醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理核心制度》

護(hù)理核心制度

一、護(hù)理注冊、職業(yè)管理制度二、護(hù)理查對制度三、分級護(hù)理制度四、危重患者搶救工作制度五、護(hù)理交安全管理制度六、護(hù)理查房制度七、護(hù)理會診制度八、護(hù)理病例討論制度九、護(hù)理交接班制度十、護(hù)理文件書寫與管理制度十一、護(hù)理不良事件管理制度十二、手術(shù)安全核查制度十三、消毒滅菌隔離制度十四、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、護(hù)理質(zhì)量管理制度一、護(hù)理注冊、職業(yè)管理制度

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理。（二）凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有中專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)證書。（三）必須通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的護(hù)士方能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理工作。（四）在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。（五）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊必須在本地注冊。外來護(hù)士須及時辦理變更注冊，方可在本院獨(dú)立工作。（六）護(hù)理進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（七）護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（八）護(hù)士注冊管理：1.護(hù)士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理：（1）具有中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)學(xué)歷證書，在本院從事護(hù)理工作（2）參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格。（3）身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)士再注冊每5年一次按規(guī)定辦理：（1）從事護(hù)理工作的注冊護(hù)士。（2）自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。（3）認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格。二、護(hù)理查對制度(一）醫(yī)囑查對制度（二）給藥查對制度（三）輸血查對制度(一)醫(yī)囑查對制度1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時間，及時查對并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。2、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，取得醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)2人核對后再棄去。3、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)2人查對。4、醫(yī)囑必須每班查對，辦公護(hù)士負(fù)者每日醫(yī)囑查對，并與查對者雙簽名，護(hù)士長每周大查對1次，護(hù)士長不在時，須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名，如有問題及時糾正。（二）給藥查對制度

1、給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法。一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥物療效及副作用，作好記錄。2、清點(diǎn)藥物時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，有無變質(zhì)，混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對后方可執(zhí)行。（二）給藥查對制度

4、對易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。5、使用毒、麻、限、劇藥品時，用前需反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)兩人銷毀，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽全名。6、靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。7、給藥、注射、處置時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。（三）輸血查對制度1、醫(yī)護(hù)人員取血時與發(fā)血者共同做好“三查八對”。三查：查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查對血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。2、輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲血號、血液有效期。讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對無誤后，開始輸注，并兩人簽名。3、輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼貼于發(fā)血記錄單上，隨病歷保存。4、輸血完畢24小時內(nèi)，將血袋送回輸血科統(tǒng)一處理。三、分級護(hù)理制度（一)特級護(hù)理1、病情依據(jù)：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等。2、護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。（2）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項急救措施。（3）做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。（4）評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。（5）根據(jù)患者病情完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食、飲水；協(xié)助臥床患者翻身、扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能位及舒適臥位。（6）了解患者心理需要，有針對性展開心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

三、分級護(hù)理制度（二）一級護(hù)理1、病情依據(jù)：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2、護(hù)理要求：（1）每小時巡視，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。（4）提供?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。（5）評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。（6）根據(jù)患者病情完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)食；協(xié)助臥床患者翻身、扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動等。(7)了解患者心理需要，有針對性展開心理指導(dǎo)。（8）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

三、分級護(hù)理制度（三）二級護(hù)理1、病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。2、護(hù)理要求：（1）每2小時巡視，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥；（4）根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o(hù)理。（5）指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒、摔傷。（6）協(xié)助生活部分自理的患者做好基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)食；協(xié)助臥床患者翻身、扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動等。（7）了解患者心理需要，有針對性展開心理指導(dǎo)。(8)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

三、分級護(hù)理制度（四）三級護(hù)理1、病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2、護(hù)理要求：（1）每3小時巡視，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。四、危重患者搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，由有豐富工作經(jīng)驗(yàn)和較高技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)。遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查，保持完好狀態(tài)。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）搶救車內(nèi)的物品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點(diǎn)記錄。做到“四定”（定種類、定放置、定量保管、定期消毒），“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效），“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充），“一專”（專人管理）。（四）定期進(jìn)行各種急救知識的培訓(xùn)，包括理論知識和實(shí)際操作。四、危重患者搶救工作制度（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)協(xié)作精神，分工明確，緊密配合。（六）值班護(hù)士按照分級護(hù)理要求對危重癥患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視。（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著冷靜、分秒必爭，首先進(jìn)行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。（九）搶救過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物，因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫，并加以注明。四、危重患者搶救工作制度（十）對患者進(jìn)行搶救的同時，要注意做好患者及家屬的安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理等。五、護(hù)理安全管理制度（一）將護(hù)理安全管理納入三級質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o(hù)理安全。（二）建立健全臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。（三）制定護(hù)理風(fēng)險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)各級護(hù)理人員知曉并演練。實(shí)施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進(jìn)管理。（四）制定和完善護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。（五）組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。（六）認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。五、護(hù)理安全管理制度（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品專人、專柜、上鎖保管。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”、“三無”、“二及時”、“一專”。（九）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。（十）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。（十二）采用多種形式對患者和家屬開展安全知識宣教。六、護(hù)理查房制度（一）各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。（二）護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1、管理查房的重點(diǎn)是與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度的執(zhí)行情況及護(hù)理單元的質(zhì)量管理等。2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價。六、護(hù)理查房制度（三）護(hù)理查房時間：護(hù)理部組織全院每季度1次，科護(hù)士長組織片區(qū)每月1次、護(hù)士長組織病房每月1次。（四）護(hù)理查房的要求：1、查房前要做好充分的準(zhǔn)備，查房病例具有代表性。2、查房時應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科室護(hù)理業(yè)務(wù)水平為主。（五）護(hù)理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護(hù)理管理考核的內(nèi)容之一。七、護(hù)理會診制度

（一）凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)反面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析研究，提出解決措施。會診的形式有?？崎g會診、全院會診、院外會診等。（二）護(hù)理會診范圍1、疑難重癥患者護(hù)理或典型病例需要護(hù)理專家鑒定護(hù)理措施并加以總結(jié)的。2、組織重大的搶救。3、專科治療中發(fā)生非本?？频膰?yán)重護(hù)理并發(fā)癥。4、特殊護(hù)理技術(shù)運(yùn)用，如：長期留置針的靜脈通路的維護(hù)，氣道護(hù)理與呼吸機(jī)管理，透析技術(shù)的應(yīng)用，各種導(dǎo)管的護(hù)理，各種傷口、造口的護(hù)理，難治壓瘡、燙傷的護(hù)理，糖尿病?？平逃?、護(hù)理并發(fā)癥處理，特殊院內(nèi)感染防控等。5、專科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的使用和管理。七、護(hù)理會診制度（三）護(hù)理會診要求1、凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例或住院患者因護(hù)理問題需要其他科室協(xié)助處理的，應(yīng)及時申請護(hù)理會診。2、受邀科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)會診，一般應(yīng)于24小時內(nèi)完成。3、責(zé)任護(hù)士提出會診要求，認(rèn)真填寫會診通知單及會診記錄，經(jīng)護(hù)士長簽字后報送護(hù)理部。4、會診通知單及時送交護(hù)理部，由護(hù)理部簽收登記并及時派專家會診。5、會診人員資格：為保證會診質(zhì)量，應(yīng)邀會診人員應(yīng)為護(hù)理會診中心專家?guī)斐蓡T。6、申請科室在會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，會診后認(rèn)真組織實(shí)施會診意見并記錄。會診專家填寫會診記錄。7、周末、節(jié)假日、夜班期間需要會診時，應(yīng)有護(hù)士長或代理負(fù)責(zé)人向護(hù)理部總值班申請會診。七、護(hù)理會診制度（四）疑難病例會診經(jīng)過科內(nèi)、科間會診仍不能解決的問題，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由申請科室護(hù)士長上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織有關(guān)專家進(jìn)行會診。（五）院外會診本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護(hù)士長提出會診申請，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病例或陪同患者到院外會診，也可將病例寄送有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。八、護(hù)理病歷討論制度

(一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例應(yīng)組織病例討論。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行護(hù)理病例討論，可采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行的方式進(jìn)行。（三）護(hù)理病例討論要求：討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持、責(zé)任護(hù)士匯報患者存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由支持人進(jìn)行總結(jié)。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)1、疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護(hù)理方案。2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處。3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料應(yīng)歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容之一。九、護(hù)理交接班制度（一）護(hù)理人員應(yīng)監(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察患者，尤其是危重、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）白班交班報告由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫時須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。九、護(hù)理交接班制度（五）交接班的要求1、交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告，護(hù)理記錄和交班記錄，處理用后物品。為下一班做好物品準(zhǔn)備，方便下一班工作。2、每班必須按時交接班。接班護(hù)士提前5-10分鐘到病房，了解分管患者的病情。3、在接班護(hù)士尚未接清楚之前，交班護(hù)士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品、藥品等不相符時，應(yīng)立即詢問。交接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)處理。九、護(hù)理交接班制度(六)交接班內(nèi)容1、患者概況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院、入院/轉(zhuǎn)入、手術(shù)/分娩、病危、死亡人數(shù)。2、重點(diǎn)病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀和體征；手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；分娩患者的分娩方式；準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等；危重患者的生命體征、病情變化及與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚情況；死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時間。3、特殊檢查和治療：已完成特殊檢查、治療的患者的病情；準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療的患者的姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。4、護(hù)理要點(diǎn)：針對患者的病情和需要，交清病情和治療過程中的觀察重點(diǎn)、護(hù)理并發(fā)癥防范措施落實(shí)情況以及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。九、護(hù)理交接班制度5、物品清點(diǎn)：交接班者當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，若有錯誤及時核查。6、床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管道、特殊治療及?？谱o(hù)理的執(zhí)行情況。7、醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，進(jìn)行交接。8、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。（七）晨交班結(jié)束時護(hù)士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評價，護(hù)士長不定期就交接班內(nèi)容進(jìn)行提問。（八）醫(yī)護(hù)共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達(dá)會議精神或小講課，也應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。十、護(hù)理文件書寫與管理班制度（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)行資格的護(hù)士完成。（三）護(hù)理部、片區(qū)定期對護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（四）保持護(hù)理文書的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。（五）護(hù)理文件書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（六）護(hù)理文書應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，出院后送病案科管理；病房交班報告本由病房保存，期限2年；醫(yī)囑執(zhí)行單由病房保存，期限2年。（七）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理文書的管理，護(hù)士長不在時，由辦公護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須嚴(yán)格執(zhí)行管理要求。十、護(hù)理文件書寫與管理班制度（八）運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文書按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。（九）患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理文書，不得擅自將護(hù)理文書帶出病房。因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡時，由值班護(hù)士按規(guī)定整理病歷，辦公護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷資料時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。（十二）患者及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交給患者或家屬。

十一、護(hù)理不良事件管理制度（一）各科建立護(hù)理風(fēng)險防范措施，完善重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量管理，如預(yù)防導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。護(hù)理不良事件實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報。（二）各科室完善護(hù)理不良事件記錄。對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、討論分析及整改措施等均須詳細(xì)登記，護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真組織落實(shí)整改。（三）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告程序，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長；發(fā)生嚴(yán)重不良事件時由護(hù)士長立即口頭報告科主任、科護(hù)士長及護(hù)理部，24小時內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報告單并上報，20日內(nèi)將處理意見上報護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。（四）對主動上報護(hù)理不良事件的科室和個人實(shí)行非懲罰制，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予處分并與科室、護(hù)士長年終績效考核掛鉤。十一、護(hù)理不良事件管理制度（五）發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。（六）發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。（七）發(fā)生護(hù)理不良事件后，按其情節(jié)及性質(zhì)、1周內(nèi)組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出整改措施。（八）護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定事故性質(zhì)、提出整改建議，反饋給科室督促改進(jìn)。十二、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

十二、手術(shù)安全核查制度（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實(shí)施前：依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)志、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)志，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術(shù)室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥及輸血情況，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向。4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。十二、手術(shù)安全核查制度（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存1年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本部門手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十三、消毒滅菌隔離管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理辦法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須“一人一用一滅菌”4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物處理條例》處理。十三、消毒滅菌隔離管理制度（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。2、各部門對消毒滅菌效果監(jiān)測有原始記錄。3、護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。十三、消毒滅菌隔離管理制度（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行手衛(wèi)生洗手、接觸傳染病人按傳染病刷手法洗手。（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與規(guī)范的標(biāo)識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。十三、消毒滅菌隔離管理制度2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期檢測的原始資料與記錄。3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶；無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期；無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。4、對檢測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項檢測，對檢測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改、追蹤并記錄。（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時必須穿工作衣、褲、著裝整齊；無菌操作時帶口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷的皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。十三、消毒滅菌隔離管理制度（七）病人安置原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清潔，懸掛晾干，定期消毒。（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運(yùn)送，無化害處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。十四、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和使用的臨床護(hù)理新手段。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級：按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項目分為：國家、省、市