長護費用結(jié)算管理制度

長護費用結(jié)算管理制度?總則目的為加強長期護理保險費用結(jié)算管理，規(guī)范結(jié)算行為，確?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)國家及地方有關(guān)長期護理保險政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于本地區(qū)長期護理保險費用結(jié)算相關(guān)工作，包括但不限于定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱"定點機構(gòu)"）、參保人員等涉及長護費用結(jié)算的各方。基本原則1.以收定支，收支平衡：根據(jù)長期護理保險基金的收入情況，合理確定費用結(jié)算標準和規(guī)模，確?；鹗罩胶?，可持續(xù)發(fā)展。2.保障基本，統(tǒng)籌兼顧：保障參保人員基本護理需求，同時兼顧不同護理服務(wù)層次和需求，促進護理服務(wù)行業(yè)健康發(fā)展。3.規(guī)范操作，嚴格監(jiān)管：嚴格按照規(guī)定的結(jié)算流程和標準進行費用結(jié)算，加強對結(jié)算過程的監(jiān)督管理，防止基金浪費和違規(guī)使用。4.激勵約束，提高效率：通過建立合理的費用結(jié)算機制，激勵定點機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，同時約束不合理費用支出。費用結(jié)算主體及職責(zé)醫(yī)保部門1.負責(zé)制定長期護理保險費用結(jié)算政策、標準和流程。2.審核定點機構(gòu)報送的費用結(jié)算申請，確定結(jié)算金額。3.監(jiān)督檢查定點機構(gòu)費用結(jié)算情況，對違規(guī)行為進行處理。4.定期統(tǒng)計分析長護費用結(jié)算數(shù)據(jù)，為政策調(diào)整提供依據(jù)。定點護理服務(wù)機構(gòu)1.按照與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的長期護理服務(wù)。2.準確記錄參保人員護理服務(wù)信息，及時、真實、完整地向醫(yī)保部門報送費用結(jié)算申請及相關(guān)資料。3.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改。參保人員1.按照規(guī)定享受長期護理保險待遇，配合定點機構(gòu)進行護理服務(wù)。2.對護理服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如有異議及時向相關(guān)部門反映。費用結(jié)算范圍及標準結(jié)算范圍1.符合長期護理保險規(guī)定的護理服務(wù)項目費用，包括但不限于生活照料、醫(yī)療護理、康復(fù)護理等費用。2.經(jīng)醫(yī)保部門認定的與長期護理相關(guān)的輔助器具費用。不予結(jié)算范圍1.不符合長期護理保險政策規(guī)定的費用。2.超出服務(wù)協(xié)議約定范圍的費用。3.應(yīng)由個人自費承擔(dān)的費用，如參保人員因自身過錯導(dǎo)致的額外費用等。結(jié)算標準1.按服務(wù)項目結(jié)算根據(jù)不同護理服務(wù)項目的成本和市場價格，制定具體的結(jié)算單價。例如，生活照料中的協(xié)助翻身扣背每次[X]元，更換床單每周[X]元等；醫(yī)療護理中的傷口換藥每次[X]元，導(dǎo)尿每周[X]元等。參保人員實際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的服務(wù)項目費用，按照結(jié)算單價計算結(jié)算金額。2.按床日結(jié)算對于提供全日制住家護理等服務(wù)方式的，設(shè)定每日結(jié)算標準。如全日制住家護理每日[X]元。結(jié)算金額按照實際護理天數(shù)乘以床日結(jié)算標準計算。3.定額包干結(jié)算針對部分病情相對穩(wěn)定、護理需求較為固定的參保人員，經(jīng)評估后實行定額包干結(jié)算。例如，對于失能等級為[具體等級]的參保人員，每月定額包干費用為[X]元。定額包干費用涵蓋該參保人員一定時期內(nèi)的所有符合規(guī)定的護理服務(wù)費用，定點機構(gòu)按照包干標準提供服務(wù)，超支不補，結(jié)余留用。費用結(jié)算流程申請1.定點機構(gòu)應(yīng)在每月[具體日期]前，向醫(yī)保部門提交上月參保人員長護費用結(jié)算申請。申請材料包括費用結(jié)算申請表、護理服務(wù)記錄單、費用明細清單、參保人員身份信息等。2.申請表應(yīng)詳細填寫參保人員基本信息、護理服務(wù)類型、服務(wù)時間、費用金額等內(nèi)容，并加蓋定點機構(gòu)公章。審核1.醫(yī)保部門收到定點機構(gòu)的結(jié)算申請后，在[規(guī)定工作日]內(nèi)進行審核。2.審核人員對照服務(wù)協(xié)議、結(jié)算政策及相關(guān)規(guī)定，對申請材料的真實性、完整性、合規(guī)性進行審核。3.審核過程中可通過實地核查、電話回訪參保人員等方式核實護理服務(wù)情況。如發(fā)現(xiàn)問題，及時與定點機構(gòu)溝通，要求其補充或更正相關(guān)材料。結(jié)算1.經(jīng)審核無誤后，醫(yī)保部門在[規(guī)定工作日]內(nèi)確定結(jié)算金額，并向定點機構(gòu)出具費用結(jié)算單。2.結(jié)算單應(yīng)注明參保人員姓名、結(jié)算期間、服務(wù)項目、結(jié)算金額等信息。3.醫(yī)保部門按照規(guī)定的支付方式，將結(jié)算費用撥付給定點機構(gòu)。支付方式可包括銀行轉(zhuǎn)賬等。支付1.定點機構(gòu)收到醫(yī)保部門撥付的結(jié)算費用后，應(yīng)及時核對金額。如無異議，在[規(guī)定工作日]內(nèi)確認收款。2.如有異議，定點機構(gòu)應(yīng)在收到結(jié)算單后的[規(guī)定工作日]內(nèi)，向醫(yī)保部門提出申訴。醫(yī)保部門應(yīng)在接到申訴后的[規(guī)定工作日]內(nèi)進行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果反饋給定點機構(gòu)。費用結(jié)算監(jiān)管日常監(jiān)管1.醫(yī)保部門定期對定點機構(gòu)的費用結(jié)算情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、費用結(jié)算資料真實性、護理服務(wù)質(zhì)量等。2.建立定點機構(gòu)信用評價體系，根據(jù)費用結(jié)算及其他監(jiān)管情況，對定點機構(gòu)進行信用評級。信用評級結(jié)果與結(jié)算政策調(diào)整、醫(yī)保基金撥付等掛鉤。專項檢查1.針對群眾舉報、媒體曝光等涉及長護費用結(jié)算的突出問題，醫(yī)保部門及時開展專項檢查。2.專項檢查可采取現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、調(diào)查取證等多種方式，對違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理。違規(guī)處理1.對于定點機構(gòu)存在的違規(guī)結(jié)算行為，如虛報費用、分解住院、掛床服務(wù)等，醫(yī)保部門責(zé)令其限期整改，并追回違規(guī)結(jié)算的費用。2.根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，對定點機構(gòu)給予警告、暫停結(jié)算資格、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。3.對涉及違規(guī)行為的相關(guān)責(zé)任人，依法依規(guī)追究責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。費用結(jié)算信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門建立長期護理保險費用結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實時傳輸護理服務(wù)數(shù)據(jù)和費用結(jié)算信息。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、審核、結(jié)算、統(tǒng)計分析、查詢等功能，確保費用結(jié)算工作的信息化、規(guī)范化管理。數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.醫(yī)保部門定期對長護費用結(jié)算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括結(jié)算金額、服務(wù)項目、參保人員分布等情況。2.通過數(shù)據(jù)分析，評估基金使用效益、護理服務(wù)需求變化等，為政策調(diào)整、服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。信息安全管理1.加強費用結(jié)算信息系統(tǒng)的安全防護，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，確保信息安全。2.嚴格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的權(quán)限管理，防止信息泄露和濫用。費用結(jié)算爭議處理爭議提出1.參保人員、定點機構(gòu)對費用結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)以書面形式向醫(yī)保部門提出爭議申請。2.爭議申請應(yīng)說明爭議事項、理由及相關(guān)證據(jù)材料。爭議受理1.醫(yī)保部門收到爭議申請后，在[規(guī)定工作日]內(nèi)進行受理，并向申請人出具受理回執(zhí)。2.對不屬于本部門受理范圍的爭議申請，告知申請人向相關(guān)部門提出。爭議調(diào)查與處理1.醫(yī)保部門組織專人對爭議事項進行調(diào)查核實，可通過查閱資料、實地核查、詢問相關(guān)人員等方式進行。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在[規(guī)定工作日]內(nèi)