臨床圍術期常用止血藥物分類、用法用量及藥代動力學

臨床圍術期常用止血藥物分類、用法用量及藥代動力學圍術期出血是手術及術后常見并發(fā)癥。通過使用止血藥物，可以有效糾正術前低凝狀態(tài)、減少術中創(chuàng)面出血滲漏、保持術野清晰、預防術后再出血/血腫形成、降低輸血需求、促進創(chuàng)面愈合并加速患者康復。然而，頻繁止血可能會延長手術時長，如果處理不當，還可能嚴重影響手術效果與患者預后，增加圍術期輸血、感染、二次手術乃至死亡等風險。因此，選擇適當?shù)闹寡幬镏陵P重要。常用止血藥物的分類、用法用量、藥代動力學止血用藥方案（一）神經(jīng)外科手術推薦藥物氨甲環(huán)酸（TXA）、血凝酶。專家意見（1）TXA禁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；對于顱腦損傷和腦出血手術患者，盡管TXA總體上安全性良好，但TXA可能并不能改善功能預后，因此也不推薦常規(guī)使用；但考慮到TXA可顯著降低再出血的發(fā)生率，建議根據(jù)實際情況使用（證據(jù)等級：1B）。（2）神經(jīng)外科圍術期建議應用血凝酶防治出血，術前15~20

min應用可預防和減少術中出血，術后根據(jù)滲血風險可以常規(guī)應用1~3

d（證據(jù)等級：2B）。（3）對于凝血機制正常的顱內出血患者，盡管重組活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）可以限制血腫擴大，但同時也會增加血栓栓塞風險，因此不推薦使用rFⅦa；對于合并凝血功能障礙的顱內出血患者，推薦使用rFⅦa（證據(jù)等級：1B）。（二）眼科手術推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專家意見對于眼科出血高風險手術，圍術期可選用止血藥物來防控出血風險，但目前針對眼科圍術期止血藥物有效性及安全性的相關研究證據(jù)有限（證據(jù)等級：2C）。（三）耳鼻咽喉頭頸外科手術推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專家意見（1）在鼻整形、鼻竇手術等耳鼻咽喉頭頸外科手術中，建議使用TXA以減少術中出血量。給藥方式可選擇靜脈注射或局部給藥，其中靜脈注射多為單次給藥（證據(jù)等級：2B）。（2）血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）可有效減少耳鼻咽喉頭頸外科圍術期的出血量，且安全性良好。推薦采用靜脈滴注的方式，于術前20min給藥，術后根據(jù)滲血風險可選擇連續(xù)用藥1~3d（證據(jù)等級：2B）。（四）口腔頜面外科手術推薦藥物TXA、卡絡磺鈉、凝血酶、血凝酶。專家意見（1）推薦TXA可以用于正頜外科手術、拔牙術等手術的圍術期出血預防，尤其是針對接受抗凝治療的高風險人群，可選擇靜脈注射或局部給藥的方式（證據(jù)等級：1A）。（2）卡絡磺鈉用于頜面外科的止血效果確切，可用于口腔外科手術預防出血，但圍術期使用的安全性及有效性研究數(shù)據(jù)仍有限（證據(jù)等級：2B）。（3）建議在拔牙術中局部預防應用促進凝血因子活性止血藥如凝血酶、血凝酶，可以減少出血風險（證據(jù)等級：2B）。（五）心臟大血管外科手術推薦藥物TXA。專家意見（1）推薦心臟手術中預防性應用TXA，對于低出血風險手術，負荷量為10

mg/kg，維持量1~2

mg/kg；對于高出血風險手術，負荷量30

mg/kg，維持量16

mg/（kg·h），TXA最大用量50~100

mg/kg（證據(jù)等級：1A）。（2）建議在心臟手術中全身和局部使用血凝酶以預防圍術期出血，但應慎重考慮患者的血栓形成風險，對于有靜脈/動脈血栓形成和血管內凝血傾向，以及有血栓病史的患者應禁用血凝酶（證據(jù)等級：2B）。（六）胸外科手術推薦藥物TXA、血凝酶。專家意見（1）在經(jīng)支氣管鏡肺活檢術（TBLB）等肺手術中，推薦圍術期預防性使用TXA，以減少出血和輸血量，且不增加手術并發(fā)癥（證據(jù)等級：1B）；（2）建議血凝酶可作為支氣管鏡診療操作的常備預防性止血藥品，可以通過靜脈或局部給藥的方式（證據(jù)等級：2B）。（七）普通外科手術推薦藥物TXA、血凝酶、1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素（DDAVP）、纖維蛋白黏合劑。專家意見（1）在不同手術（比如甲狀腺手術、乳腺手術、胃腸道手術、腹股溝疝手術）中，建議根據(jù)需要局部或靜脈應用TXA，但使用時應嚴格遵循說明書（證據(jù)等級：2B）。（2）對于腹部手術、甲狀腺手術和乳腺手術，建議使用血凝酶，術中局部用或術前15~30

min靜脈注射，術后4~12

h可根據(jù)情況選擇是否繼續(xù)使用，但使用時應嚴格遵守藥品說明書（證據(jù)等級：2B）。（3）胃腸道手術后建議給予靜脈滴注DDAVP（證據(jù)等級：2A）。（4）在甲狀腺手術和胃部手術患者中，可考慮使用纖維蛋白黏合劑（證據(jù)等級：2B）。（八）肝膽外科手術推薦藥物TXA、rFⅦa、纖維蛋白黏合劑、凝血酶原復合物（PCC）。專家意見（1）推薦肝切除或肝移植術前給予TXA（證據(jù)等級：1B）。（2）建議避免采用高風險促血栓形成藥物，如rFⅦa、纖維蛋白黏合劑或PCC，但在無法止血時可考慮，使用時需謹慎血栓栓塞事件和彌漫性血管內凝血（證據(jù)等級：2B）。（九）骨科手術推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專家意見（1）推薦TXA用于髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、脊柱手術、創(chuàng)傷骨科手術圍術期預防出血（證據(jù)等級：1A）。（2）建議血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）用于髖關節(jié)置換術、脊柱手術等骨科手術圍術期預防出血：①切皮前或松止血帶前靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶1~2U；②術后4h可重復靜脈注射1~2U；③術后第1天可再靜脈注射1~2U（證據(jù)等級：2B）。（十）婦產科手術推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專家意見（1）推薦婦產科圍術期預防性使用TXA以減少術中出血。在全子宮切除術中，TXA10mg/kg（最大不超過1g），在術前15min緩慢靜脈注射。在子宮肌瘤切除術中TXA10mg/kg（最大不超過1g）在術前15min緩慢靜脈注射，然后以1mg/（kg?h）靜脈維持6h（證據(jù)等級：1A）。（2）在婦產科圍術期建議考慮使用血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）預防出血，在宮頸錐切術前15~20min靜脈注射2U；陰道分娩第三產程結束、傷口縫合完畢后5min內建議給藥2U（證據(jù)等級：2B）。（十一）泌尿外科手術推薦藥物TXA、血凝酶。專家意見（1）圍術期給予TXA，可減少前列腺切除術、經(jīng)皮腎鏡取石術等術后出血量；但TXA可導致繼發(fā)性腎盂腎炎和輸尿管凝血塊堵塞，血友病或腎盂實質性病變發(fā)生大量血尿時慎用；用于上泌尿道出血的患者時由于血塊形成而導致輸尿管梗阻（證據(jù)等級：1B）。（2）圍術期應用血凝酶類藥物，應注意藥物成分、適應證、用法用量、藥理毒理、藥代動力學、療效及安全性等均存在差異，根據(jù)藥品說明書推薦使用（證據(jù)等級：2B）。（十二）其他圍術期治療出血（1）推薦TXA用于口腔頜面外科、心胸外科、普外科、骨科、婦產科等手術出血患者，但對癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響尚不明確，因此不推薦常規(guī)用于神經(jīng)外科手術患者（證據(jù)等級：1B）。（2）推薦PCC用于體外循環(huán)心臟手術患者、創(chuàng)傷性凝血病手術患者，以及抗凝手術患者的逆轉治療；推薦纖維蛋白原用于體外循環(huán)心臟手術患者、大出血以及纖維蛋白原缺乏導致凝血障礙的患者（證據(jù)等級：1B）。（3）局部止血藥物多用于術中創(chuàng)面止血，凝血酶散價格經(jīng)濟，建議用于大部分手術局部止血治療；纖維蛋白黏合劑價格昂貴，不推薦常規(guī)使用，建議在難治性出血或凝血功能障礙等情況下使用（證據(jù)等級：2B）。（4）不推薦在心臟手術或羊水栓塞患者中常規(guī)使用rFⅦa；對于頑固性危及生命的出血患者，可以考慮謹慎使用rFⅦa（證據(jù)等級：2B）。（5）酚磺乙胺可用于前列腺切除術、白內障手術和扁桃體切除術出血患者的止血治療，不推薦常規(guī)用于全髖關節(jié)置換術患者（證據(jù)等級：2C）。貧血患者骨科和心臟外科貧血患者，建議預防性或治療性使用TXA。接受抗凝和抗血小板治療患者（1）大出血患者，建議口服或靜脈注射維生素K1；如果出現(xiàn)嚴重或危及生命的出血情況，可同時給予PCC（50U/k