醫(yī)院醫(yī)療核心制度手冊(cè)

醫(yī)療核心制度手冊(cè)

瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部印制

—O一三年一月

目錄

一、首診負(fù)責(zé)制........................................................1

二、查房制度...........................................................1

（一）臨床科室查房制度................................................1

（二）三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范................................................4

三.，等級(jí)護(hù)理制度.......................................................8

四、術(shù)前討論制度.......................................................9

五、疑難病例討論制度..................................................9

六、死亡病例討論制度................................................10

七、危重患者搶救制度...............................................10

八、會(huì)診制度.........................................................11

九、查對(duì)制度.........................................................12

（一）臨床查對(duì)制度.................................................12

（二）輸血查對(duì)制度.................................................13

（三）手術(shù)查對(duì)制度.................................................13

（四）發(fā)藥查對(duì)制度..................................................13

（五）醫(yī)技檢查查對(duì)制度..............................................14

（六）供應(yīng)室查對(duì)制度...............................................14

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度......................................14

（一）病歷書寫基本要求..............................................14

（二）病案形成過(guò)程中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任................................15

十一、交接班制度.....................................................16

（-）醫(yī)師值班、交接班制度..........................................16

（二）護(hù)理值班、交接班制度..........................................17

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度...............................................17

十三、臨床用血管理制度.............................................18

十四、手術(shù)分級(jí)管理制度..............................................20

（一）手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定......................................20

（二）手術(shù)科室手術(shù)分類..............................................22

一、首診負(fù)責(zé)制

為提高危重患者的救治水平，充分發(fā)揮我院的綜合優(yōu)勢(shì)，確保醫(yī)療安全，制

定門急診、住院患者的首診負(fù)責(zé)制。

1.門診患者首診負(fù)責(zé)制

對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。接診醫(yī)

師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介

紹其病種及應(yīng)去就診科室。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)該患者的診療工

作，必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科空會(huì)診.嚴(yán)禁互相推諉患者，

2急診忠者首,診負(fù)福制

2.；二就急診篇人，、參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室

值班醫(yī)師。

2.2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬

上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，共同參與救治。在接診醫(yī)師到來(lái)后，詳細(xì)向其介紹病

情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2.3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必

要的搶救，并通知醫(yī)政科或總值班人員，以便立即調(diào)集各相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)

士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

3.住院患者首診負(fù)責(zé)制

患者住院期間病情突然發(fā)生變化，如涉及其他專業(yè)的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相

關(guān)科室醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，共同商討下一步的救治工作，并及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。

如患者暫不具備轉(zhuǎn)科條件，或接收科室不具備條件（如無(wú)床等），主管醫(yī)生應(yīng)擔(dān)

負(fù)該患者的診療工作，相關(guān)科室應(yīng)常規(guī)進(jìn)行會(huì)診，參與患者的診治工作?；颊卟?/p>

情極危重或有其他情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)政科。

二、查房制度

（一）臨床科室查房制度

?查房目的與要求

查房主要在于及時(shí)了解患者病情、思想、生活情況，進(jìn)一步明確診斷，制定

合理治療方案和觀察治療效果，做好患者思想工作；同時(shí)檢查醫(yī)療、護(hù)理工作完

成情況和質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療缺陷實(shí)行環(huán)節(jié)控制，同時(shí)結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)，培

養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員。查房要求是：

1.1各級(jí)醫(yī)師查房必須按時(shí)進(jìn)行，查房時(shí)要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致，詳細(xì)

檢查患者癥狀和體征，重視患者主訴及思想活動(dòng)，對(duì)患者熱情親切，注意保護(hù)性

醫(yī)療措施，要與患者家屬及時(shí)溝通病情，使其充分了解患者病情程度，充分理解

對(duì)患者所進(jìn)行的每項(xiàng)檢查和治療。

1.2查房前要做好準(zhǔn)備。查房中要自上而下嚴(yán)格要求。在上級(jí)醫(yī)師查房前，

住院醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)做好病歷、X光片檢查報(bào)告及檢查器械等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，保持

病房安靜、整潔。

1.3查房時(shí)要站好位置，不得有串位現(xiàn)象。套房時(shí)要堅(jiān)持背、查、問(wèn)、講，

要發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，要重視下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)；但最后由上級(jí)醫(yī)師決定方案，下

級(jí)服從上級(jí)，查房后住院醫(yī)師應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的診治意見(jiàn)和決定翔實(shí)記入病程，并

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

2.職責(zé)權(quán)限

通過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

2.1科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限

2.1.1對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，作出重要的醫(yī)療決策；必

要時(shí)組織指導(dǎo)危重患者搶救及疑難患者會(huì)診。

2.1.2貫徹執(zhí)行本院質(zhì)量方針，實(shí)施《住院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)控制程序》及

其它相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

2.1.3傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.1.4督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，采

取糾正、預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

2.1.5督促檢查醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量接口，按照《住院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)控制程

序》5.3.4條款要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間、本科與檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技科室之間、

以及臨床與藥劑科之間的業(yè)務(wù)協(xié)作和質(zhì)量接口。

2.1.6通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

2.2主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限

2.2.1對(duì)本組患者進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)

題，并作出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重患者至救和會(huì)診。

2.2.2在本組范圍內(nèi)實(shí)施《住院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程控制程序》及其它相關(guān)過(guò)程控

制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

2.2.3加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)視、測(cè)量、醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

2.2.4實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量接口要求（見(jiàn)C7.5.1-3

程序文件的5.3.4）。

2.2.5通過(guò)查房加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，履行“醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求評(píng)

審”職責(zé)。

2.3住院醫(yī)師查房的職責(zé)

2.3.1對(duì)所管病床住院患者按時(shí)進(jìn)行查房巡診，擬定診療計(jì)戈IJ,請(qǐng)上級(jí)英師

審定。

2.3.2實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序?qū)ψ≡横t(yī)師規(guī)定的工作要求，查房后及時(shí)書寫

病程記錄，書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑。

2.3.3在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我撿控，進(jìn)行不合格項(xiàng)控制，實(shí)施

糾正、預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

2.3.4通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院患者病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告、

請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

2.3.5通過(guò)查房，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，滿足患者的合理要求。

3.要求

3.1實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)帥查房的整體職能

3.1.1醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

3.1.2醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求評(píng)審職能。

3.1.3逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

3.1.4技術(shù)把關(guān)：醫(yī)療安全防范職能。

3.1.5患者溝通：履行“醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則”管理職能。

3.1.6技術(shù)指導(dǎo)：“三基培訓(xùn)”和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育職能，以及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)職

能。

3.1.7住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

3.2查房頻次：執(zhí)行C7.5.1-3程序文件的5.3.1條款規(guī)定，科主任除每周

查房外，對(duì)重癥、特殊新病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查?？浦魅尾榉糠譃槿粘３?/p>

規(guī)查房和示范性大查房。示范性大查房頻次，除按院長(zhǎng)要求安排外，一般情況下

由科主任自行安排。

3?3參加人員:

3.3.1主任示范性大查房參加人員：a）科住院醫(yī)師；b）各經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)

（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）；c）有關(guān)住院醫(yī)師；d）護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)師。

（全院性示范查房，需要吸收其它人員參如時(shí)，由醫(yī)務(wù)科確定參加范圍）。

3.3.2科主任的常規(guī)查房，應(yīng)有科住院醫(yī)師和所查病例的經(jīng)治醫(yī)師及住院醫(yī)

師參加。

4.查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)

4.1三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)要求”，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、

醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉，草率從事和走過(guò)場(chǎng)

現(xiàn)象。

4.2主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

4.3規(guī)定時(shí)間查房，不準(zhǔn)遲到、早退。

4.4查房期間，關(guān)閉手機(jī)和Bp機(jī)等通訊工具。

4.5參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

4.6查房過(guò)程中注意“保護(hù)性醫(yī)療”和消毒隔離。

5.程序和標(biāo)準(zhǔn)

5.1主任醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)

行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：

5.1.1背：住院醫(yī)師離開病歷陳述“人院志”、“病程記錄”、“擬診意見(jiàn)

（印象）”和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者感受和意見(jiàn)及體征觀察情

況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：a）病歷陳述符合；b）病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；c）

臨床思路、擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃符合醫(yī)療規(guī)范；d）主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)

題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

5.1.2查：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查：a）檢查患者癥狀、體征，并查看檢驗(yàn)、

檢診報(bào)告；b）檢查病歷質(zhì)量；c）檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；d）檢查醫(yī)護(hù)

人員“三基”水平；e）查詢患者療效感受和意見(jiàn)。

5.1.3問(wèn)：結(jié)合病例，科主任與下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行向提問(wèn)、答辯和解答?！叭龁?wèn)，

三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：a）針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)

師答辯；b）針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)答辯；c）科

主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

5.1.4講：科主任結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到

“三講要求”：a）結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)

資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；b）結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)

展；c）結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量；以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

5.1.5解：a）科主任解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題；b）作出受療

決策或會(huì)診決定；c）解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題；糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

5.2主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房，按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、

“定”程序進(jìn)行（見(jiàn)C7.5.1-3程序文件的5.3.2.2）。

5.3住院醫(yī)師查房，執(zhí)行“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽”、“記”程序（見(jiàn)

C7.5.1-3程序文件的5.3.2.1）。

6檢測(cè)與評(píng)價(jià)科主任查房水平是三級(jí)醫(yī)師查房的整體水平的標(biāo)志，因此應(yīng)

對(duì)科主任查房進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)價(jià)。

6.1采用ABCD檢測(cè)法，由各科自行檢測(cè)規(guī)范化查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：a）

堅(jiān)持查房頻次與考勤；b）病歷和質(zhì)量檢查；c）“問(wèn)”、“講”水平；d）必要

時(shí)，可增加英語(yǔ)查房水平檢測(cè)。

6.2檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：

6.2.1檢查水平：A?五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B?有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C?

缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。D?有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。

6.2.2“問(wèn)”、“講”水平：A?雙向問(wèn)答和“三講要求”全面到位。B?六

項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C?有2?3項(xiàng)缺少或不充分。D?4項(xiàng)或4項(xiàng)以

上缺少或不充分。

6.2.3堅(jiān)持查房頻次和考勤：A?按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房；B?達(dá)到頻次要

求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況；C?在“大查房周期內(nèi)”，月平均少一次科主任

查房；D?科主任查房或主治醫(yī)師查房每周期月平均少法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該科進(jìn)

行院級(jí)檢測(cè)（由參加大查房的全體人員共同檢測(cè)）。

6.3按檢測(cè)表評(píng)分。

臨床科查房水平檢測(cè)表

科室名

稱：

檢測(cè)日期：年月日

單項(xiàng)A?權(quán)值B?權(quán)值C?權(quán)D?權(quán)值

檢測(cè)項(xiàng)目得分

分值=1.0=0.9值二0.7二0.5

1檢查水平35

2問(wèn)與講水平30

3查房頻次和考勤35

4英語(yǔ)查房水平加分

6.4周期總評(píng)：各科每輪到一次大查房為一個(gè)總評(píng)周期?？傇u(píng)計(jì)分公式如下:

某科周期總評(píng)分?jǐn)?shù)二（AX4+B）+5

式中：A?大查房檢測(cè)得分；B?本科日常常觀查房自評(píng)平均分?jǐn)?shù)。

7.記錄

7.1每次和主任查房的內(nèi)容和醫(yī)囑由住院醫(yī)師及時(shí)寫在病程記錄之中。

7.2醫(yī)務(wù)部印發(fā)科主任查房登記表，每次記錄交醫(yī)務(wù)部備案。

三、等級(jí)護(hù)理制度

目的：等級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)

到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行，有利于提

高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護(hù)理等級(jí)以醫(yī)囑形式卜達(dá)。

1.等級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1.1特別護(hù)理（一級(jí)病危）：適用于病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者；各種

復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的手術(shù)，如臟器移植、各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷等。

1.2—級(jí)護(hù)理：適用于病重、病危、各種大手術(shù)后及需要臥床休息、生活不

能自理者；各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰竭；

癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥等患者，以及早產(chǎn)嬰。

1.3二級(jí)護(hù)理：適用于病重期急性癥狀消失、大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、

臥石膏床等生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或

輕型先兆子癇者等。

1.4三級(jí)護(hù)理：適用于輕癥、一般慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備階段的患者、正常孕

婦等；各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。

2.等級(jí)護(hù)理內(nèi)容

2.1特別護(hù)理（一級(jí)病危）：

2.1.1安排專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

2.1.2制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特

別護(hù)理記錄。

2.1.3備好急救所需藥物和用物。

2.1.4做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?/p>

2.2一級(jí)護(hù)理：

2.2.1每15?30分鐘巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化。

2.2.2制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫護(hù)

理記錄。

2.2.3做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心需要。

2.3二級(jí)護(hù)理：

2.3.1每1?2小時(shí)巡視患者一次，觀察病情。

2.3.2按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，給予必要的生活和心理協(xié)助，滿足患者身心需要。

2.4三級(jí)護(hù)理：

2.4.1每日巡視患者2次，觀察病情。

2.4.2按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.4.3給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促患者遵守院規(guī)，滿足患者身心需要。

3.護(hù)理等級(jí)標(biāo)識(shí)

根據(jù)護(hù)理等級(jí)做出相應(yīng)標(biāo)記：“一級(jí)護(hù)理病?！闭咭约t色表示；“一級(jí)護(hù)

理”者以綠色表示；“二級(jí)護(hù)理”者以黃色表示；“三級(jí)護(hù)理”者不做標(biāo)記。

四、術(shù)前討論制度

1.術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)

行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢

查。

2.凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)訶不

允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任

醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。

3.中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)

提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任

委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)

士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討

論。

4.術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。

5.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工

作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)

對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀

察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確

定手術(shù)方案。

五、疑難、危重病例討論制度

1.疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)

療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培

養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。

2.疑難、危重病例討論范圍：凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例;

住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者

本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室

認(rèn)為必須討論的其他病例。

3.疑難、危重病例討論參加人員：由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任

或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)

科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院

性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。

4.疑難、危重病例討論程序：討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完

備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介

紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的

及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最

后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

六、死亡病例討論制度

1.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制

度。

2.死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理報(bào)告后一周

內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)討論。

3.討論由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，必要時(shí)由醫(yī)療行政部門組織，科室或去療

組全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。

4.討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過(guò)及死因診斷，本組上級(jí)芟師

和參加搶救的其他醫(yī)帥予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療

意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)

行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

七、危重病人搶救工作制度

1.為及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。

2.搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情

危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由

拒絕急救處置。

3.搶救過(guò)程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急

情況可以口頭或者電話通知。

4.各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)

到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)

診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)關(guān)師

匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。

5.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和

各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的

發(fā)生。

6.因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)

及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

7.搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的,

應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

8.對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)

病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向

病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

9.遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，組織掄救。

凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。

10.各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、

定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)

可用。

11.科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不

斷提高危重病人搶救水平。

八、醫(yī)療會(huì)診管理制度

在醫(yī)療活動(dòng)中，會(huì)診是解決疑難病癥診斷、治療的一個(gè)重要手段。通過(guò)會(huì)診

能夠集思廣益，充分發(fā)揮技術(shù)民主，將較新的醫(yī)療診療技術(shù)應(yīng)用于臨床，及時(shí)對(duì)

患者做出確切的診斷及制定有效的治療方案，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，提高醫(yī)

務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，特對(duì)我院的會(huì)診管理工作作如下規(guī)定：

L會(huì)診總要求：

1.1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，會(huì)診目的明確。為保證會(huì)診質(zhì)量，

由專人負(fù)責(zé)，會(huì)診前做好各種相關(guān)資料的收集、整理。

1.2被申請(qǐng)科室或個(gè)人無(wú)正當(dāng)理由，不得推諉。根據(jù)需會(huì)診患者病情，指派

相應(yīng)的醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診。

1.3一般的疑難病例會(huì)診，由副主任醫(yī)師職稱以上主持；遇重大、疑難病例

會(huì)診，由醫(yī)政科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)會(huì)診活動(dòng)。

1.4請(qǐng)科住院會(huì)診或涉及3個(gè)科室以下的會(huì)診，由申請(qǐng)科室自行聯(lián)系；3個(gè)

科室以上會(huì)診，上報(bào)醫(yī)政科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排。

1.5會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)介紹病歷。與會(huì)人員仔細(xì)診查患者，圍繞

會(huì)診目的，認(rèn)真、全面討論；經(jīng)治醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見(jiàn)后，上一級(jí)醫(yī)師或科主

任制定出診療方案。

2.會(huì)診形式：

2.1科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科室內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，

主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一

診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)詳細(xì)、完整地做

好會(huì)診記錄。

2.2科間會(huì)診

2.2.1門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，由患者掛號(hào)，持門診病歷，直

接前往該科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上；屬本科疾病

由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬木科病人可回傳給邀請(qǐng)科空或再請(qǐng)其他有關(guān)科空會(huì)診。

2.2.2病房會(huì)診

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷、

會(huì)診目的與要求，且將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)

診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科室的要求，由科住院在本科內(nèi)或在申請(qǐng)科室，于接

到要請(qǐng)24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)

診，盡快提出具體意見(jiàn)。

2.3急診會(huì)診

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治至師

通過(guò)電話或書面形式，提出緊急會(huì)診申請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到邀請(qǐng)20分鐘內(nèi)到

達(dá)申請(qǐng)科室。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

2.4院內(nèi)會(huì)診

疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，報(bào)醫(yī)政科備案并組織。一般應(yīng)提前

24小時(shí)將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)科室報(bào)醫(yī)政科。經(jīng)醫(yī)政科協(xié)調(diào)確定會(huì)診時(shí)

間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的正高級(jí)主任主持，醫(yī)政科派人參

加。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，重大會(huì)診向有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)或告。經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診記錄，

并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

2.5院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可請(qǐng)外院專家會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，上報(bào)醫(yī)

政科。醫(yī)政科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診人員、時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)

責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院

醫(yī)師作會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)政科批準(zhǔn)。

2.6外出會(huì)診

外院請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診者，由醫(yī)政科根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，派遣副高級(jí)以

上職稱人員前往會(huì)診。本院醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)醫(yī)政科備案、同意后方可外出會(huì)診，

且不能私自攜帶儀器、設(shè)備前往；執(zhí)行外省市會(huì)診任務(wù)，須經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)同意，

外出會(huì)診人員不得在外院進(jìn)行手術(shù)，如情況特殊，必須經(jīng)醫(yī)政科及主管院領(lǐng)導(dǎo)同

忌。

3.會(huì)診收費(fèi)規(guī)定：

為進(jìn)一步提高會(huì)診質(zhì)量，增強(qiáng)會(huì)診醫(yī)師的責(zé)任心和積極性，擬對(duì)我院有關(guān)會(huì)

診采取如下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

3.1科住院會(huì)診：5元/次，同3.2—病例、同3.3一會(huì)診科室最多收取

3次；

3.4主治醫(yī)師會(huì)診：10元/次；

3.5副主任醫(yī)師會(huì)診：15元/次；

3.6主任醫(yī)師會(huì)診:20元/次;

說(shuō)明：因相關(guān)檢查不全，需待結(jié)果回報(bào)后再次會(huì)診者，按一次會(huì)診收費(fèi)；會(huì)

診醫(yī)師三次會(huì)診無(wú)法作出明確診斷或病情疑難時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)本科室上

級(jí)醫(yī)師會(huì)診；會(huì)診費(fèi)用按規(guī)定不向患者收取，由申請(qǐng)會(huì)診科室發(fā)申請(qǐng)，會(huì)診后由

雙方確認(rèn)后，又申請(qǐng)科室從月獎(jiǎng)金中劃撥給會(huì)診科室。會(huì)診收入由科主任統(tǒng)一支

配。此會(huì)診收費(fèi)規(guī)定僅限于病房間會(huì)診，門急診、干部病房會(huì)診按原有制度執(zhí)行;

院內(nèi)多科會(huì)診，按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；教學(xué)及示教形式的會(huì)診不執(zhí)行上述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

電話會(huì)診屬不規(guī)范行為不允許收費(fèi)；復(fù)合傷患者、危重癥患者、多系統(tǒng)疾病患者,

入院前經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)或有關(guān)科室協(xié)商收入病房后，相關(guān)科室間會(huì)診不按此規(guī)定收

費(fèi)。木規(guī)定解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

九、查對(duì)制度

（一）臨床查對(duì)制度

1.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病

員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服

藥、注射、處置前查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。

3.搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)哌時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)

行，并將使用后的空安甑、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。

4.采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢

查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。

（二）輸血查龍制度

1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓

名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。

2.醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)

行逐項(xiàng)核對(duì)。

3.輸血科交又配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血

者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患

者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。

4.輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完

畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

5.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)

患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，

以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

6.血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯

凝塊；血漿呈乳糜狀或喑灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)

時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過(guò)期或

其他須查證的情況。

7.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血

袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。

8.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、

病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后,

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

（三）手術(shù)查對(duì)制度

1.手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病員的姓名、性

別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗

材等。

2.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、

麻醉方法及麻醉用藥。

3.手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手

術(shù)。

4.術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。

5.凡進(jìn)行休腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有鋪料和器械

數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。

6.術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性

別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)

送檢。

7.術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本

信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。

（四）發(fā)藥查對(duì)制度

1.藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做

皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的

相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床

意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。

2.藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡;

查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查

用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

3.藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否

齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。

（五）醫(yī)技檢查查對(duì)制度

1.臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)：姓名、性別、病案號(hào)、

門急診/病室、床號(hào)、瞼查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過(guò)指定的人

員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次

核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)

查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。

2.影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床

號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后

發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查

對(duì)簽收。

（六）供應(yīng)室查充■制度

1.接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)最、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況。

2.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況以

及送消毒的日期。

3.滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情

況以及消毒日期。

4.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。

十、病歷書寫與管理制度

（一）病歷書寫基本要求

1.住院病歷資料內(nèi)容：

包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄（含再入院記錄）、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、術(shù)后病

程記錄、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、月小結(jié)）、入院72小時(shí)內(nèi)住院病人

病情告知書、轉(zhuǎn)科病人的轉(zhuǎn)科記錄（含轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入接受記錄）、出院記錄、

死亡記錄、病例討論記錄（含危重、疑難病例討論、死亡病例討論）、手術(shù)病

人的麻醉計(jì)劃、麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、疼痛治療同意書、

手術(shù)前討論，手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書，手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、會(huì)診記錄、

長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、各種特

殊治療記錄、特殊檢查（治療）知情同意書、各種醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、各種檢驗(yàn)報(bào)

告、病理報(bào)告、醫(yī)院輸血治療申請(qǐng)書、輸血同意書、住院患者授權(quán)委托書、病危

通知單、住院證及其他有關(guān)醫(yī)療文件資料等。

2.基本要求：

根據(jù)濰坊市衛(wèi)生局醫(yī)政處修訂的《濰坊市病歷書寫及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)2007年

（修訂本）》要求書寫。

2.1住院病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人醫(yī)療過(guò)程中形成的文字等資料的總

和，書寫時(shí)應(yīng)按照患者或家屬提供的病情和病程發(fā)展情況，及檢查情況按時(shí)訶順

序進(jìn)行書寫，要求客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整。

2.2住院病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的醫(yī)療全過(guò)程，從對(duì)病人的病史采集、

查體、診斷、治療計(jì)劃的實(shí)施到病情變化和轉(zhuǎn)歸情況。

3.書寫要求：

3.1病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名

的癥狀、體征及疾病名稱等可以使用外文。

3.2書寫住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，上級(jí)醫(yī)師審簽用紅墨水筆。

3.3住院病歷書寫應(yīng)在完善病史采集、結(jié)合已做的檢查、查體、擬定檢查方

案、診療計(jì)劃和確定入院初步診斷后進(jìn)行書寫。

3.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等需要修正時(shí)，不得采用涂、粘、劃圈或

刮除等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡，應(yīng)按“規(guī)范”要求進(jìn)行修改。已完成的住院病

歷不得因各種原因進(jìn)行篡改。

3.5入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院

后由接診醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成；病程記錄應(yīng)每天記錄1次，病情危、重患者、

應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化情況；康復(fù)期和慢性病病情穩(wěn)定者可隔日記錄一次病程；特

殊?。ㄈ缇癫?、外傷、腦血管疾病康復(fù)治療，住院時(shí)間較長(zhǎng)者）可一周記錄

1-2次；住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月應(yīng)書寫月小結(jié)；搶救病人記錄（包括搶救后死亡的

臨終記錄）應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄；手術(shù)記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；出院病

程記錄應(yīng)在病人出院當(dāng)日完成。

3.6未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)

修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方能書寫病歷。

3.7患者入院48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；入院3日內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)

師查房，危重患者及時(shí)查房并應(yīng)隨時(shí)查看病人。

3.8當(dāng)日住院病程應(yīng)體現(xiàn)病人的主要癥狀、體征、查體及主要輔助檢查、治

療措施。

3.9住院病人出院必須有上級(jí)醫(yī)師指示意見(jiàn)；患者或家屬自動(dòng)要求出院必須

有病人或家屬簽字。

3.10現(xiàn)崗病歷、終末病歷均應(yīng)按要求順序排列，病人住院期間的各項(xiàng)檢查

結(jié)果應(yīng)在檢查結(jié)果回報(bào)后按要求及時(shí)粘貼，并標(biāo)出時(shí)間、標(biāo)本及檢查項(xiàng)目。病人

出院后各項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)歸檔。

3.11對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢

查，有創(chuàng)操作、特殊治療，手術(shù)，實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者木人簽署同意

書。患者不具備完全民事行為能力應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字

時(shí)應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。

（二）病案形成過(guò)程中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任

為保證病案質(zhì)量，搞好病案管理工作，全院各有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切協(xié)作,

共同負(fù)責(zé)，作為一項(xiàng)整體工作來(lái)共同完成。

1.院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作全面部署，抓好病案書寫質(zhì)量和病案管理，把病案工作

擺到議事日程，督促檢查病案管理和病案管理委員會(huì)的工作。

2.科主任和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)保證本科病案書寫符合質(zhì)量要求。檢查住院醫(yī)師書

寫的病案質(zhì)量，幫助他們掌握病案書寫的知識(shí)和要求。熟悉有美病案的一切規(guī)章

制度；經(jīng)常與病案管理科聯(lián)系并配合工作，提出病案書寫或管理方面的建議和意

見(jiàn)。

3.住院醫(yī)師，既是病案的書寫者，又是病案的使用者，因此臨床醫(yī)師應(yīng)以極

端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行病案信息的采集和書寫，熟練地掌握病

案書寫的規(guī)則和要求。遵守病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)完成病案記錄，愛(ài)護(hù)

病案，防止丟失破損，保證病案資料的完整。

4.護(hù)理部的責(zé)任：護(hù)理記錄是病案的重要組成部分，護(hù)理人員要認(rèn)真做好各

項(xiàng)護(hù)理記錄，要準(zhǔn)確、規(guī)范。保管病案是護(hù)理人員的另一重大責(zé)任。住院期間的

病案由護(hù)理人員負(fù)責(zé)保管，護(hù)士應(yīng)維護(hù)病案形成中的完整與安全。不得外借，更

不準(zhǔn)將病案交給病人或家屬。病人要求復(fù)印病案，需由醫(yī)務(wù)人員攜帶病案陪同病

人去復(fù)印。病人出院時(shí)，將病案按出院病案排列順序整理好病案，與病案管理人

員做好交接手續(xù)并簽字。

5.各科檢驗(yàn)、放射、實(shí)驗(yàn)室的檢查報(bào)告單是病案的重要資料，要求醫(yī)技科室

及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)出報(bào)告，不得積壓、送錯(cuò)，造成病案殘缺不全。

H■一、交接班制度

（一）醫(yī)師值班、交接班制度

為保證住院患者治療工作的連續(xù)性及同步性，在經(jīng)治醫(yī)帥小在班期間（如夜

間、節(jié)假日、公休日等）應(yīng)設(shè)有值班醫(yī)師并與經(jīng)治醫(yī)師做好交接班工作，具體要

求是：

1.值班工作制度

各臨床及醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)，必須遵照有關(guān)法律、法規(guī)要求，

不能安排進(jìn)修醫(yī)師以及本院尚未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的人員（包括研究生、新

參加工作醫(yī)技人員）單獨(dú)值班。上述人員應(yīng)在本科有資質(zhì)醫(yī)（技）師指導(dǎo)下從事

醫(yī)療工作。

各科室必須保證第二值班制度的落實(shí)，按醫(yī)院規(guī)定第二值班醫(yī)師必須由主治

以上人員承擔(dān)，二班人員院內(nèi)去向應(yīng)告知本病區(qū)醫(yī)師及護(hù)士；公休日及法定節(jié)假

日24小時(shí)保證不間斷。

1.1值班醫(yī)生應(yīng)接受各級(jí)經(jīng)治醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，負(fù)責(zé)了解危重患者、搶

救患者及術(shù)后復(fù)蘇患者的情況，并給以相應(yīng)的處理，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和

患者臨時(shí)情況的處理，并詳細(xì)記入病程記錄。

1.2接納急診入院患者，及時(shí)檢查患者，書寫首次病程制，并給予必要的醫(yī)

療處置。

1.3如遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，可請(qǐng)

經(jīng)治醫(yī)師直至科主任協(xié)同處理。

1.4夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往檢

查患者；如有事必須離開時(shí)，要向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式或委托其他關(guān)師

代管。

2.交接班工作制度

2.1值班醫(yī)生應(yīng)按時(shí)到崗，經(jīng)治醫(yī)師必須在完成交接班工作后方能離崗。

2.2應(yīng)設(shè)有交班本，經(jīng)治醫(yī)師在下班前，對(duì)本病室重點(diǎn)患者（危重、搶救、

手術(shù)后）的情況及下一步的處理意見(jiàn)，以交班記錄形式記入交班本，交接班雙方

應(yīng)實(shí)行雙簽字。

2.3交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)隨經(jīng)治醫(yī)師巡視病房，重點(diǎn)患者應(yīng)做到床前交接。

2.4值班醫(yī)生完成值班任務(wù)后，應(yīng)向各級(jí)經(jīng)治醫(yī)師交清重點(diǎn)患者的情況及尚

待處理的工作。

（二）護(hù)理值班、交接班制度

1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地

進(jìn)行。

2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5T0分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀交

班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班木。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理

記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班

工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、

氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班

時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)

由接班者負(fù)責(zé)。

5.交接班內(nèi)容及要求：交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生

產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、

特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書向病室交班報(bào)告、護(hù)理記

錄、留送各種標(biāo)本完成情況。床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患

者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)

理執(zhí)行情況。交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

6.接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交

班者核對(duì)。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1.為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)

學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制

性技術(shù)和一般技術(shù)三類：

1.1探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

1.2限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)

定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。

1.3一般性新技術(shù)：指除國(guó)家或者衛(wèi)生行政普門規(guī)定限制使用外的常用診療

項(xiàng)目。

2.醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；

禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性

和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

3.科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申艱資料：

3.1新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料；

3.2新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料；

3.3國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料；

3.4新技術(shù)開展的必要性和可行性；

3.5新技術(shù)開展的實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案；

3.6如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；

3.7以及需要提供的其他相關(guān)資料。

4.開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序：

4.1開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部申報(bào)，醫(yī)務(wù)部組織專家論證，經(jīng)務(wù)院

專家委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；

4.2開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部提交申請(qǐng)資料?，醫(yī)務(wù)部審核該申請(qǐng)符

合國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)同意，醫(yī)務(wù)部根

據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施；

4.3開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)部提交可行性報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院專家委

員會(huì)充分論證同意后，醫(yī)務(wù)部根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批往后

實(shí)施。

4.4.新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量

控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入

標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。

4.5.新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)

（試）用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào)查，并調(diào)查情況報(bào)批準(zhǔn)部門討論，以決定是

否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。

4.5.1發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；

4.5.2可能引起嚴(yán)重不良后果的；

4.5.3技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。

5.開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，

經(jīng)過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

十三、臨床用血管理制度

1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》第十六條和《衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。

2.本規(guī)定所稱臨床用血包括使用全血和成份.加。各科室/部門不得使用原料

血漿及將原料血漿用于臨床，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。我院

臨床用血接受市衛(wèi)生局和市政府獻(xiàn)血辦公室的監(jiān)督管理。

3.各臨床科室臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪

費(fèi)和濫用血液。我院臨宋用血由市政府獻(xiàn)血辦公室和市衛(wèi)生局指定的濰坊市血液

中心供給。院內(nèi)開展的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血除外。

4.醫(yī)院設(shè)立由院長(zhǎng)、主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、各醫(yī)療職能主管部門及相關(guān)科室負(fù)

責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)我院臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)以及

對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行臨床合理用血，科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。

5.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院輸血科和臨床用血的計(jì)劃

申報(bào)，儲(chǔ)存血液的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有

關(guān)疾病的診斷、治療與科研。輸血科應(yīng)具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力,

以滿足臨床需求。

6.血液標(biāo)本的收取、血液的發(fā)放工作應(yīng)由輸血科專職人員負(fù)責(zé)，并要認(rèn)真核

查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：

6.1血站的名稱及其許可證號(hào)；

6.2獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型；

6.3血液品種；

6.4采血日期及時(shí)期；

6.5有效期及時(shí)間，失效期及時(shí)間；

6.6血袋編號(hào)（或條形碼）；

6.7儲(chǔ)存條件。

血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

7.對(duì)驗(yàn)收合格的血液，經(jīng)辦人要認(rèn)真作好入庫(kù)登記，按不同品種、ifL型、

規(guī)格和采血日期分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)

間。禁止接受不合格It液入庫(kù)。

8.輸血科的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)

控制在2?6℃,血小校應(yīng)當(dāng)控制在20?24℃。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏

溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

9.院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。35輸

血適應(yīng)癥：凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%?；颊卟∏樾枰?/p>

血治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)

輸血科。臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師討論，必要

時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診，報(bào)輸血科辦理用血審批手續(xù)（急診用血除外）。急診用血事后

應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

10.經(jīng)治醫(yī)帥給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、

可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署用血

志愿書或輸血治療同意書，并將其放入病歷保存。

11.各臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時(shí)，按本規(guī)定第

七條規(guī)定認(rèn)真核查，不符合要求的應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科發(fā)血時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)

領(lǐng)血單填寫的相關(guān)項(xiàng)目，合格后方可發(fā)血。

12.院內(nèi)各臨床科室的醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)，

認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，經(jīng)核對(duì)血型、品種、規(guī)格及采時(shí)間（有效期）和患者相

關(guān)項(xiàng)目無(wú)誤后，方可進(jìn)行輸血治療，并將輸血情況記入病歷。

13.對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體

輸血，或者動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血。

14.自身儲(chǔ)血、自體輸血由輸血科、麻醉科負(fù)責(zé)采集血液。

15.患者親友獻(xiàn)血，由血站采集血液和初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

內(nèi)而

16.院內(nèi)各科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行臨床成份輸血。

17.醫(yī)院臨床所需成份血品種，由濰坊市It液中心負(fù)責(zé)制備和供給。

18.院內(nèi)科研用血應(yīng)報(bào)濰坊市衛(wèi)生局審批。

_19因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合獻(xiàn)血法相關(guān)規(guī)定，否則禁止

采血。

20.醫(yī)院臨床用血的醫(yī)學(xué)文書資料除隨病歷保存的項(xiàng)目外，其他輸血科相

關(guān)的登記資料應(yīng)保存十年，由輸血科負(fù)責(zé)保管。

21.醫(yī)院將臨床用血工作執(zhí)行情況，作為對(duì)科室每月工作綜合評(píng)價(jià)考核內(nèi)

容之一以及評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

22.本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。

十四、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定

為加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)管理，提高手術(shù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療事故

的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《丟療

事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，

參照有關(guān)資料，制定本規(guī)定。

1.手術(shù)分級(jí)

主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：

1.1一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

1.2二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

1.3三年級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重人手術(shù)。

1.4四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

注：各手術(shù)科室根據(jù)各自專業(yè)技術(shù)情況，制定本專業(yè)的手術(shù)級(jí)別。微創(chuàng)、腔

鏡手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級(jí)別手術(shù)中。

2.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

根據(jù)其取得的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)、業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊(cè)。

2.1住院醫(yī)師

2.1.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事

住院醫(yī)帥2年以內(nèi)者。

2.1.2高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

2.2主治醫(yī)師

2.2.1低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以

內(nèi)者。

2.2.2高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以

上者。

2.3副主任醫(yī)師：

2.3.1低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工

作2年以上者。

2.3.2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。

2.4主任醫(yī)師

3.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

3.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

3.2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐

步開展二級(jí)手術(shù)。

3.3低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展

三級(jí)手術(shù)。

3.4高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)

開展一些四級(jí)手術(shù)。

3.5低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展

四級(jí)手術(shù)。

3.6高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際

情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

3.7主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手

術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

4.手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各級(jí)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量

的關(guān)鍵。

4.1正常手術(shù)

4.1.1一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

4.1.2二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

4.1.3三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)

醫(yī)務(wù)部（科）備案。

4.1.4四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知

單，報(bào)醫(yī)務(wù)部（科）備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)

討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部（科），由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。

4.1.5開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的

學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安

全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。

4.2特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

4.2.1被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

4.2.2被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象，如高級(jí)干部、著名專家、知名人士。

4.2.3各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

4.2.4可能引起醫(yī)療糾紛的。

4.2.5同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

4.2.6高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

4.2.7外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)

行。

4.2.8大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部（科）審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)

審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手

術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家

有關(guān)規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分

奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

5.管理要求

5.1各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根

據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故

的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)主管部門備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別,

須經(jīng)醫(yī)院考核后裁定。

5.2科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。

5.3(手術(shù)科室、醫(yī)師)超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)

術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：

①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技犬開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條

件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；

②近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì);

③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；

④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；

⑤是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；

⑥其他需要提供的資料。

5.4相關(guān)手術(shù)科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí),將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任,

對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

(二)手術(shù)科室手術(shù)分類

1.普通外科

一級(jí)手術(shù)：

(1)闌尾切除術(shù)

(2)疝修補(bǔ)術(shù)

(3)體表腫瘤、異物摘除術(shù)

(4)痔核切除、肛旁膿腫切開引流

(5)體表膿腫切開引流術(shù)

(6)清創(chuàng)縫合術(shù)

(7)靜脈切開術(shù)

二級(jí)手術(shù)：

(1)肝膿腫切開引流術(shù)

(2)小腸切除術(shù)

(3)腹部損傷剖腹探查術(shù)

(4)胃腸造屢術(shù)、吻合術(shù)

(5)胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)

(6)大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)

(7)單純膽囊切除術(shù)

(8)單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)

(9)PTC及PTCD技術(shù)

三級(jí)手術(shù)：

(1)甲級(jí)手術(shù)以外的肝、膽、脾的各種手術(shù)

(2)胃部及十二指腸手術(shù)

(3)肝、脾損傷的處理

⑷直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù)

⑸結(jié)腸癌根治術(shù)

(6)甲狀旁腺各種手術(shù)

(7)改良根治性乳癌切除術(shù)

(8)門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)

(9)胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)

(10)復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)

(11)復(fù)雜高位肛疹切除術(shù)

四級(jí)手術(shù)：

(1)復(fù)雜胰腺癌根治術(shù)

(2)肝臟腫瘤右半肝切除術(shù)

(3)高位膽管癌根治術(shù)，復(fù)雜的膽道再次手術(shù)

(4)擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)

⑸胰管空腸內(nèi)引流術(shù)，胰管切開取石術(shù)

(6)頸動(dòng)脈及體動(dòng)脈瘤切除術(shù)

(7)腹主動(dòng)脈瘤切除、大血管移植術(shù)

⑻甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，或全甲狀腺切除術(shù)

⑼腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合三種以上臟器切除術(shù)

(10)新開展的各種手術(shù)

(11)復(fù)雜的腹部腹腔鏡及內(nèi)鏡的診療手術(shù)

(12)同種