神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）4-腦血管病

腦血管疾病

（cerebralvasculardisease)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科閆振文副主任醫(yī)師腦血栓形成CerebralThrombosis是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦血栓形成

腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化

導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成

使腦局部血流減少&供血中斷

腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

腦梗死最常見的類型動脈粥樣硬化高血壓糖尿病高脂血癥

能量代謝障礙興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性鈣超載磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用自由基與再灌注損傷病因&發(fā)病機(jī)制

良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍(lán)色）、核心壞死區(qū)（深藍(lán)色）。淺藍(lán)色及黃色為半暗帶區(qū)。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。在3－4.5小時內(nèi)，可以使缺血半暗帶的神經(jīng)組織恢復(fù)功能。缺血半暗帶(1)病史與起病形式：

多見于中老年，多伴危險因素常在安靜或睡眠中起病

可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)逐漸加重(2)全腦癥狀

決定于梗塞部位與大小，多無大面積梗死或腦干梗死時可出現(xiàn)(3)局灶定位癥狀、體征

決定于阻塞的血管、梗塞的大小與部位

①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

MCAO綜合征

②椎基底動脈系統(tǒng)

Wallenberg綜合征

臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞

主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)無同向性偏盲臨床表現(xiàn)深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)大腦前動脈閉塞

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)遠(yuǎn)端閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)臨床表現(xiàn)主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側(cè)感覺障礙大腦后動脈閉塞

臨床表現(xiàn)

中腦支閉塞Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運動)腦橋支閉塞Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對側(cè)偏癱)丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等臨床表現(xiàn)

基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命

眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)椎-基底動脈閉塞

臨床表現(xiàn)基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈

血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動脈尖綜合征臨床表現(xiàn)基底動脈尖端分出兩對動脈，大腦后動脈和小腦上動脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。表現(xiàn)為：眼球運動障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺。腦橋基底部雙側(cè)梗塞

雙側(cè)面癱，球麻痹，不能講話腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累

患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達(dá)自己的意愿閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)Weber綜合征Benedit綜合征Foville綜合征Wallenberg綜合征Millard－Gubler綜合征閉鎖綜合征基底動脈尖綜合征臨床綜合征1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h內(nèi)，一般無影像學(xué)改變，在24h后，可見低密度病灶。

對小腦和腦干以及小病灶顯示不好可以排除腦出血CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強(qiáng)敏感DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失1.診斷

中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病

一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征

可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

腦栓塞

腦出血

顱內(nèi)占位病變：腫瘤，腦膿腫等1.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；2.整體化綜合治療和個體化治療相結(jié)合；①一般治療：是腦卒中治療的基石。

維持心肺功能，防治并發(fā)癥

血壓的控制（>200～220/120mmHg或

溶栓時>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.1，8.3）

有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓

降體溫；控制感染；營養(yǎng)支持治療治療溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥2.禁忌癥年齡18-75歲；發(fā)病在6h以內(nèi)；卒中癥狀持續(xù)超過60分鐘，且治療前無明顯改善患者或家屬同意腦栓塞CerebralEmbolism

各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。概念1.心源性:占60%~75%，常見病因--心房顫動2.非心源性:斑塊病變形成栓子，空氣，腫瘤細(xì)胞等；3.來源不明:約30%的腦栓塞；心源性腦栓塞:常見病因--心房顫動病因&病理

腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見

病理改變與腦血栓形成基本相同

寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵

可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞

約30%腦栓塞合并出血病因&病理病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死1.腦栓塞青壯年多見

活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇

性發(fā)作

椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷臨床表現(xiàn)肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死

合并出血性梗死高度支持腦栓塞

復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞

心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征

可伴癇性發(fā)作

數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰

心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別

起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)2.鑒別診斷

診斷與鑒別診斷1.一般治療與腦血栓形成相同治療

房顫可用抗心律失常藥物抗凝治療

房顫或有心源性栓子\動脈夾層&高度狹窄

可用肝素預(yù)防再栓塞

定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量腔隙性腦梗死LacunarInfarction概念

腔隙性梗死--長期高血壓引起

腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞

缺血性微梗死形成小的梗死灶。

最常見的高血壓性腦血管病變

約占腦梗死20-30%,許多病例無臨床癥狀CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(2)純感覺性卒中(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(5)感覺運動性卒中概念

癡呆

假性球麻痹

雙側(cè)錐體束征

帕金森綜合征

尿便失禁表現(xiàn)本病反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性梗死，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損臨床表現(xiàn)

CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)MRI顯示更清晰輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死診斷依據(jù)中老年患者，急性起??；有多年高血壓病史；有局灶性神經(jīng)功能缺損；頭部CT或MRI顯示相應(yīng)部位有腔隙性梗塞灶治療同腦血栓形成；不用抗凝，以免發(fā)生腦出血腦分水嶺梗死CerebralWatershedInfarction又稱邊緣梗死，指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生腦梗死。概念邊緣帶的供血動脈是終末血管，最易受血流動力學(xué)改變的影響。在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)血容量減少和體循環(huán)低血壓易于導(dǎo)致臨床表現(xiàn)最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA和ACA。起病時血壓偏低，有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)同腦血栓形成，運動和感覺障礙等。診斷依據(jù)50多歲患者有低血壓或血容量不足的表現(xiàn)；有局灶性神經(jīng)功能缺損頭部CT或MRI顯示楔形或帶形梗塞灶糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，治療原發(fā)病治療腦出血IntracerebralHemorrhage,ICH

原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血

占全部腦卒中的20%~30%

高血壓--最常見病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎

血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病

硬膜靜脈竇血栓形成

夾層動脈瘤

原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤

梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因

長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤

急性高血壓(血壓突然升高)豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈，供血基底節(jié)區(qū)。

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層發(fā)病機(jī)制

出血側(cè)半球腫脹\充血

血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室

出血灶形成不規(guī)則空腔

中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊

周圍壞死腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤

血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯

較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多

活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆

劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高

臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異

輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀

約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性

重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無常見臨床類型&特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

基底節(jié)區(qū)出血殼核出血：病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。丘腦出血：

“三偏征”，失語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。臨床表現(xiàn)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。臨床表現(xiàn)小腦出血臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血多見，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。偏身感覺障礙，體象障礙，失語，視野缺損等。CT檢查--首選

圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚

可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張

血腫吸收→低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病

迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀

劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷

脫水降顱壓，減輕腦水腫；

調(diào)整血壓；

防治繼續(xù)出血；

減輕血腫造成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；

防治并發(fā)癥

安靜臥床

重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化

保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療原則治療

血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)(2)控制血管源性腦水腫(3)亞低溫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡(5)并發(fā)癥防治①感染②應(yīng)激性潰瘍③稀釋性低鈉血癥④腦耗鹽綜合征⑤癇性發(fā)作⑥中樞性高熱2.外科治療3.康復(fù)治療治療蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

以先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴(yán)重時可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。病因及發(fā)病機(jī)制

起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。臨床表現(xiàn)1.再出血

患者過早活動或情緒激動

病情突然加重

腦脊液和CT可見新鮮出血2.腦血管痙攣

病后5-15天，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.腦積水

急性顱內(nèi)高壓腦脊液通路受阻4.其他顱內(nèi)并發(fā)癥CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查臨床疑診SAH首選CT檢查

早期敏感性高可檢出90%以上的SAH2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查

均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失

注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影

約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征

伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍

檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象

腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血治療治療

煙霧病(Moyamoyadisease)

頸內(nèi)動脈虹吸部&大腦前動脈\大腦中動脈起始部

進(jìn)行性狹窄\閉塞,顱底軟腦膜動脈\穿通動脈形成

細(xì)小密集血管吻合網(wǎng)DS