醫(yī)院培訓(xùn)課件：《老年譫妄病人的護(hù)理》

老年譫妄病人的護(hù)理

主要內(nèi)容

一、譫妄的概念二、譫妄的病因三、譫妄的診斷四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、譫妄概念

譫妄：譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是一種意識(shí)障礙狀態(tài)。表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向與記憶功能受損,思維推理遲鈍,語(yǔ)言功能障礙,錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué),睡眠覺(jué)醒周期紊亂等,可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安,甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。白天轉(zhuǎn)輕，夜間加重，有的病人白天處于嗜睡狀態(tài)，夜間特別興奮躁狂。二、譫妄病因譫妄的易患因素：包括大腦老化，腦器質(zhì)性疾病，機(jī)體調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的能力降低，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)，視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)損害，抵抗能力下降，藥物影響，失眠，感覺(jué)喪失以及身心緊張，環(huán)境不適應(yīng)等等。大多數(shù)患者是在易患素質(zhì)的基礎(chǔ)上，由一種或多種誘發(fā)因素所致。二、譫妄病因腦器質(zhì)性因素——病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)等所致的顱內(nèi)感染；工傷和交通事故導(dǎo)致腦外傷；急性腦血管疾病，癲癇發(fā)作等急性腦部器質(zhì)性病變。

軀體疾病醫(yī)源性因素——手術(shù)后譫妄和藥物所致譫妄

酒精依賴(lài)——

Virskii等報(bào)道酗酒者中酒精依賴(lài)發(fā)生率約12.9％，譫妄震顫（deliriumtremor）發(fā)生率約8.1％。

代謝紊亂和中毒因素年齡——老人、兒童和青少年易發(fā)生譫妄。70歲以前譫妄發(fā)生率（0.9％）與70歲以后老人譫妄發(fā)生率（2.5％）

心理因素——內(nèi)向性格、人際關(guān)系緊張、生活事件刺激等創(chuàng)傷性心理和社會(huì)因素容易產(chǎn)生譫妄。其他原因三、譫妄的診斷譫妄分級(jí)量表該量表共分為兩部分:3個(gè)診斷項(xiàng)目包括“癥狀發(fā)生時(shí)間”、“癥狀波動(dòng)性”和“軀體病因”,用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度,其中涵蓋了言語(yǔ)、思維過(guò)程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容。臨床上一般將DRS-R-98量表總分和嚴(yán)重程度分界值分別確定為17.75和15.25,即總分≥18或嚴(yán)重程度分≥15即診斷為譫妄。

三、譫妄的診斷譫妄的診斷DRS-R-98量表三、譫妄的診斷m四、譫妄的臨床表現(xiàn)譫妄是一組不同病因引起的急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的急性腦病綜合征，尤其以意識(shí)障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，呈現(xiàn)晝輕夜重的波動(dòng)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者強(qiáng)調(diào)注意力障礙是老年人譫妄的必有癥狀，其他癥狀依次是思維松散、破裂，語(yǔ)言凌亂不連貫，意識(shí)障礙，定向力障礙，睡眠覺(jué)醒周期紊亂和行為異常。四、譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認(rèn)知功能障礙——損害具有全面性的特點(diǎn)知覺(jué)障礙記憶障礙思維障礙注意力障礙——全面的注意力失調(diào)

意識(shí)障礙睡眠—覺(jué)醒周期障礙——晝輕夜重

情緒和行為障礙

五、譫妄的類(lèi)型六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施一一、有受傷的危險(xiǎn)與腦組織受損導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)目標(biāo)1.病人不發(fā)生誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥2.不發(fā)生吞咽功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。措施1.日常生活護(hù)理臥氣墊床或按摩床,保持床單位整潔、干燥,減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激,定時(shí)給予翻身、拍背,按摩骨突受壓處,預(yù)防壓瘡;做好大小便的護(hù)理保持外陰部皮膚清潔,預(yù)防尿路感染;注意口腔衛(wèi)生,不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)每天口護(hù)理2-3次,防止口腔感染;譫妄躁動(dòng)者加床欄,必要時(shí)作適當(dāng)?shù)募s東,防止墜床和自傷、傷人;慎用熱水袋,防止?fàn)C傷。六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施2.飲食護(hù)理給予高維生素、高熱量飲食,補(bǔ)充足夠的水分;遵醫(yī)屬鼻詞流質(zhì)者應(yīng)定時(shí)喂食,保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給;進(jìn)食時(shí)到進(jìn)食后30分鐘抬高床頭防止食物反流。3保持呼吸道通暢平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位,開(kāi)放氣道,取下活動(dòng)性義齒,及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。4.病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化,觀察有無(wú)惡心、嘔吐及吐物的性狀與量,準(zhǔn)確記錄出入水量,預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)評(píng)價(jià)病人未發(fā)生誤吸、壓瘡、尿路和呼吸道感染等并發(fā)、生活需要得到滿(mǎn)足,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施二、感知覺(jué)紊亂與腦器質(zhì)性損傷有關(guān)目標(biāo)病人能適應(yīng)感覺(jué)障礙的狀態(tài)。感覺(jué)障礙減輕或逐漸消失。生活需要得到滿(mǎn)足,不發(fā)生因感覺(jué)障礙引起的各種損傷措施

1.日常生活護(hù)理保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑,防止感覺(jué)障礙的身體部位受壓或機(jī)械性刺激。避免高溫或過(guò)冷刺激,慎用熱水袋或冰袋,防止?fàn)C傷、東傷。保暖需用熱水袋時(shí),應(yīng)外包毛巾,水溫不宜超過(guò)50℃,且每30分鐘查看、更換放部位,對(duì)感覺(jué)過(guò)敏的病人盡量避免不必要的刺激。

2.心理護(hù)理感覺(jué)障礙常常使病人缺乏正確的判斷而產(chǎn)生緊張、恐懼心理或

六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施煩躁情緒,嚴(yán)重影響病人的運(yùn)動(dòng)能力和興趣,應(yīng)關(guān)心、體貼病人,主動(dòng)協(xié)助日常生活活動(dòng);多與病人溝通,取得病人信任,使其正確面對(duì),積極配合治療和訓(xùn)練。3.感覺(jué)訓(xùn)練感覺(jué)訓(xùn)練包括在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中,應(yīng)建立感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)-訓(xùn)練一體化的概念?？蛇M(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和各種冷、熱、電的刺激。評(píng)價(jià)病人感覺(jué)障礙減輕,舒適感增強(qiáng)。能配合感覺(jué)訓(xùn)練,感覺(jué)功能逐漸恢復(fù)正日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng),未發(fā)生燙傷、其他損傷六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施三、睡眠周期紊亂與疾病所致睡眠—覺(jué)醒周期障礙有關(guān)目標(biāo)病員逐漸適應(yīng)環(huán)境，睡眠安穩(wěn)措施病人創(chuàng)造良好的睡眠條件,注意周?chē)h(huán)境和溫度保持空氣流通和新鮮。建立規(guī)律性的生活,減少白天睡眠時(shí)間,減少夜間飲水量

睡前避免過(guò)度興奮,進(jìn)行睡前護(hù)理。掌握正確的入睡方法。頑固性睡眠障礙可服藥物輔助入睡,對(duì)病人的睡眠狀況和失眠進(jìn)行密切的觀察和詳細(xì)記錄等。評(píng)價(jià)病員能自主入睡或在藥物幫助下入睡。

六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施一四、自理能力缺陷

與疾病有關(guān)目標(biāo)病人安全的進(jìn)行自理活動(dòng)措施鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證身體基本需要鼓勵(lì)病人逐步的完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)將物品放于易拿取的地方，呼叫鈴在床邊，告知有事按鈴給病人創(chuàng)造良好的環(huán)境和必要的措施協(xié)助病人，使其能進(jìn)行力所能及的活動(dòng)評(píng)價(jià):病人的生活需要得到滿(mǎn)足六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施五、焦慮

與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo):病人住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效的方法應(yīng)對(duì)或緩解向病人、家屬講解下訴知識(shí):①CT/MRI檢查結(jié)果;②護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合;③家屬避免與病友談?wù)撚嘘P(guān)病情不良預(yù)后的話(huà)題認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。耐心的向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，積極配合治療經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問(wèn)題盡量解決病人提出的問(wèn)題指導(dǎo)使用放松技術(shù):緩慢呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)等.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥評(píng)價(jià):病人焦慮癥狀減輕或好轉(zhuǎn)六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施六、其他護(hù)理措施