周)不能恢復者，可行經(jīng)胃造口喂養(yǎng)。5(2)對于咽腔反射弱或者消失的吞咽障礙患者，推薦使用間歇經(jīng)口至食道管飼。1(3)當吞咽障礙患者每日經(jīng)口能量攝人不足目標量的60%,或因意識不清、疲倦等不能經(jīng)口進食時，可選擇部分或全腸道外營養(yǎng)。5多學科協(xié)作

篩查評估

康復訓練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應用證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級健康教育PED患者住院期間，護士結(jié)合患者和家屬具體情況進行個體化的吞咽障礙健康教育，如錄制康復訓練視頻或制作健康教育宣傳手冊，向患者解釋吞咽的體征和癥狀，指