工傷異地治療協(xié)議書

工傷異地治療協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)需異地進行治療，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷異地治療事宜達成如下協(xié)議：一、治療醫(yī)院及治療方案1.甲方同意乙方前往[異地治療醫(yī)院名稱]進行工傷治療，該醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和治療條件，能夠為乙方提供專業(yè)、有效的治療服務(wù)。2.根據(jù)乙方的工傷病情，經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定乙方的治療方案為[詳細描述治療方案，包括治療項目、治療周期、用藥情況等]。在治療過程中，如因乙方病情變化需要調(diào)整治療方案，需經(jīng)甲方書面同意。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療進展情況，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。對乙方的治療費用進行審核，有權(quán)要求乙方提供費用明細清單，對于不合理的費用有權(quán)拒絕支付。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔乙方工傷異地治療所需的醫(yī)療費用（包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等），但乙方違反本協(xié)議約定的費用除外。為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并按照規(guī)定享受相應(yīng)的工傷保險待遇。安排專人負責與乙方及治療醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，及時解決治療過程中出現(xiàn)的問題。在乙方治療期間，按照國家法律法規(guī)及單位規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇不變。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付治療費用及保障工資福利待遇。有權(quán)根據(jù)自身病情選擇合適的治療方案，但需經(jīng)甲方書面同意。在治療期間，有權(quán)要求甲方安排專人協(xié)助處理與治療相關(guān)的事宜。2.義務(wù)積極配合治療醫(yī)院進行治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，聽從醫(yī)生的治療建議。按照甲方要求及時提供與治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費用明細清單等資料。如因乙方故意隱瞞病情、不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)定導(dǎo)致治療費用增加或治療效果不佳，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。在治療結(jié)束后，及時將相關(guān)病歷資料交予甲方存檔。三、治療費用支付1.甲方應(yīng)在收到乙方提交的治療費用發(fā)票及費用明細清單后的[x]個工作日內(nèi)進行審核，審核無誤后，按照本協(xié)議約定支付費用。2.乙方在異地治療期間，因治療需要先行墊付的費用，可憑有效票據(jù)向甲方報銷。甲方應(yīng)在收到乙方報銷申請后的[x]個工作日內(nèi)予以審核報銷。3.治療費用的支付方式為[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]，甲方支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費用或保障乙方工資福利待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費用及違約金，同時承擔乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞病情、不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)定，導(dǎo)致治療費用增加或治療效果不佳，乙方應(yīng)自行承擔增加的治療費用，并按照增加費用的[x%]向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷治療結(jié)束并完成相關(guān)理賠手續(xù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙