病歷管理制度

病歷管理制度病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中記錄患者病情和診療過(guò)程的重要文件，其管理制度的完善與否直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。因此，建立一套科學(xué)、規(guī)范的病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的重中之重。一、病歷的建立與保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為每一位患者建立完整的病歷，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2.病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，確保病歷的安全、完整和保密。3.病歷的保管期限應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得隨意銷(xiāo)毀。二、病歷的書(shū)寫(xiě)與修改1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得涂改、偽造。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清或易產(chǎn)生歧義的表述。3.病歷修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人員姓名及修改內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。三、病歷的查閱與復(fù)制1.患者及其近親屬有權(quán)查閱、復(fù)制患者的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利。2.查閱、復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得侵犯患者隱私。3.查閱、復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)由患者本人或者其近親屬辦理，并提交有效身份證明。四、病歷的保密與隱私保護(hù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者的隱私，不得泄露患者隱私信息。2.病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止泄露患者隱私。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān)病歷保密的規(guī)定，確?；颊唠[私權(quán)得到有效保護(hù)。五、病歷的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制制度，定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容之一。六、法律責(zé)任2.涂改、偽造病歷資料的，由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū)。4.違反病歷管理制度，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。七、病歷的電子化管理1.隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步推行病歷電子化管理，提高病歷管理的效率和安全性。2.電子病歷應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷信息的真實(shí)、完整和可追溯。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全防護(hù)體系，防止病歷信息泄露、篡改或丟失。八、病歷的利用與共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用病歷資料，提高醫(yī)療質(zhì)量和科研水平。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷信息的共享，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。3.病歷信息的共享應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私權(quán)得到有效保護(hù)。九、病歷的培訓(xùn)與教育1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開(kāi)展病歷管理知識(shí)的教育，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷管理知識(shí)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的重要內(nèi)容之一。十、病歷管理的監(jiān)督與檢查2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開(kāi)展病歷管理自查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問(wèn)題。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷管理監(jiān)督檢查結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容之一。十一、病歷的復(fù)制與封存1.患者及其近親屬有權(quán)要求復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。3.患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。4.患者死亡，其近親屬可以依照規(guī)定，復(fù)制病歷資料。十二、病歷的隱私保護(hù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者隱私，不得泄露患者隱私信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷隱私保護(hù)制度，確保患者隱私權(quán)得到有效保護(hù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)中知悉的患者隱私信息保密。十三、病歷的跨境傳輸1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向境外提供患者病歷資料，應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，并經(jīng)患者同意。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向境外提供患者病歷資料，應(yīng)當(dāng)確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向境外提供患者病歷資料，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私權(quán)。十四、病歷的銷(xiāo)毀1.病歷的銷(xiāo)毀應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，確保病歷資