T-CACM 1369-2021 高原紅細(xì)胞增多癥中醫(yī)臨床診療指南

Guidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofhighaltitudepolycythemiain中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布I 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定李斌、王樹(shù)林、劉燕、渠媛雪、冶建強(qiáng)、楊艷、黃寧斌、部大開(kāi)發(fā)的推進(jìn)，高原移居人群不斷增多。高原低氧環(huán)境致使慢性高原病多發(fā)，對(duì)高原人群的健康水平、生命質(zhì)量和勞動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響，制約我國(guó)西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在第六屆國(guó)際高原醫(yī)學(xué)和低氧生理學(xué)術(shù)大會(huì)上，青海大學(xué)高原醫(yī)學(xué)研究中心格日力教授等提出制定慢性高原病（高原紅細(xì)胞增多癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)，以“青海標(biāo)準(zhǔn)”命名并頒布實(shí)施[1]。上世紀(jì)八十年代青海醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系張瑞祥團(tuán)隊(duì)對(duì)此病提出了相關(guān)的中醫(yī)理論并開(kāi)展了實(shí)驗(yàn)研究及干預(yù)措施的探索[2]。目前西醫(yī)對(duì)高原紅細(xì)胞增多癥缺乏有效的治療辦法，中醫(yī)對(duì)其具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，在辨證分型、遣方用藥方面已具有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。因此，遵循循證醫(yī)學(xué)理念，整理篩選最新、最佳臨床證據(jù)，制定高原紅細(xì)胞增多癥推薦方案，最終形成本文1高原紅細(xì)胞增多癥中醫(yī)臨床診療指南本文件給出了高原紅細(xì)胞增多癥的診斷、中醫(yī)辨證和治本文件適用于海拔2500m以上地區(qū)高原紅細(xì)胞增多癥臨床診療，適合縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院中醫(yī)科及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有中醫(yī)、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的專業(yè)技術(shù)人下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單GB/T16751（所有部分）界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。4流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制4.1發(fā)病率及危險(xiǎn)因素[3-10]土高原和云貴高原。青藏高原是世界上海拔最高、面積最大的高原，也是高原紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率最高的地區(qū)。高原紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病率與海拔4.1.2海拔高度是本病發(fā)生的基本％，％，24.1.3男性發(fā)病率明顯高于女性。原因主要有：c）男性吸煙人數(shù)多于女性，吸煙人群的患病率明％，4.2病因及發(fā)病機(jī)制[5,11-18]高原紅細(xì)胞增多癥是以紅細(xì)胞增多、肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥等為特征，高原缺氧是罹患本病的主要原因。高原紅細(xì)胞增多癥發(fā)生和發(fā)展的病理生理學(xué)變化較為復(fù)雜，頸動(dòng)脈外周化學(xué)感受器對(duì)低氧通氣反應(yīng)鈍化所造成的呼吸驅(qū)動(dòng)減弱，夜間睡眠呼吸紊亂等導(dǎo)致病人發(fā)生低氧血癥，它是本病發(fā)生的主中醫(yī)認(rèn)為高原紅細(xì)胞增多癥是在高原高寒缺氧環(huán)境下，呼吸清氣不足，影響宗氣形成，致宗氣匱除清氣不足外，外感寒邪客于臟腑經(jīng)絡(luò)，寒性凝滯，致血脈氣血津液運(yùn)行不暢；加上高原地區(qū)人們嗜5.1癥狀所致。高原紅細(xì)胞增多癥是由于血液粘滯度增高、血流緩慢所致的全身各臟器缺氧性損傷，因各臟器受損程度的不同，其臨床癥狀輕重不一，病情十分復(fù)雜。最常見(jiàn)的癥狀有頭痛、頭暈、心悸、氣短、乏力、紫紺、手腳心發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、食欲差、注意力不集中、健忘，以及女性月經(jīng)不調(diào)、男性陽(yáng)痿、性欲減退。臨床癥狀的輕重與血液學(xué)變化引起的組織缺氧程度相關(guān)。當(dāng)脫離低氧環(huán)境后，隨著5.2體征紫紺是本病的主要征象，約95％以上患者有不同程指（趾）甲床等部位呈青紫色，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張呈紫紅色條紋，形成了本病特有的面容，即“高原3杵狀指，12.8％有指甲凹陷，部分患者有顏面和下肢浮腫，肝脾可腫大，心律一般規(guī)則，少數(shù)人心動(dòng)5.3輔助檢查[23-30]本病最重要的特征是血液中血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞數(shù)異常升高。秘魯（海拔3850m）報(bào)道的72％，現(xiàn)為血小板分布寬度增高、平均血小板體積增大、大型血一般為紅細(xì)胞系增生旺盛或輕度增生或呈正常骨髓像，粒細(xì)胞系及巨噬細(xì)胞系無(wú)明顯變化。青海紅系各期細(xì)胞增生活躍，部分紅細(xì)胞成族出現(xiàn)，形成紅細(xì)胞群，以中、晚幼紅細(xì)胞居多，各期細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，呈巨幼樣變，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體少見(jiàn)，線粒體數(shù)量不增多，部分嵴排列紊亂、空泡變性、嵴模糊或消失。粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系無(wú)明顯變化。電子顯微鏡下觀察到粒系各期細(xì)胞核膜完整，胞漿內(nèi)有較多顆粒，線粒體豐富，部分線粒體有空泡，嵴模糊甚至消失，部分細(xì)胞核發(fā)育不平衡?？傊咴t細(xì)胞增多癥骨髓像呈現(xiàn)紅系增生旺盛、幼紅細(xì)胞比值增高、紅系分裂象由于血液黏滯度增高、血流緩慢，既直接影響胃粘膜微循環(huán)，又因血液高凝狀態(tài)而致毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，使胃粘膜嚴(yán)重缺血缺氧，最終易致粘膜糜爛、出血和壞死；食管靜脈顯露、曲張、食管下段或賁門粘膜充血、糜爛；胃粘膜呈彌漫性增生結(jié)節(jié)及臍狀病灶；十二指腸潰瘍形成或伴有憩室。對(duì)21例高原紅細(xì)胞增多癥患者行胃鏡觀察發(fā)現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為慢性糜爛性胃部線形潰瘍等，顯微鏡下約90％的人可見(jiàn)胃粘膜出血或出血斑，呈水腫樣變，約壞死，少數(shù)人在組織學(xué)上有輕度腸上皮化生和增生性常者心影可正常，若發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和高原心臟病則出現(xiàn)右心室增大、肺動(dòng)脈段凸出和右下肺動(dòng)脈管4血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為顯著的低氧血癥和相對(duì)性高碳酸血癥。與同海拔高度健康人相比，高原紅細(xì)胞增高原地區(qū)由于空氣稀薄、氣體密度和氣道阻力低等使肺功能各項(xiàng)指標(biāo)較平原人群為高，如肺總量和肺靜息通氣量增加，功能殘氣量雖有增加，但由于肺總量增加，殘氣量仍在正常范圍。高原紅細(xì)胞增多癥患者的肺通氣和彌散功能均在正常范圍，只是小氣道功能出現(xiàn)輕度異常，表現(xiàn)為用力呼氣中段流量（FEF為2575、閉合氣量（CV/VC等降低。由于吸煙，空氣干燥、寒冷等因素刺激氣由于血液黏度高，血流緩慢導(dǎo)致視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、睫狀肌等組織供氧不足，眼底鏡可看到視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈發(fā)紺、擴(kuò)張、彎曲；視盤充血、水腫；a）病人有下列慢性肺病者應(yīng)予排除，肺氣腫、支氣管b）慢性呼吸功能紊亂或某些慢性病變而引起的低氧血5主癥：面色紫暗，頭痛，頭暈，胸悶，胸痛，月經(jīng)色紫暗6次癥：面色淡白或萎黃，口唇眼瞼爪甲顏色淡白，形體消瘦，肢體麻木，月經(jīng)量少色淡，月經(jīng)愆呼吸清氣不足，影響宗氣的形成，宗氣匱乏，推動(dòng)血液之力減弱，血瘀形成；高原氣候寒冷而干燥，寒性凝滯，致血脈拘緊，氣血津液運(yùn)行不暢；干燥多風(fēng)損傷人體陰津，血液粘稠[2]。本病的病癥表現(xiàn)在中醫(yī)臨床上不能嚴(yán)格定義為某病，但其病理過(guò)程具有中醫(yī)血瘀證的病理特征，屬“高原血瘀證”。中醫(yī)藥治療高原紅細(xì)胞增多癥在辨證論治的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀藥物，同時(shí)針對(duì)病因及臨床表現(xiàn)的8.2.1氣虛血瘀（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)8.2.2氣陰兩虛（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)a）兼有胃脘部灼熱、嘈雜、反酸者，加黃連、吳茱b）兼以胃火甚者，加生石膏、生大黃清胃8.2.3氣滯血瘀（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)7基本方：桃仁，紅花，當(dāng)歸，生地黃，牛膝，川a）氣機(jī)郁滯較重，加川楝子、香附、青皮等疏c）脅下有痞塊，屬血瘀者，可酌加丹參、郁金、?蟲(chóng)、水蛭等活血破8.2.4痰濁阻肺（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)8.2.5氣血兩虛（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)8.3.1心腦欣膠囊（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦8.3.2復(fù)方丹參片（滴丸證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)別：2）8.3.3穩(wěn)心顆粒（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)88.3.4血塞通膠囊（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦8.4.1氧療（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)8.4.2放血療法（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)8.4.3靜脈注射（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)），刺五加注射液40mL加入低9預(yù)防與調(diào)攝[109-112]（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦級(jí)別：2）9中醫(yī)藥干預(yù)高原紅細(xì)胞增多癥以改善機(jī)體主要臨床癥狀、體征，降低紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白為主建立青海高原紅細(xì)胞增多癥計(jì)分法，其目的在于對(duì)高原病病情進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，便于與世界上其10123201233012340123501236012370123103203developmentandevaluation）系統(tǒng)，即推薦分級(jí)評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估系統(tǒng)，其中推薦等級(jí)分為強(qiáng)推薦與弱推薦兩級(jí)。強(qiáng)推薦的方案是估計(jì)變化可能性較小、個(gè)性化程度低的方案，而弱推薦方案則是估計(jì)[1]國(guó)際高原醫(yī)學(xué)會(huì)慢性高原病專家小組.第六屆國(guó)際高原醫(yī)學(xué)和低氧生原病青海診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005[2]張瑞祥,李鵬圖,白寶成,等.復(fù)方人參高原片抗缺氧耐疲勞作用的實(shí)驗(yàn)研究及臨床現(xiàn)場(chǎng)觀察[4]白瑪康卓,巴桑次仁,次仁央宗,等.不同海行病學(xué)調(diào)查[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(3)[5]蔣春華.移居高原漢族高原紅細(xì)胞增多癥流行病學(xué)調(diào)查及遺傳易感機(jī)制的初步研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué),2011.志,1998,8(2):3-5.[8]陳松森,鄭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